電子病歷管理工作制度和工作方案

電子病歷管理工作制度和工作方案電子病歷臨床應(yīng)用是2020年我院醫(yī)療信息化的重點(diǎn)工程，電子病歷的應(yīng)用不僅可提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，使醫(yī)護(hù)人員從繁重的書(shū)寫工作中解脫出來(lái)，而且可為科研、教學(xué)提供方便，同時(shí)，規(guī)范的電子病歷將大大提高病歷質(zhì)量。為保證電子病歷正確、規(guī)范的使用，現(xiàn)規(guī)定如下：一、電子病歷的建立1、電子病歷的建立應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫規(guī)范》及配套文件的要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。2、電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。3、每個(gè)病人只能建一份病歷，所有的醫(yī)療文件在同一份病歷下書(shū)寫。4、為了方便醫(yī)護(hù)人員工作，沒(méi)有對(duì)病歷的復(fù)制、粘貼功能加以鎖定,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫時(shí)可能會(huì)大段的復(fù)制、粘貼，希望醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)制粘貼的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真檢查，防止錯(cuò)誤。5、護(hù)士復(fù)制醫(yī)生書(shū)寫的工程，但在病人住院期間醫(yī)生有可能修改病歷，護(hù)士對(duì)醫(yī)生修改病歷并不知情，這樣就造成醫(yī)護(hù)書(shū)寫不統(tǒng)一，需醫(yī)護(hù)人員多溝通解決。6、所有的病歷必須按第四版《病歷書(shū)寫規(guī)范》及時(shí)完成并打印后存放于病歷夾。二、修改及簽字1、電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。2、所有醫(yī)生的病歷簽名采用雙簽名，即電子簽名、打印件再手工簽名，手工簽名在電子簽名之前，用隔開(kāi)，所有病程（病程錄、護(hù)理記錄）電子簽名放在病歷內(nèi)容的下一行。三、權(quán)限設(shè)置1、同一個(gè)病區(qū)（或科室）醫(yī)生與護(hù)士之間的病歷可以互相查看，但不可相互書(shū)寫及修改。2、同一科室的醫(yī)生之間的病歷可以互相查看，新添加段落進(jìn)行病歷書(shū)寫，但是不能對(duì)其他人書(shū)寫的段落進(jìn)行修改，如果需要修改必須是上一級(jí)醫(yī)生才能修改，且上級(jí)醫(yī)生修改以后的段落，下級(jí)醫(yī)生不能修改；護(hù)理文書(shū)同理。3、不同科室或者病區(qū)之間的病歷不能進(jìn)行查看、修改！四、電子病歷的打印1、入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書(shū)可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書(shū)寫，不得有空行。2、所有病歷續(xù)打時(shí)需要加分隔線。3、病案首頁(yè)：病案首頁(yè)在病人出院后醫(yī)生必須將所有工程填寫完畢,由醫(yī)生進(jìn)行病案首頁(yè)打印并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字。4、醫(yī)囑單：無(wú)特殊情況直接在醫(yī)生端下醫(yī)囑，護(hù)士端執(zhí)行，待患者出院后再行打印，如有特殊情況可以續(xù)打。5、病歷書(shū)寫過(guò)程中涉及到一些過(guò)敏史、過(guò)敏藥物的描述，手工時(shí)代是紅色的筆書(shū)寫，因?yàn)橛?jì)算機(jī)打印采用黑色，所以在病程中無(wú)法體現(xiàn)過(guò)敏史、過(guò)敏藥物紅色的描述，醫(yī)護(hù)人員可以在病歷打印后再用紅筆標(biāo)注（雙引號(hào)。6、為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，防止因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求病人出院前由科室整理、審核紙質(zhì)病歷后由病案室統(tǒng)一收取保管。7、手術(shù)、特殊檢查及治療前，所有病程記錄、護(hù)理記錄等電子病歷必須及時(shí)打印并簽字。有糾紛或者糾紛傾向的電子病歷必須每天及時(shí)打印并簽字。五、歸檔及管理1、病歷歸檔：目前設(shè)置病人出院后72小時(shí)病歷自動(dòng)歸檔，歸檔后的病歷醫(yī)生、護(hù)士只能瀏覽不能修改。2、病歷封存：發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，如需封存病歷，一般由我院專職人員在病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下將紙質(zhì)住院病歷復(fù)印件封存（如有未打印需及時(shí)打印并簽字）。3、要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，防止數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正