肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗課件

肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科

楊恒1編輯版pppt肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科1編輯版ppptN2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletalmuscularrelaxants)，---能選擇性地作用于運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用2編輯版ppptN2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skele阻滯性質(zhì):去極化,非去極化作用時(shí)效:超短時(shí)效、短時(shí)效中時(shí)效、

長時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥的分類：3編輯版pppt阻滯性質(zhì):去極化,非去極化肌松藥的分類：3編輯版pp去極化肌松藥作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。4編輯版pppt去極化肌松藥作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體①用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。②連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③抗AChE藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強(qiáng)④治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點(diǎn)：5編輯版pppt①用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌非去極化肌松藥作用機(jī)制：又稱競爭型肌松藥(competitivemuscularrelaxants)，能與ACh競爭骨骼肌運(yùn)動終板膜上的N2膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh與N2膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。6編輯版pppt非去極化肌松藥作用機(jī)制：又稱競爭型肌松藥(competiti作用時(shí)效起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間臨床時(shí)效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時(shí)間總時(shí)效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時(shí)間恢復(fù)指數(shù):

T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時(shí)間7編輯版pppt作用時(shí)效起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間7編輯版ppp肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation)去極化肌松藥--琥珀膽堿非去極化肌松藥--潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持滿足手術(shù)需要3.其他：ICU及治療痙攣性疾病8編輯版pppt肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用8編輯版pppt

肌松藥的代謝和清除途徑

肌松藥時(shí)效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知

(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%9編輯版pppt肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥

正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期

(ml/kg/min)(ml/kg)(min)

正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880

10編輯版pppt正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥縮短肌松藥起效時(shí)間1,2

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-711編輯版pppt縮短肌松藥起效時(shí)間1,2

增加藥物劑量1.Abdulati術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）12編輯版pppt術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；12編聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.13編輯版pppt聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點(diǎn):起效快,作用時(shí)間短缺點(diǎn):肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時(shí)間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個(gè)劑量引起心動過緩

14編輯版pppt琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點(diǎn):起效快,羅庫溴銨(Rocuronium)中時(shí)效甾類ED95:0.3mg/kg起效60~90s,臨床時(shí)效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放15編輯版pppt羅庫溴銨(Rocuronium)中時(shí)效甾類15編輯版ppptOrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學(xué)參數(shù)青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX)0.1mg/kg16編輯版ppptOrnsteinE,etal.Anesthesiol賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機(jī)寧?說明書17編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機(jī)寧?說明賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－良好的心血管穩(wěn)定性LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.無組胺釋放作用8xED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8xED95時(shí)，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定218編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－良好的心血管穩(wěn)定性Lien賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時(shí)間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好19編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-

無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機(jī)寧?恢復(fù)時(shí)間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。

(P<0.001)賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(Ⅱ)恢復(fù)時(shí)間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時(shí)間PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.2002,46:364-371.20編輯版pppt無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.21編輯版pppt異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.22編輯版pppt丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－安全性資料23編輯版pppt臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)不能用乳酸格林氏注射液稀釋24編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時(shí)間與劑量呈正相關(guān)獨(dú)特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)25編輯版pppt可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛小結(jié)25編輯版p肌松監(jiān)測26編輯版pppt肌松監(jiān)測26編輯版pppt肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價(jià)新的肌松藥。27編輯版pppt肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：27編輯版pppt肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價(jià)肌松藥的作用程度、時(shí)效及阻滯性質(zhì)。28編輯版pppt肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%29編輯版pppt常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：29編輯版pppt單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強(qiáng)刺激：一般50—70mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。30編輯版pppt單次肌顫搐刺激基本方法：30編輯版pppt單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時(shí)，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價(jià)肌松殘余。31編輯版pppt單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：31編輯版pppt四次成串刺激（TOF1)基本方法連續(xù)給予四個(gè)波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。電流強(qiáng)度為50-70mA1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?2005Elsevier32編輯版pppt四次成串刺激（TOF1)基本方法1、Miller:Mill四次成串刺激（TOF）意義:T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價(jià)肌松殘余33編輯版pppt四次成串刺激（TOF）意義:33編輯版pppt四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時(shí)，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20-30mA的電流強(qiáng)度測定。TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)TOF衰減。34編輯版pppt四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：34編輯版ppptTOF1監(jiān)測顫搐消失T4 = 70-75%blockT3 = 85%blockT2 = 85-90%blockT1 = 90-95%block1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?2005Elsevier35編輯版ppptTOF1監(jiān)測顫搐消失1、Miller:Miller‘sTOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)TOF>=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無肌松殘余36編輯版ppptTOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好3其他一些常用的刺激模式PTC(強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù))強(qiáng)直刺激雙短強(qiáng)直刺激37編輯版pppt其他一些常用的刺激模式PTC(強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)術(shù)后肌松殘留1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率Bergetal,ActaAnaesthScand1997;Bissingeretal,Physiol.Res.20002）降低化學(xué)感受器對缺氧敏感性

Eriksson,ActaAnaesthScand1992;Wyonetal,Anesthesiology,19993）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增加了返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)Eriksson,Anesthesiology,1997,Sundman,Anesthesiology,20004）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)Bergetal,ActaAnesthScand,199738編輯版pppt術(shù)后肌松殘留1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率38編輯版pp不可靠的臨床試驗(yàn):睜眼

伸舌

舉臂至對肩

正常潮氣量

正?；蚪咏７位盍?/p>

最大吸氣壓力

25cmH2O39編輯版pppt不可靠的臨床試驗(yàn):39編輯版pppt最佳臨床試驗(yàn):抬頭堅(jiān)持5sec.

抬腿堅(jiān)持5sec.

壓舌板試驗(yàn)

最大吸氣壓力

50cmH2O(正常的吞咽反射)40編輯版pppt最佳臨床試驗(yàn):抬頭堅(jiān)持5sec.40編輯版pppt肌松藥的拮抗

增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時(shí)間的藥物均能拮抗非去極化肌松藥的肌松作用。

抗膽堿酯酶藥物:新斯的明極量0.07mg/kg吡啶斯的明0.28mg/kg依酚氯銨1mg/kg41編輯版pppt肌松藥的拮抗增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時(shí)間的藥抗膽堿酯酶藥+抗膽堿藥:新斯的明0.035-0.07mg/kg+格隆溴銨7g/kg依酚氯銨0.5-1mg/kg+阿托品7g/kg臨床常用：新斯的明+阿托品2：1肌松藥的拮抗42編輯版pppt抗膽堿酯酶藥+抗膽堿藥:肌松藥的拮抗42編輯版pppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！43編輯版pppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！43編輯版pppt肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科

楊恒44編輯版pppt肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科1編輯版ppptN2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletalmuscularrelaxants)，---能選擇性地作用于運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用45編輯版ppptN2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skele阻滯性質(zhì):去極化,非去極化作用時(shí)效:超短時(shí)效、短時(shí)效中時(shí)效、

長時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥的分類：46編輯版pppt阻滯性質(zhì):去極化,非去極化肌松藥的分類：3編輯版pp去極化肌松藥作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。47編輯版pppt去極化肌松藥作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動神經(jīng)終板膜上的N2受體①用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。②連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③抗AChE藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強(qiáng)④治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點(diǎn)：48編輯版pppt①用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌非去極化肌松藥作用機(jī)制：又稱競爭型肌松藥(competitivemuscularrelaxants)，能與ACh競爭骨骼肌運(yùn)動終板膜上的N2膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh與N2膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。49編輯版pppt非去極化肌松藥作用機(jī)制：又稱競爭型肌松藥(competiti作用時(shí)效起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間臨床時(shí)效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時(shí)間總時(shí)效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時(shí)間恢復(fù)指數(shù):

T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時(shí)間50編輯版pppt作用時(shí)效起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間7編輯版ppp肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation)去極化肌松藥--琥珀膽堿非去極化肌松藥--潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持滿足手術(shù)需要3.其他：ICU及治療痙攣性疾病51編輯版pppt肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用8編輯版pppt

肌松藥的代謝和清除途徑

肌松藥時(shí)效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知

(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%52編輯版pppt肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥

正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期

(ml/kg/min)(ml/kg)(min)

正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880

53編輯版pppt正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥縮短肌松藥起效時(shí)間1,2

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-754編輯版pppt縮短肌松藥起效時(shí)間1,2

增加藥物劑量1.Abdulati術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時(shí)間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）55編輯版pppt術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；12編聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.56編輯版pppt聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點(diǎn):起效快,作用時(shí)間短缺點(diǎn):肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時(shí)間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個(gè)劑量引起心動過緩

57編輯版pppt琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點(diǎn):起效快,羅庫溴銨(Rocuronium)中時(shí)效甾類ED95:0.3mg/kg起效60~90s,臨床時(shí)效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放58編輯版pppt羅庫溴銨(Rocuronium)中時(shí)效甾類15編輯版ppptOrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學(xué)參數(shù)青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX)0.1mg/kg59編輯版ppptOrnsteinE,etal.Anesthesiol賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機(jī)寧?說明書60編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機(jī)寧?說明賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－良好的心血管穩(wěn)定性LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.無組胺釋放作用8xED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8xED95時(shí)，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定261編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－良好的心血管穩(wěn)定性Lien賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時(shí)間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好62編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-

無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機(jī)寧?恢復(fù)時(shí)間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。

(P<0.001)賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(Ⅱ)恢復(fù)時(shí)間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時(shí)間PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.2002,46:364-371.63編輯版pppt無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.64編輯版pppt異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.65編輯版pppt丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－安全性資料66編輯版pppt臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機(jī)寧?)不能用乳酸格林氏注射液稀釋67編輯版pppt賽機(jī)寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時(shí)間與劑量呈正相關(guān)獨(dú)特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)68編輯版pppt可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛小結(jié)25編輯版p肌松監(jiān)測69編輯版pppt肌松監(jiān)測26編輯版pppt肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價(jià)新的肌松藥。70編輯版pppt肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：27編輯版pppt肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價(jià)肌松藥的作用程度、時(shí)效及阻滯性質(zhì)。71編輯版pppt肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%72編輯版pppt常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：29編輯版pppt單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強(qiáng)刺激：一般50—70mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。73編輯版pppt單次肌顫搐刺激基本方法：30編輯版pppt單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時(shí)，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價(jià)肌松殘余。74編輯版pppt單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：31編輯版pppt四次成串刺激（TOF1)基本方法連續(xù)給予四個(gè)波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。電流強(qiáng)度為50-70mA1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，