新生兒高膽紅素血癥剖析課件

新生兒

高膽紅素血癥

NeonatalHyperbilirubinemia

第一頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析生理性黃疸是發(fā)育過程中自限的良性經(jīng)過。正常新生兒生理性黃疸無害。重視高膽紅素導(dǎo)致(dǎozhì)神經(jīng)系統(tǒng)損害。第二頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒高膽紅素血癥定義(dìngyì)由于新生兒時期膽紅素代謝特點或代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象。廣義(guǎngyì)上:血清總膽紅素>2mg/dl。傳統(tǒng)上：血清總膽紅素>12.9mg/dl。(被認(rèn)為病理性黃疸)第三頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

新生兒膽紅素代謝(dàixiè)特點

膽紅素產(chǎn)生增加血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力不足肝細胞攝取膽紅素的能力不足肝細胞結(jié)合(jiéhé)膽紅素的能力不足肝細胞排泄膽紅素的功能不成熟腸肝循環(huán)特點第四頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析衰老(shuāilǎo)紅細胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細胞色素(sèsù)部分未成熟紅細胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(xìtǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝

葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原第五頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析生理性黃疸(huángdǎn)一般情況良好，是排除性診斷。足月兒生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達到(dádào)高峰，7-10天消退。平均峰值＜12.9mg/dl。早產(chǎn)兒3-5天出現(xiàn)，5-7天達到高峰，消退慢，一般可延遲至2~4周，平均峰值＜15mg/dl。第六頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

病理性黃疸(huángdǎn)新生兒黃疸出現(xiàn)下列情況之一時即可考慮病理性黃疸：1.生后24小時出現(xiàn)黃疸。2.血清總膽紅素濃度足月兒＞221mol/L，早產(chǎn)兒＞257mol/L。3.黃疸程度重、發(fā)展快、血清總膽紅素每天上升＞85mol/L

4.黃疸持續(xù)不退(bùtuì)或退而復(fù)現(xiàn)，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周。5.血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L。第七頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

引起病理性黃疸的原因包括感染和非感染因素。細菌、病毒感染引起的新生兒敗血癥、新生兒重癥肺炎等是新生兒高膽紅素血癥的重要原因。而新生兒溶血病、先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)、遺傳代謝性疾病，以及先天性巨結(jié)腸、腸麻痹等所致胎糞排出延遲而使腸肝循環(huán)增加是引起新生兒病理性黃疸的常見非感染因素。病理性黃疸(huángdǎn)的原因第八頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

黃疸血清總膽紅素生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗陽性陰性血型不合溶血病膽紅素性質(zhì)間膽升高直膽升高

HCT

肝炎，遺傳代謝病正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤

SGA/LGA,臍帶遲扎

RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血(shūxuè)異常正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病

第九頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

新生兒黃疸鑒別(jiànbié)診斷新生兒黃疸(huángdǎn)<24hr.2-7d>7d溶血性疾病(jíbìng)：血型（ABO，Rh及其他血型系統(tǒng))Coom’bPCV,Bil,Hb,Ret,游離、釋放試驗。宮內(nèi)感染（TORCH）第十頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒黃疸(huángdǎn)鑒別診斷新生兒黃疸(huángdǎn)<24hr.>7d2-7d生理性黃疸(huángdǎn)、母乳性黃疸(huángdǎn)、遺傳性黃疸(huángdǎn)、母親糖尿病、產(chǎn)程中過多的催產(chǎn)素、頭顱血腫、新生兒窒息、感染、G6-P-D第十一頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒黃疸鑒別(jiànbié)診斷新生兒黃疸鑒別(jiànbié)診斷新生兒黃疸(huángdǎn)<24hr.>7d2-7d生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、G6-P-D、膽汁淤積、膽道閉鎖、新生兒肝炎，宮內(nèi)感染、出生后感染，第十二頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析高危(ɡāowēi)人群中,未達到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦病的可能正常足月新生兒膽紅素>12.9mg/dl有50%以上找不到病因,沒有任何臨床(línchuánɡ)癥狀第十三頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒血清(xuèqīng)膽紅素百分位分布圖

第十四頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒高膽紅素血癥很難用一個界值來劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒有(méiyǒu)固定的、精確的界限。最實用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。

幾個(jǐɡè)基本概念第十五頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析幾個(jǐɡè)基本概念膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息(zhìxī)、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒有生理性黃疸。第十六頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析急性膽紅素腦病生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起的臨床(línchuánɡ)癥狀。核黃疸

膽紅素毒性作用引起的慢性和永久性的損害。膽紅素腦病與核黃疸(huángdǎn)第十七頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒膽紅素腦病警告期：肌張力減退，嗜睡，吸允反射弱。痙攣期：呻吟、尖叫、凝視、眼球震顫、角弓反張、抽搐、發(fā)熱、呼吸不規(guī)則?；謴?fù)期：上述癥狀(zhèngzhuàng)消退。后遺癥期：手足徐動，眼球運動障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。第十八頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

新生兒膽紅素腦病機制(jīzhì)游離膽紅素學(xué)說極性化合物學(xué)說血腦屏障開放(kāifàng)學(xué)說膽紅素酸沉淀學(xué)說第十九頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析膽紅素進入血腦屏障的危險(wēixiǎn)因素游離膽紅素水平毛細血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過毛細血管床的時間(shíjiān)（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics2006.feb117（2）474-458第二十頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析111例住院的核黃疸(huángdǎn)總膽紅素水平高膽紅素病例例數(shù)膽紅素mg/dl(μmol/L)膽紅素均值特發(fā)性高膽紅素血癥3920.7-52.0（354-889）36.7（628）敗血癥/感染521.5-48.0（368-821）30.1（515）G6PD2425.6-54.0（438-924）39.7（679）溶血2225.0-59.9(428-1024)38.9(665)產(chǎn)傷1823.8-53.9（407-922）34.5（592）其他340.3-49.0（689-838）43.1（737）總共病例11120.7-59.5（354-1024）38.1（652）無后遺癥核黃疸725.6-36.0（438-615）29.3（501）Pediatrics2006.feb117（2）474-458第二十一頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析膽紅素神經(jīng)毒性作用(zuòyòng)的影響因素膽紅素的濃度(nóngdù)高濃度膽紅素存在(cúnzài)的時間膽紅素與白蛋白的結(jié)合第二十二頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析膽紅素神經(jīng)毒性(dúxìnɡ)作用的影響因素

沒有一個精確的血清膽紅素界值來保證安全性或可能發(fā)生永久性損害。不能僅用血清膽紅素水平來評估(pínɡɡū)組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)程度。第二十三頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

高濃度膽紅素存在(cúnzài)的時間

血清膽紅素濃度和膽紅素腦病并不完全一致。高膽紅素血癥時，血清膽紅素是否透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。膽紅素的毒性作用與其(yǔqí)在一定濃度下的時間相關(guān)膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時間越長，損害越嚴(yán)重。

第二十四頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)(liánjié)腦組織中膽紅素的量與游離膽紅素濃度，與膽紅素白蛋白解離常數(shù)有關(guān)(yǒuguān)。膽紅素/白蛋白（B/A）評估膽紅素腦病的重要危險性因素。第二十五頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)(liánjié)B/A=1(膽紅素8.2mg/白蛋白1g)B/A<1時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固(láogù)。B/A>1時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松。B/A>3時,膽紅素與白蛋白游離。體內(nèi)有內(nèi)源性的競爭物,B/A<0.5時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固,B/A>1時,游離膽紅素增加。第二十六頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析膽紅素腦病的高危(ɡāowēi)因素早產(chǎn)兒，出生體重<1500g在某些病理情況下，血腦屏障受損如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥生后48小時(xiǎoshí)以內(nèi)出院也是嚴(yán)重高膽紅素血癥的高危因素之一。盡可能減少在早產(chǎn)兒及高危組中低膽紅素的膽紅素腦病和遠期發(fā)育問題。第二十七頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

高膽紅素血癥的診斷(zhěnduàn)成人膽紅素>2mg/dl可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細血管豐富，膽紅素>5-7mg/d才出現(xiàn)黃疸(huángdǎn)。目測：鞏膜和面部的黃疸5-7mg/dl（不適用于早肩部和軀干黃疸8-10mg/dl產(chǎn)兒及貧血兒）

下肢有明顯的黃疸10-12mg/dl

全身及四肢末端黃疸12-15mg/dl經(jīng)皮測膽紅素

Bil

第二十八頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析實驗室檢測(jiǎncè)第二十九頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

溶血的診斷：產(chǎn)前診斷：孕婦(yùnfù)血清學(xué)抗體檢測。生后診斷：黃疸出現(xiàn)早，進行性加重，母子血型不合，改良Coomb試驗陽性或抗體釋放試驗陽性，即可確診。第三十頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒溶血(rónɡxuè)病的治療靜脈注射丙種球蛋白（母親、胎兒和新生兒）抑制(yìzhì)抗體生成阻止母親抗體經(jīng)胎盤進入胎兒阻止胎兒紅細胞破壞/換血光療其他支持治療d，1天第三十一頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒換血(huànxuè)的管理出生前血型篩查，通知兒科。出生時送檢：Bil，Hb，PCV，網(wǎng)織RBC。水腫、貧血、心衰、替代性輸血、利尿、強心、通氣支持。Hb<10mg/dl，輸血25-50ml/kg；臍血Bil>5mg/dl，或Bil增長率>1mg/dl/h，盡快雙倍換血。血清(xuèqīng)Bil25mg/dl時，血管外Bil是總Bil的30-50%，雙倍換血后1小時內(nèi)反彈30%。第三十二頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒換血(huànxuè)的管理換血的作用：減少血漿膽紅素為換血前的50-55%。減少組織中的膽紅素，用血漿重新平衡(pínghéng)。減少循環(huán)中的抗體。替代致敏的紅細胞。部分糾正血容量并減少紅細胞聚集。第三十三頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析新生兒換血(huànxuè)的管理換血后監(jiān)測：1.雙倍換血后膽紅素降低到換血前的50%。2.1小時內(nèi)又反彈30%。3.反彈率可以評估未來(wèilái)24小時內(nèi)膽紅素水平。4.膽紅素增長〉0.5mg/dl/h，持續(xù)10-12小時，需要再換血。第三十四頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析換血(huànxuè)的合并癥

心輸出量和血壓(xuèyā)不穩(wěn)定，肝脾破裂，高鉀、低鈣、高、低血糖，代酸，感染，輸血反應(yīng)。第三十五頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析黃疸(huángdǎn)的治療光療：安全且療效顯著的方法。指證見干預(yù)指標(biāo)，亦可按>72h,12mg/dl（205μmol/L)

換血藥物治療：供給白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導(dǎo)劑等其他(qítā)：防止低血糖、低血鈣、低體溫，糾正缺氧、貧血等支持治療。第三十六頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析足月新生兒黃疸推薦干預(yù)(gānyù)方案（mg/dl）時齡h考慮光療

光療光療失敗換血換血加光療~24≥6≥9≥12≥15~48≥9≥12≥17≥20~72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25第三十七頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析~24小時~48小時~72小時GW/BW

光療

換血

光療

換血

光療

換血28/1000>1-5>5-7>5-7>7-9>7-9>9-10~31/~1500>1-6>5-9>6-9>8-13>9>11-15~34/~2000>1-6>5-10>6-10>10-15>10-12>15-17~36/~2500>1-7>5-11>7-12>12-17>12-14>16-18早產(chǎn)兒黃疸(huángdǎn)干預(yù)推薦方案(mg/dl)第三十八頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析

使用推薦方案前，首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低蛋白血癥、低血糖等。有高危因素應(yīng)放寬干預(yù)指征。

24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找病因,積極光療。

24-72小時出現(xiàn)黃疸者，出院前至少要檢查一次膽紅素，出院后48小時應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院(yīyuàn)復(fù)查膽紅素。出生后七天內(nèi),接近但尚未達到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平.使用(shǐyòng)推薦方案的注意事項第三十九頁，共四十四頁。新生兒高膽紅素血癥剖析病例(bìnglì)患兒，男，足月順產(chǎn)，生后25天。生后2-3天，出現(xiàn)黃疸，一直未消退。生后母乳喂養(yǎng)。無嘔吐(ǒutù)。