保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢課件

乳腺癌治療之保乳術(shù)保乳術(shù)及SLNB的應(yīng)用目錄一、保乳術(shù)

1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、手術(shù)范圍4、切口選擇5、術(shù)后放療6、I、II期乳腺癌保乳術(shù)中重建策略7、保乳術(shù)后美容效果的評價8、保乳術(shù)后局部復發(fā)的處理二、SLNB1、適應(yīng)癥、禁忌癥2、示蹤劑及其使用3、SLN不同轉(zhuǎn)移類型的處理一、保乳術(shù)

1、適應(yīng)癥患者有保乳意愿臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分降期后也可以慎重考慮。保乳治療的相對禁忌證：⑴活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者,對放療耐受性差。⑵腫瘤直徑>5cm者。⑶靠近或侵犯乳頭(如乳頭Paget’s病)。⑷廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。3、手術(shù)范圍局部廣泛切除：腫瘤腫瘤周圍1-2cm組織腫瘤深部胸大肌筋膜（注:活檢穿刺針道、活檢殘腔、活檢切口皮膚瘢痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)，殘腔放置鈦夾）淋巴結(jié)：前哨淋巴結(jié)活檢/腋窩淋巴結(jié)清掃4、切口選擇乳腺、腋窩各取一個切口，若腫瘤位于乳腺尾部，則可采用一個切口

腋窩淋巴結(jié)清掃切口：平行于腋褶線下2cm，弧形切口，前端不超過胸大肌外側(cè)緣，后端不超過背闊肌前緣，長5~6cm5、術(shù)后放療原則上所有保乳患者都具有放療適應(yīng)癥。（除了70歲以上、病理I期、激素受體陽性、切緣陰性）a.倒T形乳房成型術(shù)（適用于體積較大、較為下垂的乳房，當腫瘤位于乳房下方時更合適）c.環(huán)乳暈乳房成形術(shù)（適用腫瘤位于乳暈周圍）d.下蒂法乳房成形術(shù)（適用于腫瘤位于乳房上方環(huán)乳暈或中央深部）e.外側(cè)乳房成形術(shù)（普遍應(yīng)用的保乳手術(shù)，也可用于新輔助治療后的局部廣泛切除）f.Omega成形術(shù)（適用于乳房較大且下垂）g.乳房下皺褶成形術(shù)（適用于乳頭與乳房下褶皺距離較長的患者）i.乳房中央的腫瘤保乳成形術(shù)首選全乳切除聯(lián)合即刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳頭-乳暈復合體的保乳術(shù)，一般有3種方法。①乳頭-乳暈較小，沿乳暈做圓形切口，將乳頭-乳暈、下方腺體一并切除，然后皮內(nèi)連續(xù)縫合切口。②乳暈范圍較大，可做橫梭形切口，縫合后形成一橫向的手術(shù)疤痕。j.對稱性手術(shù)k.保乳術(shù)后乳房缺損的修復背闊肌肌皮瓣修復胸背動脈穿支皮瓣7、保乳術(shù)后美容效果的評價很好：患側(cè)乳腺外形與對側(cè)相同。好：患側(cè)乳腺與對側(cè)稍有不同，差異不明顯。一般：患側(cè)與對側(cè)有明顯不同，但無嚴重畸形。差：患側(cè)乳腺有嚴重畸形。2011年版NCCN指南要求：對初始行腫塊切除+放療的局部復發(fā)者，施行全乳切除+腋窩淋巴結(jié)分期，然后根據(jù)其分子分型及復發(fā)風險等級制定全身治療方案。保乳術(shù)術(shù)后局部復發(fā)，是否可行二次保乳術(shù)治療尚存爭議。補救性乳房切除術(shù)后一般不考慮胸壁放療，但如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而既往未行區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者需要補充鎖骨上、下淋巴結(jié)的照射。首次手術(shù)未行ALND，或僅行SLNB，在補救性乳房切除的同時可行I、II組ALND。（也可再行SLNB，若陰性，無需行ALND）二、前哨淋巴結(jié)活檢

1、適應(yīng)癥、禁忌癥3、SLN不同轉(zhuǎn)移類型的處理宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上＞2mm腫瘤病灶。 StGallen共識：T1-2、腋窩淋巴結(jié)陰性但病理1-2枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移，但會接受進一步輔助全乳放療及全身治療的保乳患者可免除ALND中國專家：對所有宏轉(zhuǎn)移的患者仍采用ALND微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm，但≤2.0mm或單張組織切片不連續(xù)，亦或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞。

單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時，可不行ALND。多個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時，中國專家建議行ALND。僅行全乳切除無放療時的微轉(zhuǎn)移，腋窩處理原則同宏轉(zhuǎn)移ITC：單個細胞或最大徑≤0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的