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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2022-10-29 格式：DOCX 頁數(shù)：7 大小：21.62KB 積分：25 舉報(bào) 版權(quán)申訴

麻醉科科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日嗜鉻細(xì)胞瘤患者全身麻醉術(shù)中突發(fā)心搏驟停病例分析嗜鉻細(xì)胞瘤是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化劇烈，易發(fā)生高血壓危象、惡性心律失常、急性循環(huán)衰竭等，致死率較高。本院收治1例嗜鉻細(xì)胞瘤患者在全身麻醉（全麻）手術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停，現(xiàn)報(bào)道如下。1.臨床資料患者，女，63歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1個(gè)月余”于2019年10月7日在本院泌尿外科住院治療。患者于入院1個(gè)月前出現(xiàn)盜汗伴血壓偏高，血壓最高達(dá)165/105mmHg（1mmHg=0.133kPa）?？诜蜇惿程?、絡(luò)活喜后血壓控制一般?；颊呤鲎髠?cè)腰部隱痛，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等，排尿終末尿道口少許燒灼感，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等。起病以來精神、食欲可，睡眠及大、小便正常，體重、體力未見明顯變化。外院CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)影，可見強(qiáng)化，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大。為求進(jìn)一步診治，本院門診以腹膜后占位收入院。入院時(shí)查體：體溫36.6℃，脈搏79次/分，呼吸19次/分，血壓127/90mmHg，身高167cm，體重60kg。神志清楚，心音、心律均未見明顯異常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，觸診未見明顯異常，肝、脾肋下均未觸及，腎臟未觸及。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.21×1012L-1，血紅蛋白137g/L。肝、腎功能：總膽紅素23.0μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶38U/L?？崭寡?.39mmol/L，三酰甘油3.32mmol/L。凝血功能正常，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及梅毒標(biāo)志物檢查為陰性，心肌酶正常。血皮質(zhì)醇上午0：00、8：00，下午4：00時(shí)正常，尿皮質(zhì)醇正常。尿香草基杏仁酸157.62μmol/24h，血兒茶酚胺4.03nmol/L，血腎上腺素、去甲腎上腺素均正常，腎素-血管緊張素-醛固酮（立臥位）水平正常。胸片檢查正常。心電圖：竇性心律，T波改變。肺通氣功能大致正常，心臟彩色多普勒超聲：符合高血壓心臟聲像圖改變，左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)為68%。上腹部CT檢查：腹膜后左腎上腺區(qū)團(tuán)塊影，與左腎上腺外肢關(guān)系密切，考慮為腫瘤性病變，嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大，建議進(jìn)行核磁共振檢查，肝頂部多發(fā)鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝多發(fā)囊腫，小副脾。核磁共振檢查結(jié)果：左腎上腺外肢腫瘤，多考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤，肝囊腫。綜合病史及相關(guān)檢查，診斷考慮：（1）腹膜后占位：嗜鉻細(xì)胞瘤；（2）肝囊腫；（3）高血壓3級高危。于2019年10月17日行腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備麻醉機(jī)、全麻氣管插管設(shè)備、搶救藥等，開放靜脈通道。患者入手術(shù)室后生命體征為血壓160/100mmHg，心率80次/分，氧飽和度100%。在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，全麻誘導(dǎo)藥物采用依托咪酯18mg、舒芬太尼40μg、阿曲庫銨40mg靜脈推注，麻醉誘導(dǎo)順利后置入7.0號氣管導(dǎo)管，給予機(jī)械通氣?；颊吒挠覀?cè)臥位，行腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)。手術(shù)操作觸及瘤體時(shí)患者血壓驟升為230/120mmHg，立即給予酚妥拉明0.2mg靜脈推注，血壓下降至120/60mmHg。動脈血?dú)夥治觯簆H7.324，動脈血二氧化碳分壓40.4mmHg，動脈血氧分壓195mmHg，血紅蛋白12.1g/L，鉀離子3.2mmol/L，碳酸氫鹽20.5mmol/L。手術(shù)繼續(xù)，當(dāng)再次觸及瘤體時(shí)患者血壓急劇上升為235/130mmHg，心電圖檢查提示心室顫動，立即要求術(shù)者停止手術(shù)，患者改仰臥位，行心肺復(fù)蘇。開放第2條靜脈通道，給予腎上腺素0.5mg、利多卡因60mg靜脈推注，胸外按壓，備除顫儀。床旁行心臟、下腔靜脈超聲檢查，胸外按壓2min后心電圖檢查提示恢復(fù)竇性心律，給予冰帽降溫，行頸內(nèi)靜脈穿刺并測壓，給予補(bǔ)液、激素等對癥支持治療，根據(jù)患者生命體征用調(diào)節(jié)泵輸注血管活性藥物——多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素等；外科醫(yī)生與患者的家屬溝通，告知患者的家屬繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，可能再次出現(xiàn)心搏驟停且復(fù)蘇失敗等情況，患者的家屬知情同意后繼續(xù)手術(shù)，外科醫(yī)生術(shù)中謹(jǐn)慎操作，再次進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯簆H7.330，動脈血二氧化碳分壓43.5mmHg，動脈血氧分壓186mmHg，血紅蛋白10.8g/L，鉀離子3.5mmol/L，碳酸氫鹽21.9mmol/L。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，隨時(shí)調(diào)節(jié)心血管活性藥物，后續(xù)手術(shù)過程順利。手術(shù)時(shí)間337min，給予膠體1000mL，晶體2500mL，尿量2400mL，失血量300mL，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后隨訪，患者在重癥監(jiān)護(hù)病房第2天拔除氣管導(dǎo)管，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種分泌兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，瘤體多釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，臨床表現(xiàn)取決于釋放兒茶酚胺的種類、釋放量、釋放模式及個(gè)體對兒茶酚胺的敏感性。臨床多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓伴“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征，還包括面色潮紅、體重減輕、疲乏、高血糖等。目前，國際推薦的診斷指標(biāo)為兒茶酚胺代謝產(chǎn)物包括血漿游離甲氧基腎上腺素和去甲氧基腎上腺素，靈敏度為97%~99%；其他診斷指標(biāo)包括影像學(xué)表現(xiàn)、病理診斷、基因診斷等。治療以手術(shù)切除病變瘤體為主。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前充分準(zhǔn)備和控制病情是手術(shù)和麻醉成功的關(guān)鍵，術(shù)前通常使用α受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等將收縮壓控制在150mmHg以下，心率控制在100次/分以下。圍手術(shù)期血流動力學(xué)波動是麻醉管理的難點(diǎn)，合理的圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測是確保圍手術(shù)期安全的重要環(huán)節(jié)，有創(chuàng)動脈測壓是必需的，必要時(shí)使用經(jīng)食道超聲心動圖、脈搏指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測等?？赡芤鹦g(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的因素包括術(shù)前血漿去甲腎上腺素水平和瘤體直徑大小等；術(shù)中血壓驟升主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)、體位改變、手術(shù)切皮、氣腹、探查腫瘤時(shí)等。麻醉過程中要維持足夠的麻醉深度，抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)血壓驟升時(shí)可選用α受體阻滯劑——酚妥拉明、烏拉地爾，β受體阻滯劑———艾司洛爾，血管擴(kuò)張藥——硝酸甘油、硝普鈉等。術(shù)中血壓驟降主要發(fā)生在瘤體切除術(shù)后，麻醉醫(yī)生需密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，切除瘤體前充分補(bǔ)液，出現(xiàn)血壓驟降時(shí)可用α受體激動劑——甲氧明、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。本例患者心搏驟停發(fā)生在剝除瘤體過程中，多為瘤體釋放兒茶酚胺入血后，造成血管強(qiáng)烈收縮，血壓急劇升高，外周循環(huán)阻力驟升，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷急劇加重，而出現(xiàn)心搏驟停。從本例患者中汲取的教訓(xùn)：（1）對嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期管理認(rèn)識不足，應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前行橈動脈穿刺、中心靜脈穿刺，準(zhǔn)備好泵注的心血管活性藥物如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺等，并直接將需泵注的心血管活性藥物連接在中心靜脈導(dǎo)管上，以備隨時(shí)泵注。（2）加強(qiáng)圍手術(shù)期對血流動力學(xué)的監(jiān)測及管理，如行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、血?dú)夥治觥⒋才猿曉u估容量及心功能，必要時(shí)監(jiān)測心排量及心指數(shù)等。值得慶幸的是，本例患者在出現(xiàn)心搏驟停后復(fù)蘇及時(shí)，且復(fù)蘇成功，給予及時(shí)啟動心肺復(fù)蘇、胸外按壓、合理使用腎上腺素和心血管活性