-圍術(shù)期心律失常王德勇課件

圍術(shù)期心律失常

perioperetivecardiacarrhythmia蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科王德勇目錄圍術(shù)期心律失常的原因圍術(shù)期心律失常的判斷圍術(shù)期心律失常的治療圍術(shù)期心律失常的原因圍術(shù)期心律失常疾病麻醉手術(shù)圍術(shù)期心律失常在麻醉和手術(shù)期間應密切監(jiān)測心電圖的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，同時分析引起心律失常的原因。對嚴重影響血流動力學的心律失常，應采取積極有效的治療措施，以降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率。正常竇性心律的心電圖特點頻率：60～100次/分節(jié)律：規(guī)則或輕度不規(guī)則P波：I、II、aVF導直立第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的病因一、術(shù)前存在的疾病或合并癥二、麻醉用藥三、電解質(zhì)異常四、缺氧和二氧化碳潴留五、體溫降低六、麻醉操作和手術(shù)刺激七、再灌注心律失常二、麻醉用藥大多數(shù)麻醉藥物對心肌有直接抑制作用，并可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)間接影響心臟。此外，麻醉藥物過量、缺氧、酸中毒等以及藥物之間的相互作用，也可能誘發(fā)心律失常。（一）吸入全麻藥（二）靜脈全麻藥（三）局麻藥（四）肌松藥二、麻醉用藥（一）吸入全麻藥

1、氟烷：直接興奮β-腎上腺素能受體→增高心肌對兒茶酚胺的敏感性→增強異位節(jié)律興奮性→降低心肌室顫閾值→心律失常注意點：（1）氟烷麻醉時禁用腎上腺素（2）氟烷麻醉時產(chǎn)生心動過緩，并可引起折返性心律（3）氟烷麻醉合并二氧化碳潴留，導致兒茶酚胺增多，可產(chǎn)生室性心律失常（4）鑒于對心肌的抑制作用，心衰時不宜選用（5）可抑制心肌自律性，可能有抗心律失常作用。二、麻醉用藥2、安氟醚麻醉時誘發(fā)心律失常時血漿腎上腺素的嘗試較氟烷高5倍，異氟醚比安氟醚略小。提示兩者對心律影響較小，全用腎上腺素時發(fā)生室性心律失常機會也少見。3、七氟醚和地氟醚一般認為比較安全不易誘發(fā)心律失常。二、麻醉用藥（三）局麻藥——抑制心肌的自律性和傳導性，程度與血藥濃度成正比，降低心肌應激性，可用于治療異位及快速型心律失常。過量→心血管抑制→心動過緩、房室傳導阻滯布比卡因：心臟毒性較強，對鈉通道特別有親和力且與劑量有關(guān)。（1）若無缺氧、低血壓和酸中毒等因素存在，亞驚厥或驚厥劑量均可→心血管虛脫；（2）意外注入血管內(nèi)→嚴重的心臟毒性反應，表現(xiàn)為：P-R和Q-T間期延長，QRS波增寬，A-V阻滯、結(jié)性心律失常和嚴重的室性心律，甚至心臟驟停。二、麻醉用藥（四）肌松藥1、琥珀膽堿→刺激自主神經(jīng)膽堿能受體，作用于竇房結(jié)、房室結(jié)和房室交界處組織內(nèi)毒菌堿受體→心率減慢。重復注射更發(fā)生。高鉀時易發(fā)生心律失常。長期服用洋地黃、缺氧和CO2潴留、喉鏡刺激時易致室性心律失常燒傷、大面積肌肉損傷、某些神經(jīng)肌肉疾病及顱腦閉合傷、腎功不全病人iv→細胞內(nèi)K+釋放↑→威脅生命的心律失常，甚至心臟驟停。2、潘庫溴銨→抑制竇房結(jié)的迷走神經(jīng)→交感神經(jīng)活動增強→心率↑3、大劑量阿曲庫銨→心率↑

四、缺氧和二氧化碳潴留心動過速心動過緩室性心律失常室顫心搏驟停五、體溫降低34℃室性心律失常，低于30℃室顫閾降低。六、麻醉操作和手術(shù)刺激手術(shù)操作：膽心反射眼心反射刺激骨膜、肺門顱后窩及腦干手術(shù)心臟手術(shù)麻醉操作：氣管插管中心靜脈穿刺氣管拔管七、再灌注心律失常指冠狀動脈再通后出現(xiàn)的心律失常。第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度心律失常的嚴重程度主要取決于心律失常的類型以及所造成的血流動力學改變。幾乎無影響竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊偶發(fā)的房性期前收縮二、心律失常影響血流動力學的因素決定因素心率每搏量心律失常影響血流動力學的因素1.心率2.房室順序失調(diào)3.節(jié)律4.心室收縮順序異常第三節(jié)心律失常的治療一、快速性心律失常二、緩慢性心律失常三、異位搏動一、快速性心律失常paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT多見于中青年，多數(shù)查不出器質(zhì)性心臟病。心動過速反復發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。發(fā)作時可有心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間的長短和有無基礎(chǔ)心臟病及其嚴重程度有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動過速心室率一般在150～220次/min，節(jié)律規(guī)則；

QRS波群形態(tài)正常、時限≤0.12秒；當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原來存在束支阻滯或預激綜合征時，QRS波群可異常、時限>0.12秒。PSVT心電圖特征增加迷走神經(jīng)張力：Valsava動作咽部，咳嗽按壓眼球按摩頸動脈竇（頸總動脈末端和頸內(nèi)動脈起始處的膨大部分，位于平甲狀軟骨上緣處）緊急處理措施

A、心臟正常，血流動力學穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進者，宜首選β受體阻滯劑：艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。

藥物治療（1）B、伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上首選直流電復律或食管心房調(diào)搏；

藥物選用洋地黃類藥物：

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg。

藥物治療（2）同步直流電復律（吸氧+鎮(zhèn)靜）能量選擇：100～200J電復律治療Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房撲動（房撲）和心房顫動（房顫）是起搏點在心房的異位性心動過速，有時可相互轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見。可發(fā)生于風濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進征、心肌病、高血壓、縮窄性心包炎等器質(zhì)性心臟病者，也見于無明顯器質(zhì)性心臟病者，老年人多見。心房撲動和心房顫動P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在II、III、aVF或V1、V2導聯(lián)上比較清楚；

QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同，有時可見差異性心室內(nèi)傳導（即伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導改變，QRS波群可寬大畸形）；

房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250～350次/分，房室比例多為2:1～4:1，有時呈不規(guī)則房室傳導；

房顫波大小、形態(tài)不一，且不整齊，心室律絕對不規(guī)則，120～180次/分。AF和Af的心電圖特征治療目標：①恢復竇性心律，減少房撲、房顫復發(fā)②控制心室率，保持血流動力學穩(wěn)定+預防血栓栓塞并發(fā)癥。AF和Af的藥物治療當心室率>160次/分時，屬心臟急診，此時應積極控制心室率，或恢復正常竇性心律?？刂菩氖衣实乃幬铮何鞯靥m0.4mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注?？刂菩氖衣释瑫r轉(zhuǎn)復竇性心律的藥物：胺碘酮150mg靜脈注射必要時30分鐘后重復靜脈注射75～150mg之后1～1.5mg/min靜脈維持

同步直流電復律能量選擇：100～200J復律后應用胺碘酮維持竇律。AF和Af的電復律治療Ventriculartachycardia,VT室性心動過速（室速）是危及生命的嚴重心律失常之一，多見于嚴重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）。

室性心動過速Q(mào)RS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個或以上，節(jié)律在120次/分以上。ECG特征胺碘酮：負荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15分鐘可重復靜注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后維持量，從1.0～1.5mg/分鐘開始，以后根據(jù)病情每6～12小時以0.5mg/分鐘的步距逐漸減量。

藥物治療（1）利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效5～10分鐘可重復用藥?？偭恳话悴灰^3mg/kg。注意大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注（或靜脈泵入）利多卡因1～3mg/分鐘。靜脈維持時間一般不要超過3天，特別是心力衰竭病人，肝功能異常者和老年人。利多卡因終止室速的療效僅有50%左右。

藥物治療（2）同步直流電復律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。能量選擇：100J—200J—360JVT的電復律治療心室撲動(Ventricularflutter,VF)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、連續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動(Ventricularfibrillation,Vf)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線；頻率約150～500次/分。心室撲動、心室顫動（1）立即進行胸外按壓、人工呼吸、供氧。

（2）電復律：

非同步直流電復律能量選擇：200J—300J—360J

治療（1）胺碘酮：負荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時可重復使用。維持量1～1.5mg/min，6小時后減至0.5mg/min，每日總量可達2g。

利多卡因：劑量50～100mg靜推，無效3～5分鐘可重復，總量＜3mg/kg，負荷量后可用1～4mg/min靜滴，24小時后應減量，以減少毒副作用。

腎上腺素：當直流電復律無效，室顫波變細顫波形時，給腎上腺素1mg靜注，使室顫波變粗大波形時，再次直流電復律。用于心肺復蘇時，可每3～5分鐘重復靜注，可考慮繼以1～4μg/min靜脈滴入。

治療（2）二、緩慢性心律失常Sinusbradycardia迷走神經(jīng)張力過高如顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、粘液性水腫、心肌炎以及少數(shù)冠心病人。洋地黃、β-受體阻滯劑等亦能引起竇性心動過緩。健康人則以青年運動員和老年人為多見。竇性心動過緩如心室率<50次/分，伴有血流動力學異常

阿托品0.5～1mg靜脈推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）

異丙腎上腺素0.5～5μg靜脈推注。（伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）

安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。治療Sinuscardiacarrest多系迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)功能低下所致，心臟停搏時間較久，可引起頭暈、乏力甚至暈厥，甚至阿-斯綜合征。常見于藥物作用（洋地黃、胺碘酮）、高血鉀、急性心肌梗死、腦卒中、心肌炎、病竇綜合征等。竇性停搏ECG表現(xiàn)：竇性P波，一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波，其后出現(xiàn)逸搏心律。治療：同竇性心動過緩治療

一度房室傳導阻滯竇性P波P-R間期>0.2s房室傳導阻滯I型（文氏型）間歇性一個P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期進行性延長II型（莫氏型）間歇性一個P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期恒定二度房室傳導阻滯

P波與QRS波完全無關(guān)，心房率>心室率，心室率在30~45次/分。常見于藥物作用、高血鉀、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。三度房室傳導阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度（伴血流動力學癥狀）或三度房室傳導阻滯三分支阻滯或雙分支阻滯合并結(jié)下傳導延長有血流動力學癥狀的RBBB合并左前分支阻滯有血流動力學癥狀的RBBB合并右前分支阻滯交替性左、右束支傳導阻滯先天性長QT綜合征或有持續(xù)的停搏依賴性室性心動過速病史的高?；颊呶唇?jīng)ECG診斷的暈厥心肌病——難治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代償性心衰的擴張性心肌病患者PPMs的植入指征由于竇房結(jié)及其周圍組織的病變導致起搏和/或沖動傳出障礙而引起的一系列心律失常和臨床癥狀。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（HR<50bpm）竇性停搏與竇房傳導阻滯并存竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存快-慢綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）三、異位搏動

在青年人中多數(shù)為功能性，老年人則應考慮是否存在有器質(zhì)性心臟病。房性早搏的預后取決于原發(fā)疾病及其對血流動力學的影響。房性早搏非頻發(fā)者暫不處理頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素血壓正常時可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg治療在正常人群中，室性早搏的發(fā)生率可達62.2%。更常見于器質(zhì)性心臟病病人，其中以冠心病、嚴重二尖瓣病變、心肌炎、甲狀腺機能亢進性心臟病等較為多見。洋地黃、奎尼丁等藥物的毒性作用及情緒波動、疲勞、過度吸煙和飲酒等，亦可誘發(fā)室性早搏。室性早搏分級室性異位沖動情況0無室性早搏1偶發(fā)單個室性早搏2頻發(fā)室性早搏（>5個/分鐘）3多源性或多形性室性早搏4A成對出現(xiàn)的早搏（二聯(lián)律，三聯(lián)律）4B室性心動過速（連續(xù)3個以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）室性早搏的分級凡3級以上特別是4A、4B級和5級危險性很大，易于發(fā)展成最嚴重的心律失常─心室纖顫。偶發(fā)：加強觀察、不予處理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注伴竇性心動過緩時可用利多卡因＋阿托品治療心律失常名稱治療與說明房性、交界性過早搏動1.非頻發(fā)者暫不處理2.頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素3.血壓正常時可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg室性過早搏動1.偶發(fā)加強觀察、不予處理2.＞5次／分或多源性室性早搏；利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注3.伴竇性心動過緩時可用利多卡因＋阿托品室上性心動過速1.提高迷走神經(jīng)張力的一系列動作2.血壓正?；蚋哐獕嚎捎忙?受體阻滯劑3.伴低血壓和心衰時用洋地黃制劑4.同步直流電復律5.注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注室性心動過速1