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劉渡舟醫(yī)---水證論(上下劉渡舟醫(yī)---水證論(上"水證"，指的是因于水邪傷人所致的各種病證。水劉渡舟醫(yī)---水證論(上下劉渡舟醫(yī)---水證論(上"水證"，指的是因于水邪傷人所致的各種病證。水的重要物質(zhì)。<佛經(jīng)>言水能載舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引<傷寒論>和<金匱要略兩有關(guān)水證之文，并參以已意，試論如下第一證的水為有形之邪其性寒冽最傷氣水 的新陳代謝，正如(素問?經(jīng)脈別論)所說 考本文之義，是指臟腑氣化對(duì)水液的代謝而，水精水先入于胃，藉胃氣的腐熟之功，使水于下，并攝取水之精氣而上運(yùn)于脾水至高源，又藉肺氣的呼吸與"通調(diào)"，才能或散或降，而潤(rùn)澤周身若與上述的"地氣上為云"對(duì)照，這個(gè)階段則叫"天氣下為雨"。凡下行之水，最后必歸如果"五經(jīng)"之氣化失調(diào)，則使司水之功能受之故，則使水的代謝，不能順利進(jìn)行，因，尤以氣不能化陰，氣機(jī)不能行氣寒水凝，或流溢失序，或上冒水之氣為寒，寒為陰邪必犯氣，因此，水寒浩淼難制，在表在里，沿三焦以為害，是各種水證逐次發(fā)生"水腫"，腫之由于水氣者。<靈樞?水脹篇>曰:"水始起也。目窠上微腫，如新臥起之《素問?氣厥論》:"肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅(jiān)，水氣客于大行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也。"〈水熱穴論〉"腎何以能聚水而生病?腎者，胃之關(guān)",;三臟各有所主;合而言之，則總由火氣衰微，腎中之氣不能化，故水道不通，溢而為第二氣病脈證《金匱?水氣病脈證篇》:"少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得者，當(dāng)責(zé)有水，身體腫第二氣病脈證《金匱?水氣病脈證篇》:"少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得者，當(dāng)責(zé)有水，身體腫趺脈當(dāng)又"寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)，即惡寒，水不沾流，走于腸間。又"，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腫，大小便不沉絕者，有水，可下之。水氣病可分為四種類型之范疇,皮水、正水,石水。至于五臟之水氣，可列入正水，:即發(fā)汗，利小便與攻下之法。這就是說的"開鬼門,潔凈府"的治療原則。一<內(nèi)經(jīng)[治法]:疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利[方藥防已黃耆半兩(炙)，白朮七錢半，黃耆一兩(去蘆)，上剉麻豆大,每抄五錢匕生 、大棗一枚,水盞半，煎八分，去渣溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中;此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以越婢湯麻黃六兩，石膏半斤，生姜三以水六升，先煮麻黃去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升,分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚。方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降補(bǔ)脾以扶正;姜,棗調(diào)和榮以上兩證，雖同為"而有虛實(shí)之分(亦如桂枝湯和麻黃湯虛實(shí)之分)。審其虛者，"身重汗出惡風(fēng)"的主證;對(duì)水腫發(fā)作時(shí)需要察其部位而治之。才能達(dá)到審其實(shí)者，則用越脾湯，一定抓住"使水邪乃服。仲景曰:"諸有者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)"凡腰以上腫，多因風(fēng)寒濕邪，侵于肌表，閉郁肺氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺開發(fā)毛竅，使在外之水從汗液排出;腰以下腫，有虛有實(shí);虛者為，不能化氣水而使水邪停居于下 實(shí)者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛?脈沉而力，兼見小水而使水邪停居于下 實(shí)者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛?脈沉而力，兼見小便不利，以及腹部脹滿等腰以上腫，發(fā)汗當(dāng)用越脾加?xùn)X湯(即越婢湯加白朮四兩);腰以下腫，而虛氣寒，小便葶藶,商陸根,海藻各等分，異搗，下篩為散，更于臼中治之，白飲和服方寸匕。日三水之去路有二在表者發(fā)汗，在里，使水氣得去而愈。但臨床所見，也有腰以上腫腰以下腫，既要滲利，又應(yīng)"提壺揭蓋"開其肺氣，使上竅通而下竅利，則水邪方能去發(fā)汗與利小便為治溫化二.皮水皮水是由于脾虛，不能運(yùn)化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿;肺氣虛則不能通調(diào)三焦以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤(rùn)下之征皮水之脈浮皮水治法同。但無惡風(fēng)身痛等證為皮水脈浮為水在表而發(fā)其汗，可用越婢加?xùn)X如果皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，可用防已茯苓湯主防已茯苓湯防已三兩黃耆三兩，桂枝三兩，茯苓六兩以水六升，煮取二升，分溫三服。)尤怡認(rèn)為"皮中水氣，浸四末，而壅遏衛(wèi)氣，氣 三、正水是由于脾腎虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而若水凌干 則身重短氣不得臥而反行水，且合，故腹?jié)M而脈水液隨肝氣下降，則小便續(xù)通;肝病犯脾，不能運(yùn)化水濕，所以腹部脹大;脾為水困，津液不生，氣，故見口渴、少脾不散精于肺，肺不通調(diào)水道以行決瀆，故小便難;如果水寒之邪盛于下，腎不能溫化水氣，水氣增多，故腹大，臍腫，腰痛，不得溺也。腎不溫氣不充故下濕如牛鼻上汗，其足逆冷氣不華于上，其面反下濕如牛鼻上汗，其足逆冷氣不華于上，其面反腎三臟氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內(nèi)停則是它們的共性。因此，在治療中總以通化氣,消陰利水之法實(shí)為上后世醫(yī)家，將水分為陰 兩類，水為熱為實(shí)，治以驅(qū)邪為主氣肺而葶藶子,郁李仁、防已，沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子,赤苓,澤瀉、麝香)。 赤小豆,檳榔、商陸、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、澤瀉);瀉，茯苓、桑皮，木香、木瓜,砂仁、陳皮、白朮，蘇葉、大腹皮、麥冬,檳榔)。陰水為寒為虛，如果大便溏薄，畏寒氣怯脈軟肢冷者，宜用溫補(bǔ)之法，如補(bǔ)中益氣湯(參,黃耆、、白朮、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸,生姜，大棗);或用實(shí)脾飲(白朮茯苓炙草,木香,木瓜,附子,檳榔,草果,干姜);如果脈沉面黧小便不利，心悸,眩、背惡寒者，可用真武湯(附子,白朮，生姜、白芍,茯苓)便不利;，而又腰酸腳弱者，可用金匱腎氣丸緩治為上如果尺脈沉遲，或粉6克，硫磺3克，研勻成餅。先用新棉一片布臍上，內(nèi)餅，外用帛縛;時(shí)許自然瀉下攻一日;補(bǔ)三日,攻一日。緩緩求之，以愈為度。"余在臨床，治此病頗能體會(huì) 白茅根30克，抽葫蘆12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，15克，土元l0克，茜草10克，川楝10克，延胡10克，紫苑10克，枳殼10水腫是一個(gè)病狀，有許多原因可，如肝硬化腹水，腎炎病的水腫，心臟病水腫營(yíng)養(yǎng)不良水腫等，則實(shí)非本文所能全部概四、石水是由于腎虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而下結(jié)于少腹如石堅(jiān)硬。病在下焦，屬于水氣內(nèi)結(jié)，切其脈沉而不起。水結(jié)于下，未及于肺，所以其與皮水相類屬表;正水與石水相類屬里;總而言之不惡風(fēng)四水之中惡風(fēng)，皮正水自喘，石水不自喘為異，臨證之時(shí)須加以鑒第三氣上沖一水氣的概念(此處水氣非指水腫古人對(duì)水氣的概念，有認(rèn)為水氣是第三氣上沖一水氣的概念(此處水氣非指水腫古人對(duì)水氣的概念，有認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖:"水寒相搏，肺寒說對(duì)一半，因水與寒，往發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣二水氣上沖的證水氣上沖證，為臨床常見病和代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。證源出(傷寒論)及(金匱要略方論)仲景提出以苓桂為主方的相應(yīng)治療，為后世治療氣上沖創(chuàng)立了證治基礎(chǔ)。但原文中的苓桂方證，加減化裁，有機(jī)地分列于不同的篇章使人難以掌握全面。為此，進(jìn)行綜合歸納，提要鉤玄并參以己意，務(wù)使氣上沖體系與系列方證特點(diǎn)而大白于醫(yī)林湯主之。"文中的"若吐若下"，先點(diǎn)出了證心先，為中胸，秉火之，心一虛，失勢(shì)，因此在下焦的便有可乘之機(jī)，乃有"水心病"發(fā)生。近世醫(yī)者，受西醫(yī)學(xué)之影響，只知"心主血脈諸脈系于心"所發(fā)生《素問?六節(jié)臟象論》說:"心者，生之本，神之變也?！瓰橹?這段話是說心為生命的根本，主宰神明的變化。心有這大功能能 "。心主氣為第一位、心主血脈為第二位。心主血脈?心主神志，都與心的主導(dǎo)作用有關(guān)。如果心 "水心病"以心虛為主，誘發(fā)水寒之邪從下而上沖打擊心胸氣與血脈的流"心下逆滿"的"逆"之一字，義有雙關(guān)，既指水氣上逆之病機(jī)，而又道出相應(yīng)之癥狀。滿"，就是脹滿，或叫痞滿，為上腹部的氣機(jī)痞塞不通所致，因而出現(xiàn)脹滿不通之證。臟虛之一，上虛而氣不今考心虛于上，水寒之氣動(dòng)于中，故有"氣上沖胸"直犯離宮之變，仲景不言氣沖于之具 ，今特補(bǔ)述于下胸為心之宮城，乃氣所會(huì)之地。高學(xué)山所謂"光芒四中，但覺一團(tuán)太和之元?dú)庀嗑鄱?。今心被水寒之邪所遏，則自覺胸中滿悶，或兼見中，但覺一團(tuán)太和之元?dú)庀嗑鄱?。今心被水寒之邪所遏，則自覺胸中滿悶，或兼見"起則頭眩"指頭暈為重，只能靜臥，不敢起動(dòng)。造成眩暈原因有二一是脾虛，清之 上養(yǎng)清竅;一是水氣上沖，陰來清既虛且抑所以頭眩結(jié)合臨床觀察，水氣上沖頭目尚不止此，每見視力下降，目見黑花，耳聾鼻塞與徐水縣農(nóng)民，李xx56歲，患鼻塞證，尤以夜晚為甚，只能以口代鼻呼吸以昌黎中學(xué)，李某年已不惑，患視罔膜炎，視物右上方有黑色物體遮蓋不散。曾服益氣明湯，杞菊地黃湯等方,無效可言。余見其面黧舌水、脈弦而又心悸頭暈，辨前余帶學(xué)生在城子礦實(shí)習(xí)。某生治一白姓婦，患梅核氣，經(jīng)用(金匱)半夏厚樸湯乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，6克，連服五劑，咽喉通利，病愈矣。某生訝以為神，問曰半夏厚樸湯方為何無效?曰:";"差之毫第四節(jié)水氣上沖的診治一、望甚者，或在額?頰、鼻柱?唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類似"色素沉著"之黑斑，名叫二、，則舌質(zhì)必然淡嫩;火冷津凝，水不化津，故舌名也;"水氣上沖為陰證，仲景指其脈為。沉緊"，陰病見陰脈似無可議，然驗(yàn)之臨床，水氣三、，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)(一氣上沖胸心上虛，水氣上沖，其證有二典型者，患者自覺心下有二股心胸或咽喉上沖;不典型者，不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿或悸等十分明確，故也不難辨認(rèn)為是水氣上沖病證(二胸滿水氣上沖，胸受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利物(二胸滿水氣上沖，胸受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利物梗吸受阻等證(三)，心悸:心悸的出現(xiàn)有二:在氣上沖胸咽時(shí)，則心悸隨之出現(xiàn)。另一種是自覺左頸部發(fā)生酸脹與疼痛時(shí)，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽后，呈陣發(fā)性，輕者可以自(四)短氣:心虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)"短氣"之證。如身體不方藥:茯苓桂枝白方義茯苓作用有四降沖，利水消陰湯:茯苓、枝,白朮(炙(1)甘淡利水;(2)養(yǎng)心安神;(3)行肺之治節(jié);(4)補(bǔ)脾厚土桂枝在本方作用有三(1)通以消陰;(2)下氣以降沖;(3)補(bǔ)心以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣;如果只有茯苓而無桂枝上補(bǔ)心之虛，下不能通以行津液。由此可見苓桂二藥相須相成，協(xié)作有方而不可。至于本方的白朮補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以遠(yuǎn)化水濕炙 勢(shì)，臨床療效驚人，實(shí)為(湯液經(jīng))水劑(三)苓桂朮甘湯治驗(yàn):例一:吳媼，65歲，患有冠心病，近來頸旁之脈管脹痛為甚，切其脈弦，視其舌水滑，結(jié)合心臟悸動(dòng)與胸滿憋氣等證，辨為"水心病"而使血脈不利則助桂枝上扶中保脾為疏茯苓30克，桂枝1210由此證明，苓桂朮甘湯有疏通血脈消除痛脹之10克。連服七劑而頸脈之痛例二:xx，男，42歲。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西醫(yī)搶治兩月有余，未見效?，F(xiàn)證為心胸疼痛，心悸氣短，每當(dāng)心悸發(fā)作，自覺有氣上沖咽喉，則氣息窒塞，有等虛。乃于上方減去龍骨牡蠣，另加附子、,生姜以成真武湯扶驅(qū)水之法此方服三劑，手足轉(zhuǎn)溫，而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳余再投苓桂朮甘湯6克以復(fù)六劑，"水心病"諸證皆愈更加黨參，五味子各l0克以補(bǔ)心結(jié)之例三山西大同王君，相見于神病 夫面色黧黑是為水色;脈沉是為水 夫面色黧黑是為水色;脈沉是為水脈;舌苔水滑，氣不化津而為水候。今色、舌,脈皆映水邪為患知胸滿短氣等證，而為"水心病"無疑。治當(dāng)溫心胸之氣，伐水寒陰邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，10克。此方服至五劑，滿轉(zhuǎn)舒，氣息變長(zhǎng)，攬鏡自照，面黑變淡?；颊叻幰娦?，信心倍增，連服此方，服五十余劑，這一嚴(yán)重之"水心病"霍然而愈例四李xx，男，46歲，患心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。所奇者左頸之 心悸而憋痛不休。迭經(jīng)中西治法而病不愈。切其脈沉弦，視其舌水滑欲滴乃問之曰:"心下有上沖之氣否?"曰:"病發(fā)時(shí)頗為明顯而悸與脹亦從此時(shí)出余辨為"水心病"血?dú)獠焕卣?。乃用桂?5克，炙草l0克，茯苓30克，白朮克，先令服七劑，左脹痛與心悸氣沖良己。效不更方又服七劑而獲全例五xx，53歲，患心悸與胸中憋氣證，而右手五指麻木為甚。切其脈弦，所以手麻者，心不煦，血?dú)獠怀?，流行不利乃用?2克，茯30克。I010克此方連服十劑，胸不憋氣，手麻不發(fā)，心例六:張xx，男，62歲，每晚則胸滿憋氣，后背既涼且麻。切其脈弦，"視其舌水辨為"水心病"而。乃用桂枝15克，10克，白朮l0克，茯苓30矚服七劑背寒與胸滿俱減，照方又服七劑，病已近愈，因其 、為疏附子:辨為水氣上沖的"水心病"。頭為諸之會(huì)，反被水寒陰氣羈縻，所以發(fā)生眩暈與胸滿心悸等克，白朮10克，澤瀉20克，炙草6克，連服十?dāng)?shù)劑而通過以上的治驗(yàn)，可以看出"水心病"有影響血脈瘀阻不利的頸脈脹痛;水氣沖心的"氣沖證";寒凝氣滯的"短氣"與"胸中憋悶"證;衛(wèi)氣不證等發(fā)麻，清不上的"頭目眩苓桂朮甘湯治療"水心病"而獨(dú)樹一幟，效果非常令人滿意。至于它的證候表現(xiàn)，床觀察已超出仲景所述，今后必然另有新的發(fā)展學(xué)生傅延齡君通過實(shí)驗(yàn)研究明此方具有一定的抗心臟缺血;抗心律失常及正性肌力等作用。由此來看，苓桂朮甘(四苓桂朮甘湯加.不1990年，我在門診老媼患心臟病多年。最近續(xù)發(fā)咳喘，面目浮腫小便則少。服藥雖多，然面腫一直末消。余切其脈弦,視其舌則胖，苔則水滑虛于上，水寒之氣得以上沖，凌心則悸，乘肺則咳喘，三焦通調(diào)不暢，則小便不利水，是以面腫利肺氣，俾三焦通暢，小便一利，則面腫可消。方用茯苓30克，治當(dāng)溫12106克?；紜嬕娝幹凰奈叮媛独螝?，俾三焦通暢，小便一利，則面腫可消。方用茯苓30克，治當(dāng)溫12106克?；紜嬕娝幹凰奈叮媛恫恍?，然服至五劑，便暢通，諸證皆減，又服五劑面已不腫2.本方減白朮水與濕雖不同，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡湯。用治"水心病"兼挾濕濁之邪但往往相因而生。其證多以心悸氣短嗽多痰重如裹滿似塞身酸楚欲飲食便不利為其特點(diǎn)曾治一李姓人旬老翁體猶健需兒女活尚能自理。冬以來發(fā)胸滿，氣逆作咳，咳吐白色痰涎較多，周身酸懶，不欲活動(dòng)。切其脈則弦緩無力，阻塞氣機(jī)是以胸滿;濕生痰濁，上阻于肺則咳嗽多痰治法通化飲利水濕邪氣用茯3012克1012克。此方服至六劑少嗽輕次開朗狀減輕續(xù)服六劑,爽然愈3，本方減，另加茜草紅花名曰苓桂茜紅湯。用治"水心病"兼見胸中刺痛，及后背脈瘀阻不通山西曹某屆不惑"水心病"，右胸時(shí)發(fā)針刺狀疼痛。余認(rèn)為此證援例用苓于方中加茜草l0克?紅花10朮甘湯通下氣有余對(duì)通脈活絡(luò)似血通絡(luò)減去白朮壓高者，再加牛膝12克，效果令人滿意4.本方加半夏陳皮名日苓桂二陳治"水心病"而痰,不寐，xx56歲"水心病"而咳?久則嘔惡欲眠欠佳來弦滑10舌苔白膩而厚。余辨為內(nèi)挾痰濁所蕈。乃用苓桂朮甘湯另加半夏15克服完七劑則嘔惡、少寐等證立5.本方加附子名日苓桂朮甘附湯用治"水心病"而后背惡寒與酸痛舌苔水滑辨為"水心病"而氣虛以惡寒而酸楚也。用苓朮甘湯另加附子12服七劑背惡寒不發(fā)，而"水心病"隨之良效6.本方加豬苓澤瀉名叫五苓湯。用治"水心病"兼見下肢浮腫，小便不利虛不能化氣行水之證?之沒指路發(fā)沉來沉苔水滑，辨為"水心病"而不能通化氣行水腿之腫消褪7.本方加黨參名叫苓桂朮甘參湯。"水心氣"心悸而胸xx，女，52歲，患"水心病"心悸而顫，胸中發(fā)空，氣不夠用。切其脈弦，按之則軟，舌質(zhì)淡嫩。辨為"水心病"而宗氣復(fù)虛之證。乃用苓桂朮甘湯另加黨參克服按之則軟，舌質(zhì)淡嫩。辨為"水心病"而宗氣復(fù)虛之證。乃用苓桂朮甘湯另加黨參克服至七劑則心胸不覺發(fā)空、心悸與顫俱旁通，則庶幾近之。第五一、:小便不目眩暈之則暈厥倒吐白沫;人事不省癲癇時(shí)方蘇。脈沉弦苔水滑]:清為水寒之邪所遏頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也。此證非風(fēng)非痰，又非蓄血。辨證關(guān)鍵在于小便不利一證[治法[方藥利小便以消陰，通氣以化五苓散(白朮、瀉、,茯苓,桂枝[方義]澤瀉、苓、苓利小便以消陰;桂枝通以下氣;白木健脾以制水泛。水利通，氣化得行，則頭目之陰霾自散，而癲癇則愈。如果此證若出現(xiàn)四肢不溫，畏寒怕冷，頭眩心悸，或筋惕肉等虛水泛之證時(shí)，扶抑陰的真武湯治療,生姜,白芍姜散寒苓白朮利水消藥利小便兼護(hù)血陰改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水[方藥[方義附子附二、水眩:<金匱要略方論>說:"心不有支飲，其人苦冒眩"支飲"為四飲之一。它好象水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結(jié)不散，故名曰支飲。若支飲之邪上犯頭目，則出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清爽;眩，指目眩而見氣不得臥，其形如腫"，乃是支飲的證候。但是，令人遺憾的是"咳逆倚息，短氣不得臥"的支飲主證，在臨床小不定同"苦冒眩之證同時(shí)出現(xiàn)，這就給辨證支飲的水眩證帶來了 。根劇各人床觀察,這種眩冒的至于他的色診,或見黧黑,或呈青暗，成色黃而灰，因人而異，不能一致。例如單純水飲，則見黧黑之色，因黑為水色;若支飲內(nèi)挾肝氣，則色青而黯，因青為肝色，而黯則為飲;若黃灰不澤，則反映了水飲挾脾濕內(nèi)困氣脾之色黃知挾濕應(yīng)的，舌診對(duì)支飲的臨床意義，也是不可不講的。一般認(rèn)為水飲病舌色必淡因有寒也;苔多水滑?津液凝也;如果水濕合邪又出現(xiàn)白膩之且厚 ，治當(dāng)利水消陰，通降濁，可用苓桂朮甘湯加澤瀉即可奏效;如果內(nèi)挾痰濁，則脈弦而滑，于苓桂朮甘湯中再加半夏、橘紅、生姜,竹茄等藥化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睜，身不敢動(dòng)，視其舌則是特別肥大而異于尋常，舌寬大，占滿口腔而使人望之駭然的特點(diǎn)。以證推理，可能由于心脾氣虛，水飲上或沉弦因心開竅于舌，脾脈散于舌本，今心脾氣虛，水飲浸漬于上，是辨心不有支飲的鐵證。舌苔則呈白滑或水滑?；蚋鶕?jù)以上，脾又能運(yùn)濕故也<金匱澤瀉湯:3015克為了理論結(jié)合實(shí)踐起見，茲舉澤瀉湯治驗(yàn)三例，藉以推廣臨床應(yīng)用，以補(bǔ)(金匱)載為了理論結(jié)合實(shí)踐起見，茲舉澤瀉湯治驗(yàn)三例，藉以推廣臨床應(yīng)用，以補(bǔ)(金匱)載之略其一1967年潛江縣，治一朱姓患者，50歲，因病退休。患病己兩百股治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。且兩呈白滑，而根部略膩。[辨證]:此證為澤瀉湯的冒眩證。心不有支飲，則心被遏能上煦于頭見頭目冒眩證;正虛有氣不充于筋脈，則兩手發(fā)顫 氣被遏，飲邪上冒，以精神不振、于睜眼。于舌大脈弦非支飲之象[治法]:滲利水邪崇脾[方藥2412[方義]澤瀉氣味甘寒于水中水陰之氣能制水。莖直上、從下而上，同氣相求，領(lǐng)水飲之氣以下行。然猶恐水氣下而復(fù)上，故用白朮之甘溫，祟土制水，必筑堤防也。或間，此證為何不用苓桂朮甘湯溫藥以化飲?蓋澤瀉湯乃單刀直人之法，務(wù)使飲去而氣自達(dá);若苓桂朮甘湯，則嫌其甘緩而戀濕，對(duì)舌體碩大又白膩又實(shí)非所宜。服澤瀉湯濕之邪已減苓桂朮甘之法，猶未可全廢，亦意在言外矣?；颊叻幒蟮那闆r，說來亦頗耐人尋味。他服第一煎，因未見任何反應(yīng)，乃語其家屬曰:"此方僅兩味藥，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，此時(shí)身體變爽，如釋重負(fù)，頭清目亮，冒眩立減。又服兩劑，繼續(xù)又出些微汗，其病從此而愈。其二:1973年曾治一黃姓婦，32歲患頭痛兼頭重，如同鐵箍勒于頭上，其病一年有余，而治療無效。切其脈沉緩無力，視其舌體則碩大異常，舌苔則白而且膩。[辨證[治法[方藥所謂.因于濕，首如裹"此證為水飲挾濕，上冒滲利水濕脾化此方共服四劑，一年之病，從此漸漸而愈其三:xx60歲人患頭暈?zāi)垦?，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不靈。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦切其脈弦其舌則胖水滑而白【辨證】此證心下有飲上，清竅不利之所致?！局畏ā?滲利水是以頭冒目眩;其耳鳴為濁陰?苓散溫行水而收全功?；騿?朱案服澤瀉湯后，為何汗出?答曰:此證為水濕之邪郁遏氣而不得伸，今用澤瀉湯量大而為專，利水行飲為捷。葉香巖說:"通不在溫在利小便"小便一水濕邪氣有路可三焦氣同時(shí)得通能表里和暢汗出而使病解。澤瀉湯證，原文過略，難以掌握辨證要點(diǎn)，通過五此方之脈?舌特征以推廣澤瀉湯臨床之實(shí)踐觀察三、寒作咳:咳嗽色稀白成水亮如蛋清，觸舌而痰多咳此方之脈?舌特征以推廣澤瀉湯臨床之實(shí)踐觀察三、寒作咳:咳嗽色稀白成水亮如蛋清，觸舌而痰多咳伴有短氣不欲飲等證脈弦苔白]:氣不煦，故不欲飲。脈弦苔白，則知為"水咳"阻，逆而為咳。寒飲內(nèi)伏[治法[方藥[方義溫肺氣水小青龍湯:桂枝子藥桂枝、黃、辛以散寒飲之邪;干姜溫肺行津，半夏滌痰化飲。藥于辛恐發(fā)露下焦根加五味子斂肺氣以滋腎水;芍藥滋榮血以防劫陰;炙及.咳逆倚息不得臥"的寒邪支飲之證。然而應(yīng)該，此方乃辛烈發(fā)散的峻劑，用之不當(dāng)則有伐陰動(dòng)之弊，往往會(huì)發(fā)生各種弊端，反而促使病情加重。為此，必須掌握小青龍湯的辨證關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié)(一辨氣色小青龍證水寒寒飲為陰邪，必傷氣，而使心胸之不溫，則榮衛(wèi)之行澀，不能上華于面，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，稱之為"水色";或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈，互相對(duì)稱稱為"水環(huán)";或者患者頭額柱、兩頰下的皮里肉外出現(xiàn)黑(如同婦女妊娠蝶斑"水斑"則稱之以上的水色，水斑等表現(xiàn)，(二)辨脈:小青龍證為寒飲之水寒病證的意義為故其脈為弦主飲病;抑或脈浮緊為表里飲俱在之征;如早寒飲內(nèi)伏循日久脈則沉主水病尺脈遲尺脈微或兩寸濡為心腎先虛，"必須注意的是少故也.這樣不小青龍湯而發(fā)虛人之汗辨舌小青龍證為水飲凝滯不化寒津凝舌苔多見水滑舌質(zhì)一般變化不大，惟氣受傷以后呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩時(shí)用小青龍湯必須加減化裁不能原方照辨痰涎:小青龍湯治肺寒金凝氣阻之證嗽必然多痰痰較因系寒性水飲，故其痰清稀不稠，形 則頃刻化水。亦有咳出之明亮晶瑩，形同雞蛋清狀，痰冷如涼粉，觸舌覺涼而為辨也辨咳喘:小青龍證在咳喘方面，有三種情況，臨證之時(shí)務(wù)須分清1、咳重而喘輕傷寒論>41條說:"傷寒?心下有水氣，咳而微喘為重氣喘反輕 說:"咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之"。是指喘息為重，而咳嗽為輕。>目泣自出，其人振振身潤(rùn)劇，必有伏飲。"是說咳與喘同時(shí)俱重的病候。盡管本方咳的咳喘有重有輕，在不同階段與時(shí)期各有所側(cè)重但治療的方法皆以小青龍湯溫寒飲則一(六)辨兼證:小青龍證為水飲之咳喘于水邪變動(dòng)不居有許多兼出現(xiàn)下寒上犯 氣受阻，則兼"噎";水寒中阻胃氣飲則一(六)辨兼證:小青龍證為水飲之咳喘于水邪變動(dòng)不居有許多兼出現(xiàn)下寒上犯 氣受阻，則兼"噎";水寒中阻胃氣不兼嘔;水寒氣化不利"少腹?jié)M而小便不利";若外寒不解氣郁兼"熱"頭痛等證根據(jù)以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo) 現(xiàn)舉病案兩例說明小青龍湯的療效并過服小青龍湯所產(chǎn)生的弊例一:有一張姓工40余次來是讓我處方“百喘朋”攜藥而不讓我患者喘的很.百喘朋。，余言何以湯藥?患者云:服過中藥不下數(shù)百效可言.百喘朋.尚能解燃眉之急緩一時(shí)。經(jīng)說服我一治其脈弦其舌水其面黧為寒飲內(nèi)伏射于肺的小青龍湯證。其連服兩劑大半，后以苓桂杏甘湯加干姜味子服數(shù)劑，咳喘頑證基本得到控制而不發(fā)第二例是治一寒飲作喘患者余與小青龍湯兩劑，服之咳喘頗見效患者乃接連不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑，未幾而發(fā)鼻衄，血流不止乃到xx醫(yī)治后鼻衄雖停失血過多體疲無力悸氣短延余診治而始得其顯而易見這是由于過服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動(dòng)血的緣<傷寒論對(duì)于大青龍湯證，有所論述，如第38條的"若脈微弱，汗出惡者可服之。之則厥逆惕肉閏為逆也。然對(duì)小青龍湯大青龍那樣說的具體對(duì)此，余常引以為憾。后讀(金匱?痰飲咳嗽病篇始發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)小青龍湯的治，以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證……以相應(yīng)的治療方法，大有觀其脈證，何逆證治之"的意境人讀之為之一快現(xiàn)引其文如下:咳逆倚息，不得臥，小青龍主之。"青龍湯下已多唾口燥，寸脈沉，脈微足厥逆從小腹上沖胸咽足痹面翕然熱如醉陰其氣沖;沖氣即低反股復(fù)冒咳、桂苓五味與茯苓桂枝五去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿……"個(gè)人尤在涇對(duì)此條也作了很好的注釋湯證他說:.青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不則邪解而病除。若虛則麻黃?細(xì)辛辛甘溫散之雖能發(fā)越外邪，亦易動(dòng)人沖氣。沖氣、沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。唾口燥沖胸咽熱如醉沖氣上逆之候也。沉尺微足厥而痹者氣上行而氣不治也陰股便難冒者不歸上逆也。。這就認(rèn)為下虛之火誤用了小青龍湯現(xiàn)了種，其說是仲景之精神，可見小青龍湯陰股便難冒者不歸上逆也。。這就認(rèn)為下虛之火誤用了小青龍湯現(xiàn)了種，其說是仲景之精神，可見小青龍湯對(duì)虛火來講方麻桂并用配辛則發(fā)散之力為強(qiáng)體弱以及心腎虛衰患不可猛浪投曾觀(臨證指南)葉香巖有兩張治喘的方子，一張是用麻黃而不用細(xì)辛，另一張是用細(xì)辛而不用麻黃。氏把麻黃細(xì)辛分而用之的理也是為了避免發(fā)散太過的緣故吧?為此余在臨床使用小青龍湯，一旦病情緩解，即改用苓桂劑類，以溫化寒飲為法，其療效理想亦無流弊可劉渡舟醫(yī)---水證論(下"苓桂劑指的是以苓桂朮甘湯為代表的加減諸方它是符合仲景治療痰飲用?上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患，這也是一種不可偏廢之法因?yàn)楦山?細(xì)辛之辛溫可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以斂上逆之氣。一一散邪兼顧故治寒飲內(nèi)代之證十分恰當(dāng)，況又有茯苓利水消飲，桂枝下氣顧護(hù)正氣視為小青龍湯之姊妹方相得而益彰之效白木運(yùn)化水濕因此使用小青龍湯沖鋒陷陣以后使用此方剿撫相兼能有始有終而使療井然有序至于小青龍湯的加減方法，仲景亦有明訓(xùn)恕不一一重復(fù)。根據(jù)個(gè)人臨床在此方基上加杏仁?茯苓、射干等藥一法以治其兼挾之證。然其中值得一提的則是小青龍湯加小青龍加石膏之方見于(金匱?肺痿肺癰咳嗽上氣病篇)，是治療肺脹，咳而上氣，而且，小青龍湯加石膏的治法，又和越婢加半夏湯有所不同。尤在涇注曰:"此亦外邪內(nèi)飲相搏之證，而挾煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏上條頗同(指越婢加半夏湯)心不寒飲如大青龍之例也。此非溫藥不能開而去之不用越婢加半夏用小青龍加石膏、并進(jìn)熱俱蠲，于法又為密矣。"據(jù)此，余認(rèn)為凡小青龍證的寒飲內(nèi)伐，日久若郁化熱，而見煩躁，或見其它熱象，如脈滑口渴舌紅苔水又確屬寒飲之證方具有寒熱兼顧之能而不傷之優(yōu)總之，小青龍湯是一張名方，其藥味峻厲而發(fā)散力最強(qiáng)，雖有五味子余不敏，行醫(yī)數(shù)十年，見用小青龍湯后，頭痛如劈者有之;心悸汗不止者有之;頭面與衄血不止者亦有之。每嘆此道不易，為此，爰就所見以告來:其脈弦質(zhì)淡水滑頭面與衄血不止者亦有之。每嘆此道不易，為此，爰就所見以告來:其脈弦質(zhì)淡水滑[證候分析]:此證為水蓄下焦氣化不利小便短中煩渴而欲飲。飲入之水又停蓄于下上化為津致水蓄于下而反上犯胃失和降飲之水拒而不受此火則吐.水逆"證飲水而渴不解，[治法[方藥[方義而水飲不除洵為水證中之突出者通化津逆止嘔五苓散(見上)見五、水渴:患者煩渴能飲后又渴"消渴"則水滑而不相同[證候分析]:水因水聚津凝而不上承所以稱為"水渴"其脈舌反映辨為水蓄之證而無復(fù)可疑。六、水悸:.水悸.有上、中、下三焦之分。(一).上焦悸 患者心下逆滿，氣上沖胸，因而心悸不安脈弦，或動(dòng)而中止為結(jié)，質(zhì)淡滑1、證候分析:水氣凌自下而始于胃而后及于心，，一受窘?怯而作悸。脈弦主水飲或動(dòng)而中止為結(jié)是心虛而使心律失2、治法3、方藥4、方義溫補(bǔ)利水降(二)中焦悸心下?當(dāng)胃之上脘而悸動(dòng)不安手推水聲漉"振水音"義?；蛞娦南缕M等證，脈弦而苔白1、證候分析見意2、治法3、方藥4、方義通湯(茯苓，桂枝?生姜? 茯茯苓利水消飲枝通下氣姜健胃散草和中扶虛(三)下焦悸1、證候表現(xiàn):小便不利、 悸，或者氣從臍下上奔于心胸，使人憋悶呼吸難神緊張弦而舌苔水滑2、證候分析:水蓄下焦，則小便不利;水與氣相搏，則 悸;若水氣上沖，水氣沖胸;陰來3、治法利水降4、方藥:苓桂棗甘湯:茯苓藥故心，呼 ，而憋悶難堪(炙)方仲景囑用"甘瀾水.5、方義此方即苓桂朮甘湯減白朮加大棗。方劑量比苓桂朮甘湯為大。白朮者，恐其壅塞以礙氣機(jī);加大棗者，恐茯苓滲利傷津而劫陰;況大棗又能補(bǔ)脾氣，亦勢(shì)在必用。用.甘瀾水。煮藥，在于不助水寒之邪。七、水痞患者小便不利燥而渴下痞滿來弦而苔水滑兼見口中燥渴，舌兼見口中燥渴，舌苔水滑等特點(diǎn)，故可 [治法】:通利水氣消[方藥]:五苓散加生姜?枳實(shí)【方義】:用五苓散通利小驅(qū)水邪之停;加枳實(shí)、姜以消心下之痞氣。按仲景原方為五苓散而不加它藥。余在臨床加枳實(shí)?生姜甚效、錄之以供參考。八水瀉:太便瀉 ，而小便反短少不利，腸鳴而腹不痛，口渴時(shí)欲飲水，【證候分析]:此證水濕內(nèi)盛，脾不 ，以致清濁失判，而水走大腸。水谷不別，津液不化，清不升，故口渴欲飲，飲而又瀉。[治法]:健脾滲濕水分[方藥蒼朮五苓散即五苓散原方加一味蒼增強(qiáng)利水燥濕之功效。九、水秘:據(jù)臨床所見，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，堅(jiān)如羊屎。氣短發(fā)作。舌質(zhì)肥胖淡嫩?苔則水滑?脈弦而沉]:而不化津液胃失于潤(rùn)濡大便秘結(jié)不通觀其主證則是一派"水證"命名為"水秘"，而與"水瀉"相對(duì)應(yīng)，因而體現(xiàn)了"兩點(diǎn)論"的辯。[治法】:通行津，氣化津則大便出矣。方:苓桂朮甘湯真武湯兩方交替服失利小便，以實(shí)大便之法人多能識(shí)，至于利小便以治便秘之法，微斯人吾誰與歸。十、:證見心下悸動(dòng)之應(yīng)手見心下痞足厥冷來弦[證候分析】:此證水寒在胃胃氣相心下悸動(dòng)。水寒阻遏氣不充于四肢，則見手足厥冷之證，而名曰"水厥"。仲景治用茯胃散飲，通行氣獲良效而不可輕視按此證挾有虛之機(jī)水去飲消之后之品實(shí)為上策十一、郁發(fā)熱:(傷寒論)28條之桂枝去桂加茯苓白朮是仲景特為治療"本病外證有"頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕翕發(fā)熱無汗.經(jīng)氣郁而不宣之象 在內(nèi)則有"心不微痛，小便不利.的水郁氣結(jié)之反映。從其內(nèi) 外證綜合分析，產(chǎn)生氣結(jié)郁的根源在于小便不利一證。因?yàn)樾”悴焕憧砂l(fā)生而氣必結(jié)則必郁上諸所以，在治療時(shí)，如果抓不住"小便不利"的根本證候，妄用汗，下等法必徒勞無然而本條之。翕翕發(fā)熱。與小便不利。同第71條之脈浮、熱?小便不利同實(shí)異得混為一談71條五苓散證是由于表邪不解所致本證之發(fā)熱無汗，卻不標(biāo)出脈浮，是因水郁氣結(jié)之故。另外，在服藥要求上也不相同71條藥后要求.多飲暖水，汗出愈，治在解表對(duì)比分析兩條不同之處昭然若揭對(duì)比分析兩條不同之處昭然若揭至于本條之所以有頭項(xiàng)強(qiáng)痛與翕翕發(fā)熱由于水氣郁結(jié)以后(這和外受風(fēng)寒之邪的頭痛發(fā)熱則迥然有別)可經(jīng)氣因郁不(傷寒論)里證似如第131條的"結(jié)胸者亦強(qiáng)又如第152條的十棗湯證有頭痛和縶縶汗實(shí)為水邪結(jié)于脅下礙了氣仲景似乎早有預(yù)見在寫法上具匠心。先把服桂枝湯下之"至"仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕發(fā)熱不滿微痛.一段文字頭(難免使讀者發(fā)