糖尿病的治療課件

糖尿病的治療《中國糖尿病防治指南》全國推廣項目指導組糖尿病的治療《中國糖尿病防治指南》

糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

糾正糖尿病患者

2型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.02型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4~

生活方式的干預---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現和加重生活方式的干預---飲食治療

飲

飲食治療的目標和原則

控制體重在正常范圍內,保證青少年的生長發(fā)育單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應盡可能做到個體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

飲食治療的目標和原則控制體重在正食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質疏松的危險性

飲食治療的目標和原則

食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人飲食治療的目標和原

運動治療運動的益處加強心血管系統的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運動治療的原則適量、經常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等運動治療運動的益處運動的安全性運動與血糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性注意根據運動前后血糖的變化調整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量運動的安全性運動與血糖變化高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度的運動還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運動的時間應在餐后一小時開始

運動的安全性高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內增高血糖的水平并有

運動的安全性運動與糖尿病的并發(fā)癥有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性增高增殖性視網膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高神經病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高運動的安全性運動與糖尿病的并發(fā)癥

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成血糖自我監(jiān)測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1-4次1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時,應測定血、尿酮體血糖自我監(jiān)測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應

血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測的注意事項血糖監(jiān)測時間血糖自我監(jiān)測的注意事項

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平%平均血糖估計值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6糖化血紅蛋白每變化1%所對應的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標需要調整治療平均血糖水糖化血紅蛋白水平平均血糖估計值＝30.9×(糖化糖化血清蛋白反映1-2周內的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標

糖化血清蛋白反映1-2周內的血糖平均水平

尿糖和尿酮體的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測尿糖陰性時應依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標應為陰性尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分

尿糖和尿酮體的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物

糖尿病的治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用糖尿病選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯合治療或單獨胰島素治療選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的選擇降糖藥物應注意的事項三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據病情重新制定治療方案選擇降糖藥物應注意的事項三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存

基礎和進餐時的胰島素分泌模式時間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時胰島素分泌基礎和進餐時的胰島素分泌模式時間10860789101型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h2型糖尿病的胰島素補充治療在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯合治療。當聯合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病2型糖尿病的胰島素補充治療在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯合治療2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯合治療以上兩種藥物之間的聯合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯合治療以上兩種藥物之間血糖糖尿病的治療《中國糖尿病防治指南》全國推廣項目指導組糖尿病的治療《中國糖尿病防治指南》

糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

糾正糖尿病患者

2型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.02型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4~

生活方式的干預---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現和加重生活方式的干預---飲食治療

飲

飲食治療的目標和原則

控制體重在正常范圍內,保證青少年的生長發(fā)育單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應盡可能做到個體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

飲食治療的目標和原則控制體重在正食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質疏松的危險性

飲食治療的目標和原則

食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人飲食治療的目標和原

運動治療運動的益處加強心血管系統的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運動治療的原則適量、經常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等運動治療運動的益處運動的安全性運動與血糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性注意根據運動前后血糖的變化調整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量運動的安全性運動與血糖變化高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度的運動還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運動的時間應在餐后一小時開始

運動的安全性高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內增高血糖的水平并有

運動的安全性運動與糖尿病的并發(fā)癥有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性增高增殖性視網膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高神經病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高運動的安全性運動與糖尿病的并發(fā)癥

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成血糖自我監(jiān)測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1-4次1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時,應測定血、尿酮體血糖自我監(jiān)測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應

血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測的注意事項血糖監(jiān)測時間血糖自我監(jiān)測的注意事項

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平%平均血糖估計值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6糖化血紅蛋白每變化1%所對應的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標需要調整治療平均血糖水糖化血紅蛋白水平平均血糖估計值＝30.9×(糖化糖化血清蛋白反映1-2周內的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標

糖化血清蛋白反映1-2周內的血糖平均水平

尿糖和尿酮體的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測尿糖陰性時應依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標應為陰性尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分

尿糖和尿酮體的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物

糖尿病的治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用糖尿病選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯合治療或單獨胰島素治療選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的選擇降糖藥物應注意的事項三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據病情重新制定治療方案選擇降糖藥物應注意的事項三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存

基礎和進餐時的胰島素分泌模式時間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時胰島素分泌基礎和進餐時的胰島素分泌模式時間10860789101型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25