2022年醫(yī)學(xué)專題-癲癇的腦電圖

癲癇的腦電圖南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院(yīyuàn)李作漢陳芷若第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。一、癲癇(diānxián)腦電圖概述癲癇是反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電而表現(xiàn)為短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的疾病和綜合征，因此(yīncǐ)當(dāng)病人有二次以上的癇樣發(fā)作而擬診為癲癇時(shí)，就必須尋求腦電圖之支持。第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

腦電圖的異常有背景波異常和癇樣放電，但只有癇樣放電，才能確診為癲癇。癇樣放電是電生理概念，而癲癇是臨床診斷，兩者不能等同，因?yàn)榘B樣放電不僅(bùjǐn)可見于其它疾病，亦可在0.9%正常人群中見到，特別是新生兒或早產(chǎn)兒。第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。國(guó)外有三個(gè)樣本各為500－1000人的飛行員體檢中，有癇樣放電者為0.3－6.4%，其中10例追蹤20年，均未見癲癇發(fā)作。因此沒有(méiyǒu)癲癇臨床表現(xiàn)而腦電圖有癇樣放電者，不能診斷為癲癇，也不能稱為亞臨床發(fā)作。亞臨床發(fā)作只用于已確診為癲癇的患者，在發(fā)作間期出現(xiàn)癇樣放電時(shí)使用。擬診癲癇患者，如反復(fù)腦電圖檢查未見癇樣放電者，原則上不能確診為癲癇。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。（一）關(guān)于(guānyú)癇樣放電：當(dāng)6cm2皮層(pícéng)神經(jīng)元超同步化放電時(shí)，頭皮腦電圖就可見尖、棘波，若作皮層(pícéng)腦電圖，更小范圍的神經(jīng)元同步放電亦可記錄到。皮層腦電圖為棘波時(shí)，同部位的頭皮腦電圖上可表現(xiàn)為尖波或高幅慢波，這是由于皮層放電在顱壁中傳播速度參差，使到達(dá)頭皮電極的同步化程度降低所致。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。任何突然高于背景的發(fā)作性電活動(dòng)，均應(yīng)視之為癇樣放電，它包括棘波、尖波、多棘波、尖慢或棘慢綜合(zōnghé)波、多棘慢綜合(zōnghé)波、高幅失律、陣發(fā)性高幅慢波以及其它節(jié)律性電活動(dòng)。在發(fā)作期，局部背景活動(dòng)之減弱或消失，亦是有意義的癲癇腦電圖。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。不同類型(lèixíng)的癇樣放電，確診癲癇的可靠性是不同的。高幅失律、3Hz棘-慢綜合波及2－2.5Hz棘-慢綜合波診斷癲癇的可靠性為98％－99％。前顳棘波灶、半球棘波灶及多棘波灶之可靠性為87％－91％，額棘波灶及中顳棘波灶為79％－80％。6或14Hz正棘波只有32％為癲癇，成串慢波為39％，而彌漫性陣發(fā)慢波只有22％為癲癇。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。（二）腦電圖在癲癇(diānxián)診治中的作用1、幫助鑒別癲癇和非癇性發(fā)作性疾病，如心因性發(fā)作、心源性發(fā)作、代謝障礙引起的發(fā)作性癥狀以及發(fā)作時(shí)間短暫的偏頭痛或其等位征等。2、癲癇發(fā)作類型與癲癇分型診斷的確立，必須依賴腦電圖。3、作為抗癇治療的客觀判斷(pànduàn)手段，對(duì)治療有效患者作減?？拱B藥物之參考。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。4、腦電圖是指導(dǎo)癲癇外科治療的重要手段，在手術(shù)前，患者必須作足夠時(shí)間的腦電圖監(jiān)護(hù)，總的描記可長(zhǎng)達(dá)1－2周，以收集到足夠數(shù)量的癇樣發(fā)作腦電圖以定位并判斷其傳播規(guī)律，從而確定手術(shù)部位與手術(shù)方法。Moriis在顳葉或顳葉外腫瘤切除患者中，發(fā)現(xiàn)2/38例癇樣放電在病灶對(duì)側(cè)，即只記錄到鏡面灶之發(fā)放。因此只做有限次數(shù)(cìshù)的腦電圖決定手術(shù)方案是不妥的。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。（三）腦電圖技術(shù)發(fā)展(fāzhǎn)與癲癇

動(dòng)態(tài)腦電圖描記由于長(zhǎng)時(shí)期的描記使癲癇診斷率大為提高，癲癇灶定位的準(zhǔn)確性亦得到保證，使部分性發(fā)作檢出數(shù)增加了。錄相－腦電圖同步監(jiān)測(cè)（V－EEG）應(yīng)用20年來，發(fā)現(xiàn)難治性癲癇中，30％為心因性發(fā)作，確定(quèdìng)為心因性發(fā)作患者中，12％倒是真正的癲癇。在癲癇住院患者中，10％－30％合伴心因性發(fā)作，V－EEG是診斷心因性發(fā)作的重要方法。第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。心因性發(fā)作在V－EEG上的表現(xiàn)為：1．錄相記錄到的發(fā)作與平時(shí)相同；2．有發(fā)作表現(xiàn)，但不見同時(shí)出現(xiàn)之癇樣放電；3．發(fā)作時(shí)“意識(shí)喪失”但腦電圖仍為正常的α節(jié)律(jiélǜ)；4．發(fā)作非陣發(fā)性，非刻板性及抽搐缺乏癇樣特征。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。立體定向(dìnɡxiànɡ)作深部電極腦電圖可精確地作癇灶定位，特別是檢出在頭皮腦電圖和皮層腦圖上難于檢出的腦溝小癲癇灶尤為有用。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。二、各種發(fā)作(fāzuò)類型的癲癇腦電圖癲癇發(fā)作類型，雖然有各種分類(fēnlèi)方式，但主要根據(jù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變分為：1、全面性發(fā)作：發(fā)作最初的臨床癥狀表明在發(fā)作開始時(shí)即有雙側(cè)大腦半球受累,往往伴有意識(shí)障礙.運(yùn)動(dòng)癥狀是雙側(cè)性的。發(fā)作期EEG最初為雙側(cè)大腦半球廣泛性放電。

第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2、部分性發(fā)作：發(fā)作的臨床和EEG改變(gǎibiàn)提示異常電活動(dòng)起源于一側(cè)大腦半球的局部區(qū)域。根據(jù)發(fā)作時(shí)有無意識(shí)改變(gǎibiàn)而分為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無意識(shí)障礙）和復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識(shí)障礙），二者都可以繼發(fā)全面性發(fā)作。

第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。3、繼發(fā)全面性發(fā)作：簡(jiǎn)單或復(fù)雜部分性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，最常見繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)的EEG可見(kějiàn)局灶性異常放電迅速泛化為兩側(cè)半球全面性放電。發(fā)作間期EEG為局灶性異常。部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。分為典型失神和不典型失神。（1）典型失神：臨床表現(xiàn)為：無先兆、突然出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，通常持續(xù)5-20秒鐘（多為10秒鐘左右）之后恢復(fù)。一般(yībān)患者突然終止談話或動(dòng)作，瞪眼，保持當(dāng)時(shí)的姿態(tài)。幾乎不出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，有時(shí)只有輕度眨眼或者口輪匝肌或四肢的輕度搐搦。（一）全面性發(fā)作(fāzuò)(generalizedseizures)

1、失神發(fā)作(fāzuò)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。

（A）發(fā)作時(shí)的腦電圖：發(fā)作時(shí)顯示3Hz棘慢波綜合，這在發(fā)作開始時(shí)出現(xiàn)，發(fā)作完了時(shí)消失。3Hz棘慢波綜合在兩側(cè)大腦半球所有區(qū)域?qū)ΨQ性同步地出現(xiàn)，其波幅(bōfú)通常在額、中央?yún)^(qū)顯示最大，顳為其次，枕最小。眼瞼、口輪匝肌，肢體等的節(jié)律性痙攣一般出現(xiàn)于棘慢波綜合的棘波相。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。（B）發(fā)作(fāzuò)間歇期間的腦電圖：失神發(fā)作(fāzuò)患者的60％在發(fā)作(fāzuò)間歇期顯示正常腦電圖，其余患者的腦電圖多為輕度異常。在失神發(fā)作(fāzuò)小兒常見的腦電圖是枕、頂部有優(yōu)勢(shì)的6－8Hz波幅較高的基本節(jié)律，比正常小兒α波，其頻率較慢，波幅較高為特點(diǎn)。有時(shí)在頂、額區(qū)出現(xiàn)單發(fā)性或爆發(fā)性3Hz慢波。此波一般是兩側(cè)同步，有時(shí)左右交替性或一側(cè)性。第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。（2）不典型失神；意識(shí)障礙的發(fā)生與結(jié)束較緩慢，可伴有輕度運(yùn)動(dòng)癥狀。發(fā)作時(shí)EEG可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為慢的棘慢波綜合節(jié)律。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。

2、肌陣攣性發(fā)作(fāzuò)（1）肌陣攣性發(fā)作：發(fā)作時(shí)突然出現(xiàn)肢體或軀干的同步、短暫的肌痙攣(jìnɡluán)。陣攣性發(fā)作的腦電圖：發(fā)作波為典型的3Hz棘慢波者少見，多數(shù)是短暫、爆發(fā)性多棘慢波或不規(guī)則棘慢波。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。（2）大肌陣攣性發(fā)作：這屬于肌陣性發(fā)作的一種，見于幼兒，特別是1歲以下的嬰兒。臨床表現(xiàn)類似于肌陣攣性發(fā)作，但發(fā)作時(shí)有一過性全身性搐搦，因此產(chǎn)生一種短暫的強(qiáng)直狀態(tài)，此時(shí)身體(shēntǐ)向前彎曲，肘關(guān)節(jié)屈曲腋關(guān)節(jié)向外伸展。亦有額手禮痙攣、點(diǎn)頭痙攣、前倒小發(fā)作、嬰兒痙攣等名稱。與肌陣攣性發(fā)作不同的是大肌陣攣性發(fā)作一般有腦器質(zhì)性損傷（產(chǎn)傷、缺氧、腦炎后遺癥等）的基礎(chǔ)，因此常伴有大發(fā)作，其預(yù)后亦不佳?；純喊橛羞\(yùn)動(dòng)感覺機(jī)能障礙和智力低下，稱為West綜合征。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。發(fā)作間歇期的腦電圖多顯示重度節(jié)律異常即有持續(xù)性或陣發(fā)性、廣泛性不規(guī)則的節(jié)律異常，特別是有高幅慢波、棘波、尖波、尖慢波、非節(jié)律性棘慢波等異常波不規(guī)則的交叉(jiāochā)混合。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。

發(fā)作時(shí)的腦電圖有三種：①出現(xiàn)1至數(shù)秒的連續(xù)性10Hz以上的爆發(fā)性節(jié)律(jiélǜ)波（強(qiáng)直性波形）。②腦電圖振幅低平，成為平坦波型。③出現(xiàn)棘慢波或多棘慢波。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。失張力發(fā)作：是由于維持身體姿勢(shì)的肌張力突然消失而摔倒的發(fā)作。發(fā)作時(shí)和間歇期的腦電圖多顯示2Hz尖慢波綜合，有時(shí)出現(xiàn)高度節(jié)律(jiélǜ)異?；虿灰?guī)則棘慢波。3、失張力發(fā)作(fāzuò)第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。

4、全面性強(qiáng)直(qiángzhí)—陣攣發(fā)作整個(gè)發(fā)作過程不超過5分鐘。臨床表現(xiàn)分為(fēnwéi)三期：強(qiáng)直期（20秒：完全強(qiáng)直5秒，不完全強(qiáng)直15秒）；陣攣期（40秒）發(fā)作后期（4分鐘）第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。發(fā)作間歇期的腦電圖：據(jù)統(tǒng)計(jì)病例中顯示正常腦電圖約占20％-30%，但經(jīng)過(jīngguò)各種誘發(fā)方法，異常波出現(xiàn)率可達(dá)90%。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。

發(fā)作間歇期的異常波有：（1）非陣發(fā)性異常波：主要是基本節(jié)律的慢波化和不規(guī)則化。慢波化有①很輕度的慢波化：波幅不高的4-7Hzθ波的散在性出現(xiàn)；②輕度慢波化：有θ波聯(lián)串的出現(xiàn)，主要見于(jiànyú)額、頂部；③中度慢波化：θ波的持續(xù)性、廣泛性出現(xiàn)、同時(shí)也有δ波增多；④高度慢波化：α波消失，基本節(jié)律成為θ波和δ波。（2）陣發(fā)性異常波：廣泛性棘波或棘慢波是最常見的發(fā)作波。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。發(fā)作時(shí)腦電圖：痙攣發(fā)作開始前數(shù)秒鐘，基本節(jié)律的波幅(bōfú)將下降，成為低幅快波圖型（激化圖型）。然后在全部導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)6-10Hz有規(guī)則的節(jié)律波（或節(jié)律性棘波），這在額、中央?yún)^(qū)最明顯。此時(shí)可見患者在瞪眼、強(qiáng)直性痙攣在進(jìn)行。在陣攣期，節(jié)律性棘波的連續(xù)性逐漸瓦解，在節(jié)律性棘波之間混進(jìn)節(jié)律性慢波，成為不規(guī)則的多棘慢波，此時(shí)棘波出現(xiàn)于陣攣時(shí)，慢波在于肌馳緩時(shí)。發(fā)作將完畢，此時(shí)的腦電圖是平坦波，后逐漸恢復(fù)到發(fā)作前的腦電圖。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。

發(fā)作完畢后腦電圖顯示平坦波，但將逐漸出現(xiàn)振幅較高的δ波，然后混進(jìn)(hùnjìn)θ波和α波，最后恢復(fù)到發(fā)作前的圖型。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。（二）部分(bùfen)性發(fā)作部分(bùfen)性發(fā)作(partialseizure)指第一個(gè)臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于一側(cè)大腦半球局部神經(jīng)元第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。單純部分性發(fā)作(fāzuò)與復(fù)雜部分性發(fā)作(fāzuò)的唯一區(qū)別發(fā)作時(shí)有否意識(shí)障礙第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。單純部分(bùfen)性發(fā)作運(yùn)動(dòng)(yùndòng)癥狀限局性不進(jìn)展限局性進(jìn)展（Jackson）扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)發(fā)音（發(fā)生或說話中斷）第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。軀體(qūtǐ)感覺或特殊感覺癥狀軀體(qūtǐ)感覺視聽嗅味旋轉(zhuǎn)（1981）簡(jiǎn)單感覺癥狀(zhèngzhuàng)（一級(jí)皮質(zhì)）體驗(yàn)型感覺癥狀（顳頂枕交界）

（2001）第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)癥狀胃蒼白出汗(chūhàn)面紅立毛瞳孔散大

（1981）2001年分類(fēnlèi)無自主神經(jīng)癥狀第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。精神(jīngshén)癥狀語言障礙記憶障礙認(rèn)知(rènzhī)情感錯(cuò)覺結(jié)構(gòu)性幻覺（1981）2001年發(fā)作的分類無精神癥狀，在綜合征的分類中有邊緣(biānyuán)葉癲癇第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。腦電圖發(fā)作間：限局性相應(yīng)區(qū)發(fā)放(fāfàng)發(fā)作期：限局性相應(yīng)區(qū)發(fā)放，范圍大于發(fā)作間，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，波形可能與發(fā)作間不同第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。復(fù)雜(fùzá)部分性發(fā)作從單純(dānchún)部分性發(fā)作開始繼之以意識(shí)障礙開始即有意識(shí)障礙自動(dòng)癥第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。腦電圖發(fā)作間：一側(cè)性或雙側(cè)性不同步發(fā)放，常位于額顳葉發(fā)作期：一側(cè)性或雙側(cè)性同步發(fā)放，常位于額顳區(qū)，也可擴(kuò)散(kuòsàn)至兩側(cè)半球第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。部分(bùfen)性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作單純部分性發(fā)作(fāzuò)全面性發(fā)作(fāzuò)復(fù)雜部分性發(fā)作全面性發(fā)作單純復(fù)雜全面性發(fā)作2001年分類無繼發(fā)全面性發(fā)作第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。腦電圖發(fā)作間：限局性發(fā)放發(fā)作期：限局性發(fā)放迅速擴(kuò)散(kuòsàn)至兩側(cè)半球發(fā)放第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。限局部(júbù)位的癲癇綜合征特發(fā)性（原發(fā)性）

癥狀(zhèngzhuàng)性或隱源性

第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。限局部(júbù)位的癲癇綜合征特發(fā)性（原發(fā)性）伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇(diānxián)早發(fā)型兒童良性枕葉癲癇晚發(fā)型兒童良性枕葉癲癇常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。伴中央顳區(qū)棘波的兒童(értóng)良性癲癇限局性運(yùn)動(dòng)發(fā)作：面肌、手、語言(yǔyán)不能。入睡中為全腦電圖，背景正常，一側(cè)中央、顳區(qū)棘波。入睡中增多智力不受影響12-15歲95%發(fā)作終止第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。早發(fā)型兒童(értóng)良性枕葉癲癇（Panayiotopoulos型）發(fā)病(fābìng)年齡1-13歲，平均5歲自主神經(jīng)癥狀：嘔吐、胃部不適、頭痛、暈厥1/5、唾液分泌、蒼白頭眼向一側(cè)偏斜腦電圖背景正常，枕部高波幅雙側(cè)棘波，棘慢復(fù)合波，亦可見于其他腦區(qū)1-8年后發(fā)作終止，1/4轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋桶l(fā)作第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。晚發(fā)型(fāxínɡ)兒童良性枕葉癲癇（Gastaut型）發(fā)病年齡：3-16歲，平均8歲視覺癥狀(zhèngzhuàng)：幻視，黑朦眼球偏斜運(yùn)動(dòng)癥狀：一側(cè)陣攣，全身強(qiáng)直陣攣，復(fù)雜部分發(fā)作，語言障礙腦電圖：背景正常，枕部高波幅棘波持續(xù)3-7年（平均4.5年）發(fā)作終止第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。常染色體顯性遺傳(yíchuán)夜間額葉癲癇基因定位20q13.2，外顯率69%起病年齡：2個(gè)月-52歲，平均11.7歲夜間額葉發(fā)作腦電圖：背景正常，雙側(cè)或一側(cè)額、額及中央?yún)^(qū)、額及顳區(qū)或顳區(qū)癲癇(diānxián)樣發(fā)放第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。限局部(júbù)位的癲癇綜合征癥狀性或隱源性

邊緣(biānyuán)葉癲癇（２００１）顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（舊皮質(zhì)顳葉癲癇）顳葉外側(cè)癲癇（新皮質(zhì)顳葉癲癇）額葉癲癇枕葉癲癇頂葉癲癇Ｒasmussen綜合征第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。邊緣(biānyuán)葉癲癇（2001）伴海馬硬化(yìnghuà)的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇其他病因的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇其他部位邊緣葉癲癇第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。顳葉內(nèi)側(cè)癲癇(diānxián)（歸皮質(zhì)顳葉癲癇(diānxián)）發(fā)病年齡：62%15歲以前單純部分性發(fā)作(fāzuò)自主神經(jīng)、上腹部不適最常、心慌特殊感覺，幻嗅認(rèn)知，似曾相識(shí)，陌生感復(fù)雜部分性發(fā)作運(yùn)動(dòng)停止口及手自動(dòng)癥自主神經(jīng)癥狀腦電圖發(fā)作間：前顳：一側(cè)或雙側(cè)不同步棘波發(fā)放發(fā)作期：雙前顳或額顳區(qū)同步性癲癇發(fā)放第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。顳葉外側(cè)(wàicè)癲癇（新皮質(zhì)顳葉癲癇）單純部分性發(fā)作聽幻覺、視幻覺（成形幻覺）視覺感知障礙言語紊亂（優(yōu)勢(shì)半球）復(fù)雜(fùzá)部分性發(fā)作夢(mèng)樣狀態(tài)擴(kuò)展至顳葉內(nèi)側(cè)腦電圖：一側(cè)顳后，頂區(qū)癲癇樣發(fā)放第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。額葉癲癇(diānxián)一般特點(diǎn)