護理查房-高血壓合并心衰課件

護理查房高血壓合并心衰內(nèi)一區(qū)

護理查房高血壓合并心衰基本資料：

患者林金蘭女80歲于2010年2月17日10時11分以“反復(fù)頭暈30年，胸悶、心悸3年，氣促半天”為主訴輪椅入院。緣于入院前30余年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭部暈沉感，無伴頭痛，與體位無明顯關(guān)系。

基本資料：患者林金蘭女80歲于2010年2月入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中帶血2次，量中等，初始痰中血絲為鮮紅色，后為粉紅色，自行吸氧后約3小時后癥狀緩解，無伴出冷汗，無黑矒、暈厥，無明顯胸悶、胸痛，為進一步診治門診擬“高血壓2級、心功能不全”輪椅收住院。入院查體：T：36.0℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，入院后遵囑予以一級護理，心電監(jiān)護，囑低鹽低脂飲食、臥床休息、記24小時出入量、每日測量體重。入院后遵囑予以一級護理，心電監(jiān)護，囑低鹽低脂飲食、臥床休息、予坎地沙坦降壓、逆轉(zhuǎn)心室重塑，呋塞米、雙克、安體舒通利尿、減輕心臟負(fù)荷，魯南欣康、消心痛擴血管減輕心臟負(fù)荷，拜阿斯匹林、氫氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，萬爽力、復(fù)合輔酶改善心肌能量代謝，血栓通活血化瘀，可達龍抗心律失常，頭孢替安、葡萄糖酸依諾沙星抗炎，化痰片化痰，氯化鉀補鉀等治療。予坎地沙坦降壓、逆轉(zhuǎn)心室重塑，呋塞米、雙克、安體舒通利尿、減告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心功能不全急性加重，頻發(fā)房性早搏、室性早搏，合并肺炎可能性大，隨時可能出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，發(fā)書面病重通知，家屬表示理解。密切觀察病情變化。告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心功能不全急性加重，頻發(fā)房性既往史：既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后”等病史。既往曾行心臟彩超示舒張功能下降體檢：雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及中等量濕性羅音，右側(cè)明顯，心界無擴大，心率80次/分，律不齊，早搏6次/分。既往史：既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏急診九項示GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白正常，BNP>3000pg/ml。尿常規(guī)正常大便常規(guī)正常輔助檢查：肺部CT示雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；EF(射血分?jǐn)?shù))65%，LVEF68%，肺動脈壓輕度增高，左室舒張功能下降。急診九項示GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶學(xué)、肌鈣戈登11種健康功能形態(tài)1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者既往既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后”等病史。最大的愿望是能早日出院。2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者食欲一般，一般每餐2兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無偏食習(xí)慣。體形一般。戈登11種健康功能形態(tài)1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者既往3.排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿量約2000ml左右。4.睡眠——休息型態(tài)：患者每天6-7小時睡眠時間，近兩年睡眠質(zhì)量有所下降，住院以來入睡困難，一般30分鐘至1小時才能入睡。3.排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿5.活動——運動型態(tài)：住院前可正常活動，如每天公園活動2小時，現(xiàn)在部分生活自理，床邊活動10-15分鐘。6.認(rèn)知——感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對自己的疾病不大了解，想了解病情的進展與預(yù)后。7.自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是早日出院。5.活動——運動型態(tài)：住院前可正?；顒?，如每天公園活動2小時8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。9.性——生殖型態(tài)：患者29歲結(jié)婚，育有三女，體健。10.應(yīng)對——應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問題時一般都自己想辦法獨立解決，但因年齡大需要有人照顧。11.價值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰，認(rèn)為健康才是最重要的。8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病護理問題與診斷護理問題與診斷：P1：心輸出量減少P2：氣體交換受損P3：有受傷的危險P4:有皮膚完整性受損的危險P5:生活自理能力缺陷P6:睡眠紊亂

護理問題與診斷護理問題與診斷：病情穩(wěn)定后護理問題與診斷：P7:活動無耐力P8:知識缺乏病情穩(wěn)定后護理問題與診斷：P1:心輸出量減少

相關(guān)因素：胸悶、心悸與心功能不全有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定。護理措施：1、遵囑予心電監(jiān)護，并觀察脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、肢體溫度的變化2、嚴(yán)格控制入量及輸液速度少于30滴/分。3、準(zhǔn)確記錄24小時出入量P1:心輸出量減少

相關(guān)因素：胸悶、心悸與心功能不全有關(guān)4、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如胸悶，氣促等5、注意少量多餐，忌飽食，減輕心臟負(fù)擔(dān)6、保持大便通暢，避免用力排便，遵囑給與緩瀉劑效果評價：2-20病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定4、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如胸悶，氣促等P2:氣體交換受損相關(guān)因素：氣促明顯與心功能不全有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：病人休息狀態(tài)下無氣促護理措施：1、讓病人取半臥位或端坐位安靜休息2、根據(jù)病情給氧，告知用氧注意事項。3、限制活動量，減少機體耗氧，減輕心肌負(fù)擔(dān)。P2:氣體交換受損相關(guān)因素：氣促明顯與心功能不全有關(guān)效果評價：2.20病人病人休息狀態(tài)下無氣促效果評價：2.20病人病人休息狀態(tài)下無氣促P3:有受傷的危險相關(guān)因素：頭暈與血壓高有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒幼o理措施：1、臥床休息，給與護理保護2、下床活動、外出或上廁所時應(yīng)有人陪伴3、囑病人避免突然改變體位P3:有受傷的危險相關(guān)因素：頭暈與血壓高有關(guān)P4:皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒忧移つw完整無破損護理措施：1、交班病人的皮膚情況。2、協(xié)助翻身，進行四肢主被動活動，防止血栓形成。3、予氣墊床保護皮膚4、定時為患者進行受壓部位按摩5、保持皮膚清潔干燥，每次排便后用清水擦洗干凈P4:皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)6、避免局部刺激，床單位保持清潔、干燥、無渣效果評價：2-21無頭暈可自行正?；顒忧移つw完整無破損6、避免局部刺激，床單位保持清潔、干燥、無渣P5:生活自理能力缺陷相關(guān)因素：與臥床休息有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：患者生活可大部分自理護理措施：1.將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時發(fā)生危險或跌倒。

2.鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時得到護士的幫助。

P5:生活自理能力缺陷相關(guān)因素：與臥床休息有關(guān)3.加強巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題。4.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關(guān)照。效果評價：3.加強巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題。P6:睡眠紊亂相關(guān)因素：入睡困難—與改變睡眠環(huán)境有關(guān)。制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：睡眠質(zhì)量改善。護理措施：1、評估患者睡眠情況，睡眠環(huán)境。

2、創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

3、指導(dǎo)患者可進行睡前準(zhǔn)備工作，如喝少量牛奶、協(xié)助溫水泡腳等。

4、無法入睡時報告醫(yī)生及時處理。效果評價：2.21可在15-30分鐘內(nèi)入睡，睡眠達6-7小時，精神好轉(zhuǎn)。P6:睡眠紊亂相關(guān)因素：入睡困難—與改變睡眠環(huán)境有關(guān)。

2月20日10時患者測血壓135/75mmHg,近日出入量平衡，無胸悶、心悸、氣促病情好轉(zhuǎn)，停書面病重、心電監(jiān)護。

護士鼓勵患者開始下床活動，做一些力所能及的事情。2月20日10時患者測血壓135/75mmHg,近日出P7:活動無耐力相關(guān)因素：床邊活動10分鐘感胸悶、疲乏---與高血壓心功能不全有關(guān)。制定時間：2.20預(yù)期結(jié)果：床邊活動20-30分鐘未感胸悶、疲乏護理措施：1、評估活動后癥狀、體征。

2、進行適量體力活動。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時間。P7:活動無耐力相關(guān)因素：床邊活動10分鐘感胸悶、疲乏--P8:知識缺乏

相關(guān)因素：對高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。制定時間：2.20預(yù)期結(jié)果：高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導(dǎo)。護理措施：1、與患者講解有關(guān)高血壓與心衰的關(guān)系。2、指導(dǎo)按時服藥以控制血壓P8:知識缺乏

相關(guān)因素：對高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。3、指導(dǎo)患者通過合理飲食、運動達到控制血壓的目的。效果評價：2.23病人高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導(dǎo)3、指導(dǎo)患者通過合理飲食、運動達到控制血壓的目的。心力衰竭的定義是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受限使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。以體循環(huán)和肺循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。心力衰竭的定義是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，高血壓為什么會導(dǎo)致心衰？高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和僵硬度增加，高血壓與心衰（特別是左心衰）關(guān)系密切，是損害心臟舒張功能最終導(dǎo)致進入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時需氧量增加，血液供應(yīng)相對不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。高血壓為什么會導(dǎo)致心衰？高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙高血壓病人的危險因素根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況將高血壓病人分為低危、中危、高危和極高危。高血壓病人的危險因素根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因素、高血壓病人的危險因素心血管危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/l；早發(fā)心血管疾病家族史。靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高、有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動脈狹窄。高血壓病人的危險因素心血管危險因素：男性>55歲，女性>65高血壓病人的危險因素并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病和視網(wǎng)膜病變高血壓病人的危險因素并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、該患者由高血壓引起的心衰的臨床特點病情觀察方面有哪些？由于左心室舒張功能異常，可導(dǎo)致肺淤血，主要表現(xiàn)為：1)出現(xiàn)疲勞、氣喘、心悸、咳嗽、咯血等癥狀；2)平臥時出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)；3)活動量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時患者可在睡夢中驚醒。該患者由高血壓引起的心衰的臨床特點病情觀察方面有哪些？由于左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為

1)紫紺

2)頸靜脈明顯充盈；

3)右上腹疼痛，并有肝腫大；

4)雙下肢浮腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身浮腫；

5)少尿，多出現(xiàn)于心衰失代償期；

6)中老年人常出現(xiàn)腦血管疾病。左心衰竭?？衫奂坝倚氖夜δ芟陆?，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為在病史報告中出現(xiàn)BNP>3000pg/ml，請說說這代表什么？血漿腦鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常者基本可除外心源性。BNP濃度50歲以下成人≥450pg/ml，或50歲以上≥900pg/ml有助于診斷為急性心衰；＜300pg/ml為正常，可排除心衰；治療后降至200pg/ml提示預(yù)后良好。在病史報告中出現(xiàn)BNP>3000pg/ml，請說說這代表什么結(jié)合該患者說說心功能分級Ⅰ級：病人患心臟病但體力活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難等Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解結(jié)合該患者說說心功能分級Ⅰ級：病人患心臟病但體力活動不受限制Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰癥狀，體力活動后加重Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可結(jié)合患者說說藥物治療護理。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，也是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。每日測量體重的變化是檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的最可靠的指標(biāo)。同時，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)，主要有電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全等。結(jié)合患者說說藥物治療護理。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是業(yè)已證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，公認(rèn)為治療心衰的基石。如：卡托普利、雅施達、依那普利等注意有無喉癢、干咳、喉頭水腫或聲帶水腫等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是業(yè)已證實能降低心衰患者死亡血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB如氯沙坦(科索亞)、纈沙坦(代文)，可阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）結(jié)合，其中坎地沙坦和纈沙坦已證實可降低心衰死亡率和病殘率。ARB應(yīng)用的注意事項如須監(jiān)測低血壓、高血鉀、腎功能不全等。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB如氯沙坦(科索亞)、纈沙坦(代文

β受體阻滯劑常用美托洛爾、比索洛爾等注意監(jiān)測下列情況：1）低血壓2）液體潴留和心衰惡化3）心動過緩和房室阻滯：如心率＜55次/min，或伴眩暈等癥狀。此患者心律不齊，心率在50-60次/分，因此，醫(yī)生未給使用此類藥物。β受體阻滯劑常用美托洛爾、比索洛爾等注意監(jiān)測下列情況：1血管擴張劑如魯南欣康靜推時注意1、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。2觀察血壓變化。3、觀察藥物副作用如面色潮紅、頭痛等癥狀。因患者為舒張性心衰不推薦應(yīng)用地高辛。如同時有收縮性心衰，以治療后者為主。血管擴張劑如魯南欣康靜推時注意1、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。2觀察血壓高血壓合并心衰病人的護理？1、要限制鹽的攝入，強調(diào)低鹽飲食，防止水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致浮腫和心臟負(fù)擔(dān)加重。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。注意少量多餐，因進食過飽會增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。高血壓合并心衰病人的護理？1、要限制鹽的攝入，強調(diào)低鹽飲食，2、病情觀察方面觀察病人呼吸困難有無減輕，給氧后有無改善，控制輸液速度以15-30滴/分為宜，防止輸液過多過快，持續(xù)低流量吸氧。記錄24小時出入量，每日晨測量體重并記錄。觀察用藥后反應(yīng)。2、病情觀察方面觀察病人呼吸困難有無減輕，給氧后有無改善，控失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床狀況改善后可在不引起癥狀情況下，進行適量體力活動。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時間。失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床注重心理護理，此患者80歲，一個人住，焦慮、壓抑和孤獨可引起心衰惡化，因此，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，必要時可酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。注重心理護理，此患者80歲，一個人住，焦慮、壓抑和孤獨可引起如何對此患者進行出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，向病人及家屬解釋高血壓對機體的危害，以引起高度重視。注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染，尤其是呼吸道感染，過度勞累，情緒激動，鈉鹽攝入過多，飽餐及便秘等。如何對此患者進行出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，向病人及2、宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食蔬菜和水果以保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，戒煙酒。2、宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食蔬菜和水果以保持合理安排作息。對心功能Ⅲ級的病人，一天大部分時間應(yīng)臥床休息，并以半臥位為宜。合理安排作息。對心功能Ⅲ級的病人，一天大部分時間應(yīng)臥床休息，在病情得到控制后，事稍事下床活動和自理生活，適當(dāng)進行戶外散步，減少由于長期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染和體力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ級的病人，必須絕對臥床，避免任何體力活動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。在病情得到控制后，事稍事下床活動和自理生活，適當(dāng)進行戶外散步用藥指導(dǎo)，告訴病人藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用。指導(dǎo)病人堅持服藥，交待病人不要隨意增減或撤換藥物，以免因不恰當(dāng)用藥而誘發(fā)心衰，服用洋地黃者要詳細(xì)交待病人及家屬識別不良反應(yīng)，掌握自測脈搏的方法。用藥指導(dǎo)，告訴病人藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用。指導(dǎo)5、自我監(jiān)測指導(dǎo)教會病人或家屬及時測量血壓并記錄。6、囑病人定期門診隨訪，出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難等情況及時來院就診。5、自我監(jiān)測指導(dǎo)教會病人或家屬及時測量血壓并記錄。ThankYouThankYou護理查房高血壓合并心衰內(nèi)一區(qū)

護理查房高血壓合并心衰基本資料：

患者林金蘭女80歲于2010年2月17日10時11分以“反復(fù)頭暈30年，胸悶、心悸3年，氣促半天”為主訴輪椅入院。緣于入院前30余年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭部暈沉感，無伴頭痛，與體位無明顯關(guān)系。

基本資料：患者林金蘭女80歲于2010年2月入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中帶血2次，量中等，初始痰中血絲為鮮紅色，后為粉紅色，自行吸氧后約3小時后癥狀緩解，無伴出冷汗，無黑矒、暈厥，無明顯胸悶、胸痛，為進一步診治門診擬“高血壓2級、心功能不全”輪椅收住院。入院查體：T：36.0℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，入院后遵囑予以一級護理，心電監(jiān)護，囑低鹽低脂飲食、臥床休息、記24小時出入量、每日測量體重。入院后遵囑予以一級護理，心電監(jiān)護，囑低鹽低脂飲食、臥床休息、予坎地沙坦降壓、逆轉(zhuǎn)心室重塑，呋塞米、雙克、安體舒通利尿、減輕心臟負(fù)荷，魯南欣康、消心痛擴血管減輕心臟負(fù)荷，拜阿斯匹林、氫氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，萬爽力、復(fù)合輔酶改善心肌能量代謝，血栓通活血化瘀，可達龍抗心律失常，頭孢替安、葡萄糖酸依諾沙星抗炎，化痰片化痰，氯化鉀補鉀等治療。予坎地沙坦降壓、逆轉(zhuǎn)心室重塑，呋塞米、雙克、安體舒通利尿、減告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心功能不全急性加重，頻發(fā)房性早搏、室性早搏，合并肺炎可能性大，隨時可能出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，發(fā)書面病重通知，家屬表示理解。密切觀察病情變化。告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心功能不全急性加重，頻發(fā)房性既往史：既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后”等病史。既往曾行心臟彩超示舒張功能下降體檢：雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及中等量濕性羅音，右側(cè)明顯，心界無擴大，心率80次/分，律不齊，早搏6次/分。既往史：既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏急診九項示GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白正常，BNP>3000pg/ml。尿常規(guī)正常大便常規(guī)正常輔助檢查：肺部CT示雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；EF(射血分?jǐn)?shù))65%，LVEF68%，肺動脈壓輕度增高，左室舒張功能下降。急診九項示GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶學(xué)、肌鈣戈登11種健康功能形態(tài)1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者既往既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后”等病史。最大的愿望是能早日出院。2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者食欲一般，一般每餐2兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無偏食習(xí)慣。體形一般。戈登11種健康功能形態(tài)1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者既往3.排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿量約2000ml左右。4.睡眠——休息型態(tài)：患者每天6-7小時睡眠時間，近兩年睡眠質(zhì)量有所下降，住院以來入睡困難，一般30分鐘至1小時才能入睡。3.排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿5.活動——運動型態(tài)：住院前可正?；顒樱缑刻旃珗@活動2小時，現(xiàn)在部分生活自理，床邊活動10-15分鐘。6.認(rèn)知——感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對自己的疾病不大了解，想了解病情的進展與預(yù)后。7.自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是早日出院。5.活動——運動型態(tài)：住院前可正常活動，如每天公園活動2小時8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。9.性——生殖型態(tài)：患者29歲結(jié)婚，育有三女，體健。10.應(yīng)對——應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問題時一般都自己想辦法獨立解決，但因年齡大需要有人照顧。11.價值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰，認(rèn)為健康才是最重要的。8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病護理問題與診斷護理問題與診斷：P1：心輸出量減少P2：氣體交換受損P3：有受傷的危險P4:有皮膚完整性受損的危險P5:生活自理能力缺陷P6:睡眠紊亂

護理問題與診斷護理問題與診斷：病情穩(wěn)定后護理問題與診斷：P7:活動無耐力P8:知識缺乏病情穩(wěn)定后護理問題與診斷：P1:心輸出量減少

相關(guān)因素：胸悶、心悸與心功能不全有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定。護理措施：1、遵囑予心電監(jiān)護，并觀察脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、肢體溫度的變化2、嚴(yán)格控制入量及輸液速度少于30滴/分。3、準(zhǔn)確記錄24小時出入量P1:心輸出量減少

相關(guān)因素：胸悶、心悸與心功能不全有關(guān)4、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如胸悶，氣促等5、注意少量多餐，忌飽食，減輕心臟負(fù)擔(dān)6、保持大便通暢，避免用力排便，遵囑給與緩瀉劑效果評價：2-20病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定4、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如胸悶，氣促等P2:氣體交換受損相關(guān)因素：氣促明顯與心功能不全有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：病人休息狀態(tài)下無氣促護理措施：1、讓病人取半臥位或端坐位安靜休息2、根據(jù)病情給氧，告知用氧注意事項。3、限制活動量，減少機體耗氧，減輕心肌負(fù)擔(dān)。P2:氣體交換受損相關(guān)因素：氣促明顯與心功能不全有關(guān)效果評價：2.20病人病人休息狀態(tài)下無氣促效果評價：2.20病人病人休息狀態(tài)下無氣促P3:有受傷的危險相關(guān)因素：頭暈與血壓高有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒幼o理措施：1、臥床休息，給與護理保護2、下床活動、外出或上廁所時應(yīng)有人陪伴3、囑病人避免突然改變體位P3:有受傷的危險相關(guān)因素：頭暈與血壓高有關(guān)P4:皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正常活動且皮膚完整無破損護理措施：1、交班病人的皮膚情況。2、協(xié)助翻身，進行四肢主被動活動，防止血栓形成。3、予氣墊床保護皮膚4、定時為患者進行受壓部位按摩5、保持皮膚清潔干燥，每次排便后用清水擦洗干凈P4:皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)6、避免局部刺激，床單位保持清潔、干燥、無渣效果評價：2-21無頭暈可自行正?；顒忧移つw完整無破損6、避免局部刺激，床單位保持清潔、干燥、無渣P5:生活自理能力缺陷相關(guān)因素：與臥床休息有關(guān)制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：患者生活可大部分自理護理措施：1.將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時發(fā)生危險或跌倒。

2.鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時得到護士的幫助。

P5:生活自理能力缺陷相關(guān)因素：與臥床休息有關(guān)3.加強巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題。4.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關(guān)照。效果評價：3.加強巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題。P6:睡眠紊亂相關(guān)因素：入睡困難—與改變睡眠環(huán)境有關(guān)。制定時間：2.17預(yù)期結(jié)果：睡眠質(zhì)量改善。護理措施：1、評估患者睡眠情況，睡眠環(huán)境。

2、創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

3、指導(dǎo)患者可進行睡前準(zhǔn)備工作，如喝少量牛奶、協(xié)助溫水泡腳等。

4、無法入睡時報告醫(yī)生及時處理。效果評價：2.21可在15-30分鐘內(nèi)入睡，睡眠達6-7小時，精神好轉(zhuǎn)。P6:睡眠紊亂相關(guān)因素：入睡困難—與改變睡眠環(huán)境有關(guān)。

2月20日10時患者測血壓135/75mmHg,近日出入量平衡，無胸悶、心悸、氣促病情好轉(zhuǎn)，停書面病重、心電監(jiān)護。

護士鼓勵患者開始下床活動，做一些力所能及的事情。2月20日10時患者測血壓135/75mmHg,近日出P7:活動無耐力相關(guān)因素：床邊活動10分鐘感胸悶、疲乏---與高血壓心功能不全有關(guān)。制定時間：2.20預(yù)期結(jié)果：床邊活動20-30分鐘未感胸悶、疲乏護理措施：1、評估活動后癥狀、體征。

2、進行適量體力活動。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時間。P7:活動無耐力相關(guān)因素：床邊活動10分鐘感胸悶、疲乏--P8:知識缺乏

相關(guān)因素：對高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。制定時間：2.20預(yù)期結(jié)果：高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導(dǎo)。護理措施：1、與患者講解有關(guān)高血壓與心衰的關(guān)系。2、指導(dǎo)按時服藥以控制血壓P8:知識缺乏

相關(guān)因素：對高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。3、指導(dǎo)患者通過合理飲食、運動達到控制血壓的目的。效果評價：2.23病人高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導(dǎo)3、指導(dǎo)患者通過合理飲食、運動達到控制血壓的目的。心力衰竭的定義是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受限使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。以體循環(huán)和肺循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。心力衰竭的定義是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，高血壓為什么會導(dǎo)致心衰？高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和僵硬度增加，高血壓與心衰（特別是左心衰）關(guān)系密切，是損害心臟舒張功能最終導(dǎo)致進入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時需氧量增加，血液供應(yīng)相對不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。高血壓為什么會導(dǎo)致心衰？高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙高血壓病人的危險因素根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況將高血壓病人分為低危、中危、高危和極高危。高血壓病人的危險因素根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因素、高血壓病人的危險因素心血管危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/l；早發(fā)心血管疾病家族史。靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高、有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動脈狹窄。高血壓病人的危險因素心血管危險因素：男性>55歲，女性>65高血壓病人的危險因素并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病和視網(wǎng)膜病變高血壓病人的危險因素并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、該患者由高血壓引起的心衰的臨床特點病情觀察方面有哪些？由于左心室舒張功能異常，可導(dǎo)致肺淤血，主要表現(xiàn)為：1)出現(xiàn)疲勞、氣喘、心悸、咳嗽、咯血等癥狀；2)平臥時出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)；3)活動量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時患者可在睡夢中驚醒。該患者由高血壓引起的心衰的臨床特點病情觀察方面有哪些？由于左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為

1)紫紺

2)頸靜脈明顯充盈；

3)右上腹疼痛，并有肝腫大；

4)雙下肢浮腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身浮腫；

5)少尿，多出現(xiàn)于心衰失代償期；

6)中老年人常出現(xiàn)腦血管疾病。左心衰竭?？衫奂坝倚氖夜δ芟陆?，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為在病史報告中出現(xiàn)BNP>3000pg/ml，請說說這代表什么？血漿腦鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常者基本可除外心源性。BNP濃度50歲以下成人≥450pg/ml，或50歲以上≥900pg/ml有助于診斷為急性心衰；＜300pg/ml為正常，可排除心衰；治療后降至200pg/ml提示預(yù)后良好。在病史報告中出現(xiàn)BNP>3000pg/ml，請說說這代表什么結(jié)合該患者說說心功能分級Ⅰ級：病人患心臟病但體力活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難等Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解結(jié)合該患者說說心功能分級Ⅰ級：病人患心臟病但體力活動不受限制Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰癥狀，體力活動后加重Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可結(jié)合患者說說藥物治療護理。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，也是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。每日測量體重的變化是檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的最可靠的指標(biāo)。同時，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)，主要有電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全等。結(jié)合患者說說藥物治療護理。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是業(yè)已證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，公認(rèn)為治療心衰的基石。如：卡托普利、雅施達、依那普利等注意有無喉癢、干咳、喉頭水腫或聲帶水腫等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是業(yè)已證實能降低心衰患者死亡血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB如氯沙坦(科索亞)、纈沙坦(代文)，可阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）結(jié)合，其中坎地沙坦和纈沙坦已證實可降低心衰死亡率和病殘率。ARB應(yīng)用的注意事項如須監(jiān)測低血壓、高血鉀、腎功能不全等。