大劑量沐舒坦用于創(chuàng)傷性濕肺患者的病例分享課件

大劑量沐舒坦用于創(chuàng)傷性濕肺患者的病例分享華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院ICU付朝暉病例一一般情況患者張某，男性，16歲2011年5月19日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷1.全身多處刀砍傷：①肝破裂②雙側(cè)開放性血?dú)庑丌圩蟊巢苛褌?，左肩胛骨開放性骨折④右手裂傷2.失血性休克病例一術(shù)中情況肝右下葉全層V裂傷右側(cè)肋弓裂開，膈肌破裂進(jìn)入右側(cè)胸腔。左背部創(chuàng)口長(zhǎng)約10cm，肩胛骨縱行全層裂開，有氣體溢出。右腰部見長(zhǎng)約0.8cm裂口右手見兩個(gè)長(zhǎng)約1.2cm裂口病例一治療過程手術(shù)中共輸入紅細(xì)胞24u，輸血漿3000ml，冷沉淀14u，血小板1人份輸注人血白蛋白40g病例一手術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭行氣管插管、機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：去甲腎上腺素微泵7.5mg/h12小時(shí)尿量300ml,速尿間斷靜推總量180mg。病例一化驗(yàn)檢查肝功能TP33.4g/lALB22.4g/l↓GLB9.0g/lALP115Iu/lALT339Iu/l↑AST145Iu/l↑病例一化驗(yàn)檢查腎功、電解質(zhì)BUN10mmol/LCr402umol/L↑CO225mmol/LGlu6.5mmol/LK+6.0mmol/L

↑Na+149mmol/L↑Cl-98mmol/LCa2+1.9mmol/L5.21轉(zhuǎn)入我院ICU

查體：T38.6度HR125bpmBp105/56mmHg(多巴胺10ug/kg/min)SpO296%(氣管插管機(jī)械通氣FiO260%)淺昏迷，球結(jié)膜水腫，雙瞳等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，顏面部水腫。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺呼吸音弱，雙側(cè)胸管引流出血性液體300ml。心音有力，律齊。腹部稍膨隆，引流管引流出150ml血性液體。雙下肢水腫，全身皮膚無出血點(diǎn)及瘀斑。胃管引流出150ml血性胃液。5-21血生化5-21凝血功能5-21心電圖5-21肺部CT5-21腹部CT5-21頭部CT右側(cè)頂枕部頭皮血腫顱內(nèi)未見明顯外傷性改變救治措施——抗休克請(qǐng)胸外科、普外科、腦外科會(huì)診，基本排除活動(dòng)性出血，無手術(shù)指征，行保守治療監(jiān)測(cè)CVP——8mmHg擴(kuò)容——輸壓積紅、萬汶，減少晶體輸入糾正低蛋白血癥輸注血小板、血漿、冷沉淀，糾正凝血功能障礙效果——血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，升壓藥逐漸減量救治措施——呼吸支持機(jī)械通氣：小潮氣量、適當(dāng)PEEP，適時(shí)脫機(jī)拔管，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎休克糾正后，保持肺臟“干”大劑量沐舒坦有肺保護(hù)作用300mgQ8h沐舒坦促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成與釋放

提高膽堿-磷脂酰轉(zhuǎn)移酶活性趙云平，蔣耀光.創(chuàng)傷外科雜志.2001;3(2):145-7.抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)磷脂酶A的活性沐舒坦PS合成PS降解表面活性物質(zhì)

減少細(xì)胞因子及花生四烯酸代謝物的生成.乙酰轉(zhuǎn)移酶花生四烯酸磷脂酶A2O2NADPHNADPH氧化酶O2H2O2.OHOCl

-白三烯前列腺素血栓素沐舒坦抗炎及抗氧化特性

沐舒坦抑制磷脂酶A2活化乙酰轉(zhuǎn)移酶

直接清除氧自由基抑制脂質(zhì)過氧化

抗氧化抗炎沐舒坦有效改善氧合指數(shù)氧合指數(shù)（PaO2/FIO2

）均值(mmHg)P<0.05P<0.05P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01張清,等.華中醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.沐舒坦提高肺部順應(yīng)性肺順應(yīng)性（CL)均值(ml/cmH2O)P<0.05P<0.05P<0.01P<0.05P<0.05P<0.01張清,等.華中醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.沐舒坦有效降低肺損傷指數(shù)肺損傷評(píng)分P<0.05P<0.05張清,等.華中醫(yī)學(xué)雜志.2003;27(4):174-6.救治措施——CRRT該患者CRRT的難點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定處理策略：①抗休克②上機(jī)前人工膠體預(yù)充③A-V端同時(shí)對(duì)接救治措施——CRRT該患者CRRT的難點(diǎn)2.嚴(yán)重外傷、大手術(shù)后，合并消化道出血，只能使用無肝素抗凝。無肝素抗凝實(shí)施要點(diǎn)：①肝素預(yù)充管路時(shí)間延長(zhǎng)至1-2小時(shí)；②間斷生理鹽水沖管；③增加CRRT血流量；④合并凝血功能障礙者，成功率高。救治措施針對(duì)昏迷——脫水（CRRT、小劑量甘露醇）、醒腦（納洛酮、醒腦靜）針對(duì)應(yīng)激性潰瘍——抑酸劑（耐信）預(yù)防感染——三代頭孢護(hù)肝——甘利欣、古拉定降氨——精氨酸、谷氨酸鈉營(yíng)養(yǎng)——休克、SIRS重，暫緩第三天5.23意識(shí)好轉(zhuǎn)，有簡(jiǎn)單指令動(dòng)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停用血管活性藥物呼吸好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)改為PSV模式，F(xiàn)iO240%,SpO295%5.23胸片第四天5.24凝血功能基本恢復(fù)正常肝功能好轉(zhuǎn)心肌酶基本正常5-24血常規(guī)5-24血生化5-24凝血功能5-24血氨5.24氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出大量黃綠色膿痰，導(dǎo)管部分堵塞更換氣管導(dǎo)管第五天5.25發(fā)熱，T38.9℃氣道內(nèi)大量黃綠色膿痰胸片:肺不張、肺部感染考慮:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5.25胸片—右肺不張5.25纖支鏡檢查右側(cè)支氣管部分被痰栓堵塞，反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)畢聽診右肺呼吸音明顯清晰5.25痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌

—抗生素推薦舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有體外活性有研究顯示美羅培南與舒巴坦具有協(xié)同作用動(dòng)物試驗(yàn)也證明舒巴坦聯(lián)合其他抗生素（亞胺培南等）能夠明顯提高生存率在許多國(guó)家沒有單獨(dú)制劑，治療鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)宜大劑量多粘菌素（Colistin）1999～2005年Colistic相關(guān)的回顧性研究共有八個(gè)，幾乎所有的病人都分離出多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；臨床有效率分別為57%和73%，死亡率為20%~61.9%；腎毒性發(fā)生率為0％～37%2007年兩項(xiàng)回顧性研究文獻(xiàn)報(bào)道Colistic單藥治療銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌引起VAP取得較好療效鮑曼不動(dòng)桿菌

—抗生素推薦鮑曼不動(dòng)桿菌

—抗生素推薦替加環(huán)素最近有關(guān)替加環(huán)素的回顧性研究結(jié)果顯示，其可用于治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，臨床有效率為84%（21/25）對(duì)于不同年齡、嚴(yán)重腎功能不全或血透患者，替加環(huán)素不需要調(diào)整劑量5.25調(diào)整抗生素為：舒普深+他格適舒普深劑量調(diào)整單日最大量CRRT時(shí)調(diào)整他格適劑量調(diào)整他格適藥動(dòng)學(xué)：蛋白結(jié)合率高達(dá)90~95%。腎功能正常者，消除半衰期70~100小時(shí);腎功能不全者，半衰期延長(zhǎng)。血液透析不能有效清除本藥。常規(guī)劑量——嚴(yán)重感染時(shí)負(fù)荷量一次400mg,Q12h×3次維持量一次400mg,Qd他格適劑量調(diào)整腎功能不全時(shí)劑量前3日安常規(guī)劑量給藥，第四天：①肌酐清除率40~60ml/min者，劑量減半；②肌酐清除率小于40ml/min者，劑量減為1/3。血液透析時(shí)劑量同嚴(yán)重腎功能不全者第六天5.26脫離呼吸機(jī)拔除氣管導(dǎo)管尿量<100ml/d，Cr400~580umol/L左右，繼續(xù)CRRT，小劑量低分子肝素抗凝5.26腹腔情況體檢發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝下引流管引流出少許淡紅色血性液體。B超：下腹部見前后徑8.3cm、上下徑3.3cm液性暗區(qū)B超定位下腹腔穿刺置管，引流出1000ml暗紅色血性液體5.26腹腔情況出血原因：1.抗凝劑的使用2.肝臟出血？HR、Bp無變化急查血常規(guī)示Hb98g/dl，較前相比無下降。請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮無活動(dòng)性出血，繼續(xù)觀察。5.26~5.30腹腔情況下腹部引流管每日引流500~800ml暗紅色血性液體HR、Bp、Hb無變化復(fù)查腹部CT:肝包膜下4×5cm不均勻病灶請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，考慮外傷后改變，繼續(xù)保守治療。5.31~6.3腹腔情況下腹部引流管引流量逐漸減少、顏色變淡第十天5.30第20天6.10能在床邊活動(dòng)、進(jìn)半流質(zhì)飲食生