胸部損傷授課用課件

胸部損傷胸部損傷1教學(xué)目的與要求:1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理。2.熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷。3.掌握胸部損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.教學(xué)目的與要求:1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理2重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):

損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.難點(diǎn):多根多處肋骨骨折和開放性氣胸的病理生理.重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):3第一節(jié)概論

Generaldiscussion第一節(jié)概論

Generaldiscussion4氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺爆震傷—泡沫樣血痰。胸骨

（側(cè)位）

Thesternum失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：休克Shock:膜腔與外界相通的開口。前方:來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走?非進(jìn)行性血胸：損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.胸痛chestpain反常呼吸paradoxicalbreathing膈肌穿透?jìng)码鮿?dòng)脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流

?

胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。?胸部5胸部損傷占全部外傷病人的10%胸部損傷病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。胸部損傷占全部外傷病人的10%6一、解剖Dissection胸壁的組成:

骨骼和軟組織組成胸膜腔Pleuralcavity

胸廓上口胸廓下口一、解剖Dissection胸壁的組成:71.骨骼Bones

肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine1.骨骼Bones肋骨Ribs8a.肋骨Ribs1-7肋（真肋）.

8-10肋（假肋）.

11-12肋（浮肋）.a.肋骨Ribs9肋骨Ribs（12對(duì)）

肋骨Ribs（12對(duì)）10b.胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄Manubriumsterni胸骨體Corpussterni

劍突Processusxiphoideus

胸骨角

Angulussternib.胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄胸骨體11b.胸骨

（側(cè)位）

Thesternum

胸骨角Angulussternib.胸骨

（側(cè)位）

Thesternum胸骨角12c.胸椎

Thoracicspine（12塊）c.胸椎

Thoracicspine（12塊）132.軟組織Softtissues前方:

胸大肌，胸小肌,前鋸肌.肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方:

斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈,神經(jīng)。2.軟組織Softtissues14胸壁軟組織

（前）

胸大肌M.Pectoralismajor

前鋸肌M.Serratusanterior胸壁軟組織

（前）胸大肌前鋸肌15胸壁軟組織（后）斜方肌

背闊肌M.Tatissimusdorsi

大菱形肌M.rhomboideusmajor

大小圓肌

M.Teresminor胸壁軟組織（后）斜方肌背闊肌16肋間動(dòng)脈Arteria前方:來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。后方:1-2肋,來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈.

3-12肋,來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。肋間動(dòng)脈Arteria17肋間靜脈Vein前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方:匯合成奇靜脈(右)和半奇靜脈(左),注入上腔靜脈。肋間靜脈Vein18胸膜腔

Pleuralcavity:

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.胸膜腔

Pleuralcavity:19胸膜腔的組成Conformation壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。胸膜腔的組成Conformation20胸膜腔Pleuralcavity胸膜腔Pleuralcavity21胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時(shí)：

-8——-10cmH2O呼氣時(shí)：

-3——-5cmH2O胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：22負(fù)壓作用

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

2.促使靜脈血回流心臟負(fù)壓作用23胸廓上口

Inletofthorax:

組成：第一肋骨第一胸椎鎖骨內(nèi)容：有氣管,食管,神經(jīng)和大血管。胸廓上口

Inletofthorax:組成：24胸廓下口

Outletofthorax:

組成：

第十二胸椎第十二肋骨肋軟骨弓膈肌內(nèi)容：

食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈。胸廓下口

Outletofthorax:組成25膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）Diaphragm食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走

神經(jīng)通過(guò)。主動(dòng)脈裂孔:第12胸椎水平,主動(dòng)脈和

胸導(dǎo)管通過(guò)。下腔靜脈裂孔:第8胸椎水平,下腔靜脈

通過(guò)。膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）Diaphragm26膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）膈肌（三個(gè)裂孔）27呼吸動(dòng)作吸氣時(shí)：1.肋間肌收縮,胸廓前后徑,橫徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.呼吸動(dòng)作吸氣時(shí)：28呼氣時(shí)：

與上述均相反,

負(fù)壓下降下降到-3——-5cmH2O,

促使肺彈性回縮呼氣時(shí)：29二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:

1.鈍性傷

2.穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:

1.閉合性損傷

2.開放性損傷二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:30鈍性傷1).病因:

A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力

2).程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷

3).特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療鈍性傷1).病因:31穿透?jìng)?/p>

1.病因:

A.火器傷B.銳器傷

2.程度:(較重)

1).器官組織裂傷

2).進(jìn)行性出血

3).特點(diǎn):

1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療穿透?jìng)?.病因:32閉合性損傷

Closedinjury1).病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。2).程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。閉合性損傷

Closedinjury1).病因：33創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia

強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部,引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點(diǎn),眼結(jié)膜淤血.重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia34創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxiaas創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxiaas35創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia36肺爆震傷

Blastinjuryoflung

高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。肺爆震傷

Blastinjuryoflung37臨床特點(diǎn)：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血征而呼吸困難。X線胸片:可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點(diǎn)狀陰影。治療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫預(yù)防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，給予正壓輔助呼吸。

肺爆震傷

Blastinjuryoflung

臨床特點(diǎn)：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血38開放性損傷Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。2).程度Level（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。開放性損傷Openinjury1).病因（Etiol39貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無(wú)出口的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。胸部損傷授課用_課件40貫通傷盲管傷貫通傷盲管傷41胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理421.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔閉式引流;5)對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊的急救處理(張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述).1.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢;432.院內(nèi)急診處理2.院內(nèi)急診處理44急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性心臟張45胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoracotomy1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;

2).心臟大血管損傷;3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂;4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;

6).胸壁大塊缺損;7).胸內(nèi)存留較大異物.胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoraco46鄭樹森教材①大量的無(wú)停止傾向的胸膜腔出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血后無(wú)緩解或很快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側(cè)血胸或血管造影證實(shí)為主動(dòng)脈破裂；④

食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開放性氣胸；⑥大量的胸膜腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側(cè)肺完全不張，診斷為支氣管斷裂⑦異物嚴(yán)重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟間隔或瓣膜損傷后急性心衰；⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久，也應(yīng)緊急開胸?fù)尵?。鄭樹森教材①大量的無(wú)停止傾向的胸膜腔出血；47急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:

1.迅速緩解心臟壓塞

2.控制出血

3.補(bǔ)充血容量急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).48三、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation三、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation49癥狀Symptom：1).胸痛chestpain

2).呼吸困難Dyspnoea：

3).血痰Bloodsputum:

4).咯血Hemoptysis:

5).休克Shock:

6).血胸Hemathorax，氣胸Pneumothorax，癥狀Symptom：1).胸痛chestpain501）.胸痛chestpain(為主要癥狀):常位于受傷處,局部有壓痛，呼吸時(shí)加劇,尤以肋骨骨折為甚。1）.胸痛chestpain512）.呼吸困難Dyspnoea疼痛不敢呼吸。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。血?dú)庑厮碌姆蔚氖軌何s。多根多處肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸。2）.呼吸困難Dyspnoea523).血痰Bloodsputum

肺和支氣管損傷—血痰

肺爆震傷—泡沫樣血痰。3).血痰Bloodsputum534).咯血Hemoptysis較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。4).咯血Hemoptysis545）.休克Shock:失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克:心包填塞所致。5）.休克Shock:556).血胸Hemathorax，

氣胸Pneumothorax.◆其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述)6).血胸Hemathorax，

氣胸Pne56體征Physicalsign1).胸壁挫裂傷

2).胸廓畸形thoracicdeformity

3).反常呼吸paradoxicalbreathing

4).皮下氣腫pneumohypoderma

5).局部壓痛，骨摩擦音,氣管移位

6).叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸)

7).呼吸音減弱或消失體征Physicalsign1).胸壁挫裂傷57四.診斷

Diagnosis四.診斷

Diagnosis581.

病史History:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者。線檢查：判定有無(wú)肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無(wú)血?dú)庑?胸部損傷授課用_課件59氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。c.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。胸骨

（正位）

ThesternumX線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健心源性休克:心包填塞所致。狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減的弧形陰影，液平膈頂。撞擊性暴力D.血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循五．預(yù)防

prevention:

宣傳教育(遵守社會(huì)公德，避免發(fā)生交通事故，工傷等。)

氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸五．預(yù)防

pre60六.治療原則

Treatment:

輕度:

鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口.

六.治療原則

Treatment:輕度:61

重度:

1.保持呼吸道通暢.

2抗休克.

3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）.

4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。

62保持呼吸道通暢

1).鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜注射

4).纖維支氣管鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開

保持呼吸道通暢

63休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

?血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)

?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：64胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治1).局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍

2).用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨,重力牽引

3).清除呼吸道分泌物

4).氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸

5).抗感染

胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治1).局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范65第二節(jié)肋骨骨折Ribfracture

第二節(jié)肋骨骨折Ribfracture66一、病因:etiology1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折一、病因:etiology1.直接暴力67肋骨骨折Ribfracture1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折。

11、12肋：較少發(fā)生骨折。肋骨骨折Ribfracture68肋骨正側(cè)觀肋骨正側(cè)觀69肋骨骨折的發(fā)病率肋骨骨折的發(fā)病率70二、病理生理

Pathophysiology單發(fā)肋骨骨折:刺破胸膜、肺組織等-----血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。刺破肋間血管-----血胸。二、病理生理

Pathophysiology單發(fā)肋骨71二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。同時(shí)胸廓變形，形似農(nóng)具連枷，稱為連枷胸。反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸二、病理生理

Pathophysiology多根多處72反常呼吸Paradoxicalbreathing

反常呼吸73病理生理

Pathophysiology

1).縱隔撲動(dòng)：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。

回心血量減少,循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對(duì)流）殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留,

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。病理生理Pathophysiology74縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流75縱隔撲動(dòng)吸氣時(shí)大量氣體進(jìn)入傷側(cè)胸膜腔，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，壓力明顯高于健側(cè)，肺臟則受壓萎縮，縱隔被推向健側(cè)，健側(cè)肺擴(kuò)張亦受到限制；呼氣時(shí)空氣由傷口排出體外，兩側(cè)胸膜腔壓力差縮小，縱隔移回傷側(cè)。縱隔隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右移位，稱為縱隔撲動(dòng)?？v隔撲動(dòng)吸氣時(shí)大量氣體進(jìn)入傷側(cè)胸膜腔，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，壓力76三、臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。2.體征：局部腫脹、壓痛，骨摩擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。三、臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation177四、診斷diagnosis1.外傷史。2.陽(yáng)性體征。線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無(wú)血?dú)庑?。四、診斷diagnosis78多根多處肋骨骨折

Ribsfracture

多根多處肋骨骨折Ribsfracture79五、治療

treatment五、治療

treatment801.閉合性單處肋骨骨折

治療重點(diǎn):

止痛、固定、防止并發(fā)癥.1.閉合性單處肋骨骨折治療重點(diǎn):81閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：

a.膠布寬:7-8cm.

b.膠布長(zhǎng):后起健側(cè)脊柱旁，前過(guò)胸骨.

c.深呼氣后屏氣時(shí).

d.從后向前.

e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：82閉合性多根多處肋骨骨折1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯(cuò)位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物：鼓勵(lì)咳嗽、吸痰、氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。5).抗感染閉合性多根多處肋骨骨折1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,83開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破84第三節(jié)氣胸Pneumothorax第三節(jié)氣胸Pneumothorax85氣胸定義

胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸

氣胸定義86右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸87病因Etiology1.肺組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2.胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔病因Etiology88分類Classification

1.閉合性

2.開放性

3.張力性分類Classification89

一．閉合性氣胸Closedpneumothorax

一．閉合性氣胸Closedpneumothorax901.定義(definition)

氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸

1.定義(definition)91閉合性氣胸Closedpneumothorax

右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸閉合性氣胸Closedpneumothorax右側(cè)氣胸922.診斷Diagnosis1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無(wú)癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失。2.診斷Diagnosis93氣胸肺壓縮百分比氣胸肺壓縮百分比94處理Treatment1).胸腔穿刺—抽盡積氣。

2).閉式引流—促使肺及早膨脹。

3).抗菌素—預(yù)防感染。處理Treatment1).胸腔穿刺—抽盡95胸部損傷授課用_課件96閉合性氣胸處理引流閉式胸腔穿刺閉合性氣胸處理引流閉式胸腔穿刺97二.開放性氣胸Openpneumothorax二.開放性氣胸Openpneumothorax981.定義Definition

胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。1.定義Definition992.病因Etiology

刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。2.病因Etiology刀刃、彈片火器所致傷口，100開放性氣胸openpneumothorax開放性氣胸openpneumothorax1013.病理生理pathophysiology1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。3.病理生理pathophysiology1).傷側(cè)胸膜102開放性氣胸病理生理開放性氣胸病理生理1034.臨床表現(xiàn)openpneumothorax

1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克2).呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音3).傷側(cè)叩鼓,聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體4.臨床表現(xiàn)openpneumothorax1045.處理Treatment

1).急救處理：

a.

閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸困難。5.處理Treatment1).急救處理：105胸膜腔穿刺減壓胸膜腔穿刺減壓106開放性氣胸Openpneumothorax2).進(jìn)一步處理:

a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克

b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注

c.胸腔閉式引流

d..抗感染開放性氣胸Openpneumothorax2).進(jìn)一步處107胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainag108胸部損傷授課用_課件109三．張力性氣胸

Tensionpneumothorax三．張力性氣胸

Tensionpneumothorax1101.定義Definition

傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。1.定義Definition111張力性氣胸Tensionpneumothorax張力性氣胸Tensionpneumothorax112胸部損傷授課用_課件1132.

病因Etiology

1).肺較大、較深的裂傷

2).大的肺泡破裂

3).支氣管斷裂2.

病因Etiology114肺大皰肺裂傷支氣管斷裂肺大皰肺裂傷支氣管斷裂115肺大皰肺大皰1163.病理生理Pathophysiology1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。

2).縱隔健移，健肺受壓呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。

3).胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。3.病理生理Pathophysiology1).傷側(cè)肺117張力性氣胸Tensionpneumothorax張力性氣胸Tensionpneumothorax1184.臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin

1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。

2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失.

4.臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin1195.診斷Diagnosis

1.病史：

2.X線:傷側(cè)胸腔大量積氣,肺完全萎陷,

縱隔健移。

3.胸穿：有高壓氣體排出。5.診斷Diagnosis1.病史：1205.處理Treatment

1).急救處理：

立即用粗針頭排氣減壓

(加橡皮指套)。5.處理Treatment121張力性氣胸急救處理張力性氣胸急救處理122

2).正規(guī)處理:

a.胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引)

b.抗感染

c.剖胸探查2).正規(guī)處理:123張力性氣胸的正規(guī)處理張力性氣胸的正規(guī)處理124第四節(jié)血胸Hemothorax第四節(jié)血胸Hemothorax125一、定義Definition

胸膜腔積血稱：血胸一、定義Definition126血胸Hemothorax

血胸Hemothorax127一．病因Etiology

損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致自發(fā)性：咳嗽，突然用力等一．病因Etiology損傷性：128二分類Classificatoin根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過(guò)肺門，肺嚴(yán)重壓縮。二分類Classificatoin根據(jù)出血量分為：129血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸130少量血胸Minimalhemothorax少量血胸Minimalhemothorax131中量血胸Moderatehemothorax中量血胸Moderatehemothorax132大量血胸Masshemothorax大量血胸Masshemothorax133胸部損傷授課用_課件134胸部損傷授課用_課件135三．血胸的出血來(lái)源：1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）4.膈肌穿透?jìng)码鮿?dòng)脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。三．血胸的出血來(lái)源：1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一136血胸的出血來(lái)源血胸的出血來(lái)源137四．病理生理Pathophysiology：1.

大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。

3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。

4.血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸。四．病理生理Pathophysiology：138五．臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation：

1.

少量血胸：可無(wú)癥狀，x線肋膈角消失。

2.

中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。五．臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation：139六診斷Diagnosis

1.病史：

2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩濁，呼吸音減弱或消失。

3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時(shí)可見液平。

4.胸穿：抽出血液，明確診斷。六診斷Diagnosis1.病史：140七．進(jìn)行性血胸

診斷要點(diǎn)：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml。七．進(jìn)行性血胸

診斷要點(diǎn)：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)141八．血胸合并感染1.

癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2.

化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片，紅：白細(xì)胞比例正常為500：1,

如為100：1，提示感染。3.細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。八．血胸合并感染1.

癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗142九．治療Treatment：

?

非進(jìn)行性血胸：

?進(jìn)行性血胸:

?凝固性血胸：

九．治療Treatment：143非進(jìn)行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3).閉式引流指征：

a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。

b.血液粘稠抽出困難者

c.懷疑合并感染非進(jìn)行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。144胸部損傷授課用_課件145血胸閉式引流血胸閉式引流146

進(jìn)行性血胸1).輸血補(bǔ)液，糾正休克。

2).及時(shí)剖胸探查：

a.結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管，

b.縫合肺裂傷或肺葉切除。進(jìn)行性血胸147肺裂傷肺裂傷148

凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清楚血塊2).機(jī)化性血胸:傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫促使肺復(fù)張。3).血胸合并感染:按膿胸處理。VATS凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸149胸外傷典型病例

患者趙某某，男，41歲，漢族，干部，被車撞傷5小時(shí)急診送入院,呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安。查體：脈搏逐漸加快、血壓持降，血壓12/8kpa(90/60mmHg),心率130次/分。右前胸壁可見反常呼吸，氣管向左側(cè)移位，右前胸壁觸診可聞及骨擦音，叩診右側(cè)濁音，聽診左肺呼吸促，呼吸音粗糙，右側(cè)呼吸音消失，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓一度回升，又逐漸下降，（80/50mg）。胸外傷典型病例患者趙某某，男，41歲，漢族，干部150試問(wèn)

1.此患者的診斷？

2.如何處理？試問(wèn)151

答案.診斷

右側(cè)胸部外傷

A.右側(cè)進(jìn)行性血胸

B.右側(cè)胸部多根多處肋骨骨折。

C.失血性休克。答案.診斷152處理A．緊急開胸探查止血。B．肋骨骨折內(nèi)固定

C．輸血補(bǔ)液、抗休克、抗感染治療。處理A．緊急開胸探查止血。153胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage

1.適應(yīng)癥:

(1)中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；（2）胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；（3）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑?；?）拔除胸管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddraina154胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage

1.適應(yīng)癥:

(1)氣胸、血胸,需持續(xù)排氣.

（2）膿胸：需持續(xù)排膿者。（3）切開胸膜腔者。胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddraina155胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage2.

置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。（2）排液：腋中或后線7—8肋間。3.拔管指征：（1）24小時(shí)引流量少于50ml。（2）X線檢查肺膨脹良好。（3）停止漏氣24小時(shí)以后。胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddraina156胸部損傷授課用_課件157胸部損傷授課用_課件158胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddraina159閉式引流注意事項(xiàng)

Notes

1.引流管內(nèi)徑>1cm（排液）

2.引流瓶口不能全封閉

3.距胸壁切口60cm

4.引流管要求被水封閉，不能開放。閉式引流注意事項(xiàng)

Notes1.引流管內(nèi)徑>160引流管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶口不能全封閉引流管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶161思考題1.胸膜腔負(fù)壓的臨床意義？2.胸部損傷的主要臨床表現(xiàn)?3.胸部損傷緊急開胸探查的手術(shù)指征？4.肋骨骨折的好發(fā)部位？多根多處肋骨骨折的急診處理？5.開放性氣胸、張力性氣胸的急診處理？6.進(jìn)行性胸膜腔出血的診斷要點(diǎn)？？思考題1.胸膜腔負(fù)壓的臨床意義？？162胸部損傷授課用_課件163感謝觀看感謝觀看164胸部損傷胸部損傷165教學(xué)目的與要求:1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理。2.熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷。3.掌握胸部損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.教學(xué)目的與要求:1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理166重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):

損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.難點(diǎn):多根多處肋骨骨折和開放性氣胸的病理生理.重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):167第一節(jié)概論

Generaldiscussion第一節(jié)概論

Generaldiscussion168氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺爆震傷—泡沫樣血痰。胸骨

（側(cè)位）

Thesternum失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：休克Shock:膜腔與外界相通的開口。前方:來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走?非進(jìn)行性血胸：損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.胸痛chestpain反常呼吸paradoxicalbreathing膈肌穿透?jìng)码鮿?dòng)脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔?？v隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流

?

胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。?胸部169胸部損傷占全部外傷病人的10%胸部損傷病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。胸部損傷占全部外傷病人的10%170一、解剖Dissection胸壁的組成:

骨骼和軟組織組成胸膜腔Pleuralcavity

胸廓上口胸廓下口一、解剖Dissection胸壁的組成:1711.骨骼Bones

肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine1.骨骼Bones肋骨Ribs172a.肋骨Ribs1-7肋（真肋）.

8-10肋（假肋）.

11-12肋（浮肋）.a.肋骨Ribs173肋骨Ribs（12對(duì)）

肋骨Ribs（12對(duì)）174b.胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄Manubriumsterni胸骨體Corpussterni

劍突Processusxiphoideus

胸骨角

Angulussternib.胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄胸骨體175b.胸骨

（側(cè)位）

Thesternum

胸骨角Angulussternib.胸骨

（側(cè)位）

Thesternum胸骨角176c.胸椎

Thoracicspine（12塊）c.胸椎

Thoracicspine（12塊）1772.軟組織Softtissues前方:

胸大肌，胸小肌,前鋸肌.肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方:

斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈,神經(jīng)。2.軟組織Softtissues178胸壁軟組織

（前）

胸大肌M.Pectoralismajor

前鋸肌M.Serratusanterior胸壁軟組織

（前）胸大肌前鋸肌179胸壁軟組織（后）斜方肌

背闊肌M.Tatissimusdorsi

大菱形肌M.rhomboideusmajor

大小圓肌

M.Teresminor胸壁軟組織（后）斜方肌背闊肌180肋間動(dòng)脈Arteria前方:來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。后方:1-2肋,來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈.

3-12肋,來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。肋間動(dòng)脈Arteria181肋間靜脈Vein前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方:匯合成奇靜脈(右)和半奇靜脈(左),注入上腔靜脈。肋間靜脈Vein182胸膜腔

Pleuralcavity:

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.胸膜腔

Pleuralcavity:183胸膜腔的組成Conformation壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。胸膜腔的組成Conformation184胸膜腔Pleuralcavity胸膜腔Pleuralcavity185胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時(shí)：

-8——-10cmH2O呼氣時(shí)：

-3——-5cmH2O胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：186負(fù)壓作用

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

2.促使靜脈血回流心臟負(fù)壓作用187胸廓上口

Inletofthorax:

組成：第一肋骨第一胸椎鎖骨內(nèi)容：有氣管,食管,神經(jīng)和大血管。胸廓上口

Inletofthorax:組成：188胸廓下口

Outletofthorax:

組成：

第十二胸椎第十二肋骨肋軟骨弓膈肌內(nèi)容：

食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈。胸廓下口

Outletofthorax:組成189膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）Diaphragm食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走

神經(jīng)通過(guò)。主動(dòng)脈裂孔:第12胸椎水平,主動(dòng)脈和

胸導(dǎo)管通過(guò)。下腔靜脈裂孔:第8胸椎水平,下腔靜脈

通過(guò)。膈肌（三個(gè)裂孔）Diaphragm190膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）191呼吸動(dòng)作吸氣時(shí)：1.肋間肌收縮,胸廓前后徑,橫徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.呼吸動(dòng)作吸氣時(shí)：192呼氣時(shí)：

與上述均相反,

負(fù)壓下降下降到-3——-5cmH2O,

促使肺彈性回縮呼氣時(shí)：193二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:

1.鈍性傷

2.穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:

1.閉合性損傷

2.開放性損傷二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:194鈍性傷1).病因:

A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力

2).程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷

3).特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療鈍性傷1).病因:195穿透?jìng)?/p>

1.病因:

A.火器傷B.銳器傷

2.程度:(較重)

1).器官組織裂傷

2).進(jìn)行性出血

3).特點(diǎn):

1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療穿透?jìng)?.病因:196閉合性損傷

Closedinjury1).病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。2).程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。閉合性損傷

Closedinjury1).病因：197創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia

強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部,引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點(diǎn),眼結(jié)膜淤血.重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia198創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxiaas創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxiaas199創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia200肺爆震傷

Blastinjuryoflung

高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。肺爆震傷

Blastinjuryoflung201臨床特點(diǎn)：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血征而呼吸困難。X線胸片:可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點(diǎn)狀陰影。治療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫預(yù)防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，給予正壓輔助呼吸。

肺爆震傷

Blastinjuryoflung

臨床特點(diǎn)：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血202開放性損傷Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。2).程度Level（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。開放性損傷Openinjury1).病因（Etiol203貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無(wú)出口的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。胸部損傷授課用_課件204貫通傷盲管傷貫通傷盲管傷205胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2061.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔閉式引流;5)對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊的急救處理(張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述).1.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢;2072.院內(nèi)急診處理2.院內(nèi)急診處理208急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性心臟張209胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoracotomy1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;

2).心臟大血管損傷;3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂;4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;

6).胸壁大塊缺損;7).胸內(nèi)存留較大異物.胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoraco210鄭樹森教材①大量的無(wú)停止傾向的胸膜腔出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血后無(wú)緩解或很快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側(cè)血胸或血管造影證實(shí)為主動(dòng)脈破裂；④

食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開放性氣胸；⑥大量的胸膜腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側(cè)肺完全不張，診斷為支氣管斷裂⑦異物嚴(yán)重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟間隔或瓣膜損傷后急性心衰；⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久，也應(yīng)緊急開胸?fù)尵?。鄭樹森教材①大量的無(wú)停止傾向的胸膜腔出血；211急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:

1.迅速緩解心臟壓塞

2.控制出血

3.補(bǔ)充血容量急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).212三、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation三、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation213癥狀Symptom：1).胸痛chestpain

2).呼吸困難Dyspnoea：

3).血痰Bloodsputum:

4).咯血Hemoptysis:

5).休克Shock:

6).血胸Hemathorax，氣胸Pneumothorax，癥狀Symptom：1).胸痛chestpain2141）.胸痛chestpain(為主要癥狀):常位于受傷處,局部有壓痛，呼吸時(shí)加劇,尤以肋骨骨折為甚。1）.胸痛chestpain2152）.呼吸困難Dyspnoea疼痛不敢呼吸。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。血?dú)庑厮碌姆蔚氖軌何s。多根多處肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸。2）.呼吸困難Dyspnoea2163).血痰Bloodsputum

肺和支氣管損傷—血痰

肺爆震傷—泡沫樣血痰。3).血痰Bloodsputum2174).咯血Hemoptysis較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。4).咯血Hemoptysis2185）.休克Shock:失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克:心包填塞所致。5）.休克Shock:2196).血胸Hemathorax，

氣胸Pneumothorax.◆其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述)6).血胸Hemathorax，

氣胸Pne220體征Physicalsign1).胸壁挫裂傷

2).胸廓畸形thoracicdeformity

3).反常呼吸paradoxicalbreathing

4).皮下氣腫pneumohypoderma

5).局部壓痛，骨摩擦音,氣管移位

6).叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸)

7).呼吸音減弱或消失體征Physicalsign1).胸壁挫裂傷221四.診斷

Diagnosis四.診斷

Diagnosis2221.

病史History:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者。線檢查：判定有無(wú)肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無(wú)血?dú)庑?胸部損傷授課用_課件223氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。c.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。胸骨

（正位）

ThesternumX線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健心源性休克:心包填塞所致。狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減的弧形陰影，液平膈頂。撞擊性暴力D.血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循五．預(yù)防

prevention:

宣傳教育(遵守社會(huì)公德，避免發(fā)生交通事故，工傷等。)

氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸五．預(yù)防

pre224六.治療原則

Treatment:

輕度:

鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口.

六.治療原則

Treatment:輕度:225

重度:

1.保持呼吸道通暢.

2抗休克.

3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）.

4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。

226保持呼吸道通暢

1).鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜注射

4).纖維支氣管鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開

保持呼吸道通暢

227休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

?血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)

?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：228胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治1).局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍

2).用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨,重力牽引

3).清除呼吸道分泌物

4).氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸

5).抗感染

胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治1).局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范229第二節(jié)肋骨骨折Ribfracture

第二節(jié)肋骨骨折Ribfracture230一、病因:etiology1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折一、病因:etiology1.直接暴力231肋骨骨折Ribfracture1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折。

11、12肋：較少發(fā)生骨折。肋骨骨折Ribfracture232肋骨正側(cè)觀肋骨正側(cè)觀233肋骨骨折的發(fā)病率肋骨骨折的發(fā)病率234二、病理生理

Pathophysiology單發(fā)肋骨骨折:刺破胸膜、肺組織等-----血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。刺破肋間血管-----血胸。二、病理生理

Pathophysiology單發(fā)肋骨235二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。同時(shí)胸廓變形，形似農(nóng)具連枷，稱為連枷胸。反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸二、病理生理

Pathophysiology多根多處236反常呼吸Paradoxicalbreathing

反常呼吸237病理生理

Pathophysiology

1).縱隔撲動(dòng)：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。

回心血量減少,循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對(duì)流）殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留,

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。病理生理Pathophysiology238縱隔撲動(dòng)