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關(guān)于消化性潰瘍出血的分級(jí)與內(nèi)鏡治療第1頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五前言上消化道出血是臨床常見的急癥之一,在全球范圍內(nèi)其年患病率為(48%—160)/106,病死率高達(dá)10%—14%,上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血(nonvaricealuppergastrointinalbleeding,NvUGIB)最為常見,而消化性潰瘍出血又是NVLGIB中最主要的一種。第2頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五我國是消化性潰瘍的高發(fā)地區(qū),消化性潰瘍的患病率達(dá)J7.2%.因此,如何及時(shí)診斷從而降低消化性潰瘍的再出血率和病死率,是消化科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生面臨的重要課題。下面,我們將結(jié)合最新的NVUGIB國際指南和亞太指南,對(duì)消化性潰瘍出血的Forrest分級(jí)與內(nèi)鏡治療作一介紹,第3頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五一、Forrest分級(jí)近幾十年來,內(nèi)鏡技水逐漸成為消化性潰瘍臨床診治的重要手段。消化性潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一般選擇Forrest分級(jí)加以描述.20世紀(jì)70年代,英崮愛丁堡皇家醫(yī)院消化內(nèi)科的Forrest等研究發(fā)現(xiàn),對(duì)急性上消化道出血患者僅憑其臨床癥狀和影像學(xué)檢查難以做出正確診斷,常導(dǎo)致治療延誤,而消化內(nèi)鏡則能夠明確出血原因,指導(dǎo)后續(xù)治療。第4頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五1974年,F(xiàn)orrest等在Lancet雜志發(fā)袁內(nèi)鏡在消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值的研究,這一研究納入106例表現(xiàn)為上消化道出血的患者,將其內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為活動(dòng)性出血、近期出血征象和無出血征象3類。這一分類方法在隨后被補(bǔ)充完善,形成了目前我們熟知的Forrest分級(jí)(表1,圖1)。第5頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五表1:Forrest分級(jí)及對(duì)應(yīng)的再出血概率Forrest分級(jí)潰瘍病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)再出血概率(%)Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5第6頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五圖1:Forrest分級(jí)典型圖片第7頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五Forrest分級(jí)的重要性在于通過內(nèi)
鏡下征象將上消化道出血(主要指消化性潰瘍)病灶進(jìn)行分類,各分類對(duì)應(yīng)不同的再出血率和病死率,這為臨床診斷、評(píng)估預(yù)后以及檢驗(yàn)療效提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1980年左右,先后有3篇文獻(xiàn)發(fā)表于BMJ和NEJM雜志,這些研究均表明活動(dòng)性出血和血管顯露時(shí)后續(xù)治療具有重要提示作用,不同
Forrest分級(jí)的病灶對(duì)應(yīng)的預(yù)后差異顯著。此后Forrest分級(jí)對(duì)治療的指導(dǎo)意義逐漸引起重視。第8頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五1989年德國慕尼黑大學(xué)的研究者在Endoscopy發(fā)表了旨莊驗(yàn)證Forrest分級(jí)有效性的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果,這一研究證明了非動(dòng)脈性出血(Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ)的轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于動(dòng)脈性出血(Ⅰa、Ⅱa)。)研究者認(rèn)為,F(xiàn)orrest標(biāo)準(zhǔn)對(duì)潰瘍出血患者正確選擇內(nèi)鏡治療還是急診手術(shù)具有極其重要的意義。第9頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五同年,JAMA發(fā)表了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)關(guān)于消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡治療的建議,該建議完全采用了Forrest分級(jí)。此后,來自香港中文大學(xué)威爾土親王醫(yī)院的研究表明,F(xiàn)orrest分級(jí)對(duì)內(nèi)鏡下表現(xiàn)的描述簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確,利于內(nèi)鏡醫(yī)生掌握,觀察者間變異程度為低至中度。時(shí)至今日.Forrest分級(jí)在全球得到廣泛認(rèn)可。第10頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五雖然北美的臨床醫(yī)生更傾向于使用直觀的描述性術(shù)語“近期出血征象(stigmataofreeentbenorrhageSRH)”,但這些術(shù)語與Forrest分級(jí)逐一對(duì)應(yīng),并無實(shí)質(zhì)性的差異。表2反映了
SRH與Forrest分級(jí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,以及全美72家醫(yī)院2401例消化性潰瘍住院患者的SRH構(gòu)成情況。第11頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五表2:近期出血征象與Forrest分級(jí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系及美國2401例消化性潰瘍住院患者構(gòu)成情況近期出血征象Forrest分級(jí)構(gòu)成比例活動(dòng)性噴射樣出血Ⅰa12%活動(dòng)性滲血Ⅰb未出血的顯露血管Ⅱa8%附著血凝塊Ⅱb8%平坦色素斑點(diǎn)Ⅱc16%基底潔凈Ⅲ55%第12頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五鑒于Forrest分級(jí)對(duì)臨床實(shí)踐良好的指導(dǎo)意義,諸多上消化道出血臨床研究采用其作為選樣干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)估療效的方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國際指南和2011年發(fā)表的亞太指南對(duì)消化性潰瘍病灶的內(nèi)鏡下描述也均與Forrest分級(jí)一致。我國ZD09年發(fā)布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》也指出:內(nèi)鏡榆查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作Forrest分級(jí)。第13頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五二、消化性潰瘍的內(nèi)鏡治療對(duì)上消化道出血的處理應(yīng)遵循多學(xué)科、個(gè)體化的處理原則,符合指征的患者均應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查。入院后,須判斷患者臨床情況進(jìn)行分檢。Blatchford評(píng)分量表和Rockall評(píng)分量表均包括病情嚴(yán)重程度,第14頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五變
量評(píng)分0123年齡(歲)<6060-79≥80一休克狀況無休克a心動(dòng)過速b低血壓c一伴發(fā)病無一心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變,Mallory-Weiss綜合征無潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病一內(nèi)鏡下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血一表3:急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分變量第15頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五注:“收縮壓>100mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率<100次/min;b收縮壓>100mmHg,心率>100次/min;c收縮壓<100mmHg,心率>100次/min;積分≥5分為高危,3-4分為中危,0一2分為低危第16頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmHg)100-109190-992<903血尿素氮(mmol/L)
6.5-7.928.0-9.9310.0一24.94≥25.06血紅蛋白(g/L)男性120~1291100~1193<1006第17頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分血紅蛋白(g/L)女性)100~1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注:積分〕6分為中高危,<6分為低危;1mmHg=0.133kPa第18頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五2010年NVUGIB同際共識(shí)意見指出兩者均可對(duì)NVUGIB患者進(jìn)行分類,以區(qū)分需要進(jìn)行內(nèi)鏡處理的患者。2011年亞太地區(qū)NVUGIB專家共識(shí)意見則要據(jù)香港的一項(xiàng)前瞻性研究推薦使用Blatchford評(píng)分帚表來評(píng)估患者,即Blatchford評(píng)分為0的患者無需接受內(nèi)鏡檢查和干預(yù),而Blatchford評(píng)分≥l的患者則須接受內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下干預(yù)。第19頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五須接受內(nèi)鏡診治的患者應(yīng)在24h內(nèi)完成急診內(nèi)鏡。國際共識(shí)意見指出,內(nèi)鏡檢查前,可于質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI)治療,以降低出血病灶的Forrest分級(jí)、減少需要內(nèi)鏡干預(yù)的比例。一項(xiàng)納入2223例患者的薈萃分析顯樂,PPI治療組與安慰劑組和H2受體阻滯劑組相比,內(nèi)鏡前PPI治療可顯著降低內(nèi)鏡高危征象和須行內(nèi)鏡治療者的比例。第20頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五亞太共識(shí)進(jìn)一步明確內(nèi)鏡檢查前PPI治療的必要性。來自香港的分析結(jié)果提示,內(nèi)鏡檢查前使用大劑量的PPI能降低需要內(nèi)鏡治療的患者比例,縮短住院時(shí)問,符合成本效益原則。此外,亞太共識(shí)明確指出在無法進(jìn)行24h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查時(shí),應(yīng)給予NVUGIB患者PPI治療,為患者在獲得肯定有救的止血治療措施前贏得時(shí)問。第21頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五1.低危征象者(潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈,對(duì)應(yīng)ForrestⅡc和Ⅲ級(jí))不推薦行內(nèi)鏡止血;2.潰瘍面附著血凝塊者(對(duì)應(yīng)ForrestⅡb級(jí))須進(jìn)行沖洗,盡量使其脫落,并對(duì)病灶行適當(dāng)治療3.對(duì)潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭(zhēng)議,雖然單獨(dú)PPI治療可有效止血,但仍可考慮行內(nèi)鏡治療;4.高危征象者(活動(dòng)性出血或有血管裸露,對(duì)應(yīng)ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa級(jí))建議行內(nèi)鏡止血。對(duì)于不同分級(jí)的病灶,國際指南指出:第22頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五在Forrest分緩所描述的各級(jí)病灶中,Ⅱb級(jí)是較為特殊的一類病灶。有關(guān)這個(gè)問題國際共識(shí)有2條意見.但結(jié)論依然不甚清楚。由于血凝塊的遮擋,真正的病灶性狀難以直接判斷。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,用力沖洗可去除26%~43%的血凝塊,暴露潰瘍下方的病變,其中70%為高危病變,須行適當(dāng)處理。對(duì)沖洗后仍黏附的血凝塊未行內(nèi)鏡治療(予或小予PPI治療)的再出血率為0-8%,高?;颊叩脑俪鲅士筛哌_(dá)25%—35%。第23頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五一項(xiàng)對(duì)消化性潰瘍的回顧性分析中,發(fā)現(xiàn)有粘附血凝塊的潰瘍患者(17.6%的患者在72h內(nèi)出現(xiàn)再出血,OR=4.12,95%CI:1.27-13.30)比有裸露血管的潰瘍患者(11.3%的患者在72h內(nèi)出現(xiàn)再出血,OR=2.62,95%CI:1.05~6.54)有更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然這些結(jié)果提示應(yīng)對(duì)Ⅱb級(jí)病灶進(jìn)行積極的內(nèi)鏡下處理,但臨床實(shí)踐中很難界定沖洗的力度與時(shí)間,也無法統(tǒng)一規(guī)定何時(shí)該放棄沖詵血凝塊。第24頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五對(duì)此亞太共識(shí)建議,如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊,需要用力沖洗至少5min,內(nèi)鏡下治療(包扦藥物注射、熱凝止血、機(jī)構(gòu)止血等)可以與PPI同時(shí)使用。雖然這一措施對(duì)于一些再出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者來說是一種過度治療,但目前并沒有很好的方法來區(qū)別潰瘍底部血管再出血的風(fēng)險(xiǎn)高低,'需要更多臨床試驗(yàn)來支持該建議。此外,美國NIH建議最好在有內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備時(shí)才可對(duì)附著血凝塊行強(qiáng)有力沖洗,以防可能的醫(yī)源性大出血。第25頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五常用的內(nèi)鏡止血方法有3種。藥物局部注射:可選用1:10000腎上腺素氯化鈉鈉溶液、高滲鈉-腎上腺素溶液等,其優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)便易行;熱凝止血:包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法,止血效果可靠,但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn);機(jī)械止血:主要采用各種止血夾,尤其適用于活動(dòng)性出血,但對(duì)某地部位的病灶難以操作。第26頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五臨床證據(jù)表明,在藥物注射冶療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法,可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果,但不主張單獨(dú)使用注射治療作為止血的方法。第27頁,共30頁,2022年,5月20日,6點(diǎn)18分,星期五值得注意的是,對(duì)消化性潰瘍患者的治療還須結(jié)合其他臨床情。內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)是重要依據(jù),其他年齡、合并癥等閑素也需要充分考慮。亞太共識(shí)也指出,潰瘍?cè)俪鲅牡臀2∽儯‵orrest分級(jí)為Ⅱc或Ⅲ級(jí))并不代表患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低。香港一項(xiàng)大規(guī)模
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