外科圍術期抗菌藥物的預防應用課件

外科圍術期抗菌藥物的預防應用2012年全國抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案

五、重點內(nèi)容（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查醫(yī)療機構對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。210/24/2022五、重點內(nèi)容（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。310/24/202210/24/20225圍術期抗菌藥物預防使用—指南目標降低手術部位感染的發(fā)生率以有效性證據(jù)所支持的方式使用抗生素將抗生素對病人正常菌群的影響降低到最低程度將不良反應降低到最小程度將抗生素引起的病人宿主防御改變降低到最低程度610/24/2022

surgicalantibioticprophylaxis強烈建議：預防用藥可明顯減少重大合并癥、減少醫(yī)療費用、并可能減少抗生素的總體消耗量建議：預防用藥可減少短期合并癥、減少醫(yī)療費用、并且可減少抗生素的總體消耗量應考慮：不建議：尚未證明預防用藥在臨床上有效的情況，并且由于感染的后果為短期合并癥，它可能會增加醫(yī)院的抗生素消耗量，而幾乎不產(chǎn)生臨床利益。10/24/20227應考慮：對于所有病人，都應考慮預防性治療。地方政策制定者可能希望找到例外的情況，因為預防用藥可能不會減少醫(yī)療費用，并且會增加抗生素的消耗量，特別是在病人的感染風險較低的情況下。任何建議限制預防用藥用于“高風險”病人的地方政策都必須規(guī)定風險臨界值，并給出適當?shù)睦碛?。此外，對于這樣的政策，還要求持續(xù)記錄傷口感染率，從而提供證據(jù)證明這些未接受預防性治療的病人的手術部位感染風險處于規(guī)定的風險臨界值以下。10/24/20228

surgicalantibioticprophylaxis10/24/202210SSI的分類表淺切口感染縫合部位，最常見，易治療深部切口感染筋膜、肌肉，日常護理，再入院臟器/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復入院率10/24/202212評價抗生素預防有效性的兩個重要指標

比值比（Oddsratio，OR）等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預防感染有效。OR值越小，預防效果越好需要治療數(shù)（Numbersneededtotreat，NNT）NNT含義為每預防1例SSI所需要預防性使用抗生素的例次。NNT越小，預防價值越高NNT是成本效益分析中一個重要參數(shù)，但與OR不成比例手術

建議優(yōu)勢比NNT結果證據(jù)等級

A建議使用0.214傷口感染

1+71-74正顎手術

A時間不應超過24h

1+71,73

B考慮用適合口內(nèi)菌群的廣譜藥

1+71-74面部手術(清潔)不建議使用

面部整形手術

(使用植入物t)應該考慮使用可根據(jù)其他假體安置手術的證據(jù)情況判斷療效

475耳部手術(清潔/清潔-污染)A不建議使用沒有進行清潔和清潔-污染的分組分析

1++76鼻常規(guī)手術、鼻竇及鼻竇內(nèi)窺鏡手術

A不建議使用

1+77復雜的鼻中隔鼻成形術

(包括移植)A時間不應超過24h

1++78

扁桃體切除術

不建議使用尚未發(fā)現(xiàn)有研究證實效果

腺樣體切除術

(刮除)A不建議使用

1+79鼓膜置管術B建議:單劑局部0.4613耳漏1++,1+,2++10/24/202214RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

預防SSI的圍術期抗菌藥物預防應用到推薦適應癥（1）手術

建議優(yōu)勢比NNT結果證據(jù)等級闌尾切除術A強烈建議使用0.330.4311103傷口感染

腹內(nèi)膿腫

1++107結腸、直腸手術A強烈建議使用0.244傷口感染

腹內(nèi)膿腫

1++108

腹股溝疝修補術：有或無網(wǎng)片

A不建議使用1++109,110腹股溝疝修補術：腹腔鏡有或無網(wǎng)片B不建議使用可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術的證據(jù)推斷效果1++109,110疝修補術：切口疝-有或無網(wǎng)片C不建議使用可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術的證據(jù)推斷效果1++109,110開放式/腹腔鏡有網(wǎng)片修補手術(如胃束帶或直腸固定)

B不建議使用可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術的證據(jù)推斷效果1++109,110高危應考慮使用

內(nèi)窺鏡診斷手術

D不建議使用4111內(nèi)窺鏡治療手術(ERCP和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術)D高危*患者應該考慮使用高危：胰腺假性囊腫，免疫抑制，不完全膽道引流411110/24/202215RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

預防SSI的圍術期抗菌藥物預防應用到推薦適應癥（2）預防性使用抗菌藥物的利弊分析SSI的風險SSI的潛在嚴重性預防的有效性預防用藥的結果，如增加耐藥菌誘導和感染的風險10/24/20221610/24/202217胡夢博,黃乃思,胡必杰，等.中華醫(yī)院感染學雜志2012年5月

腹股溝疝無張力修補術中抗菌藥物預防手術部位感染效果的Meta分析腹股溝疝無張力修補術中抗菌藥物預防手術部位感染效果的Meta分析7項研究中，抗菌藥物組1291例，有31例發(fā)生SSI，感染率為2.40%；對照組1278例，有59例發(fā)生SSI，感染率為4.62%。絕對危險度減少率=2.22%,95%CI(0.79%,3.64%)。需治療人數(shù)(NNT)=45,95%CI(27,126)。Meta分析結果顯示，抗菌藥物組術后SSI發(fā)生率明顯低于對照組。10/24/202218胡夢博,黃乃思,胡必杰，等.中華醫(yī)院感染學雜志2012年5月SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體★感染：細菌大量繁殖引起炎癥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到十數(shù)小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同10/24/202223抗生素應該在皮膚切開前半小時

或麻醉誘導開始時Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281預防用藥時機

—趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★延遲給藥會使感染的危險性增加，當組織污染超過4h，細菌已定植，即使給予抗生素也難有預防作用。★術前備藥：作術前評估，評估有無用藥指征及術前備藥數(shù)量預計小于3h的手術備術前1次用量，預計超過3h或可能大出血的手術應備2次用量或者更多，以備術中需要時追加用藥，或備用半衰期長的抗菌藥物。10/24/202226圍術期抗菌藥物應用，如何選擇理想的藥物品種呢？10/24/202227抗生素選用時應考慮選擇的抗生素應覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷價格低,毒性小良好大的藥代動力學特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案藥物品種選擇原則根據(jù)手術切口類別、主要污染菌種類、手術部位感染的常見病原菌與耐藥狀況、藥物能否在手術部位達到有效濃度、患者情況如藥物過敏史和肝腎功能、一旦發(fā)生感染時后果的嚴重性等綜合考慮。選用的抗菌藥物應是針對性強、相對窄譜、效果確切、安全、使用方便及價格相對較低的品種。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的多藥聯(lián)合使用，尤其對于清潔手術。術前、術后預防用藥，應選擇相同抗菌藥物。經(jīng)皮膚切開的手術，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，通常選擇對金黃色葡萄球菌有效的藥物如第一、二代頭孢菌素。同時，需考慮手術野其他重要污染菌種類，如結腸或直腸手術，應選用對腸道細菌即腸桿菌科細菌和厭氧菌有效的抗菌藥物。10/24/20222810/24/202230手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢，反復感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢或曲松或噻肟；涉及陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表10/24/202231圍術期抗菌藥物應用，究竟給一次還是多次呢？心血管手術后延長抗生素預防用藥對

手術部位感染及耐藥性的影響目的

比較短期(<48h)和長期(>48h)抗生素預防法(ABP)對SSIs及獲得性耐藥的作用方法

定群研究4年，2641冠狀動脈旁路移植術結果

共發(fā)生231例SSIs(8.7%)，1502例用短期ABP，SSI為131例(8.7%)，1139例長期ABP,SSI為100例(8.7%)結論

CABG術后持續(xù)ABP超過48小時普遍存在，對降低SSI無效，但會增加耐藥性10/24/202232Circulation2000;101(25);2916較短抗菌藥物預防用藥時間（通常為單次）

與較長時間同樣有效的手術

手術證據(jù)級別切開復位術和復合下顎骨折的內(nèi)固定1++整形外科手術1+復合鼻中隔成形術1++頭部和頸部手術（污染，清潔-污染）2+乳房矯形手術2+心臟手術（持續(xù)時間<240分）2++剖宮產(chǎn)1++內(nèi)窺鏡輸尿管結石破碎/移除2+10/24/20223310/24/202234圍術期抗菌藥物應用，采用何種給藥途徑比較好呢？10/24/202235給藥途徑預防性使用抗生素應通過靜脈給予。經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。僅有少部分涉及局部給藥包括眼科手術玻璃體內(nèi)注射、口服抗菌藥物進行腸道準備等。結、直腸手術在圍手術期預防用藥基礎上，推薦術前16-20小時腸道準備以減少手術部位病原菌污染量。選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對腸腔內(nèi)病原菌有較強殺菌作用，而對腸道正常菌群影響較小的藥物，常用新霉素聯(lián)合甲硝唑口服。10/24/202236預防SSI，兩手都要硬：藥物控制與感染控制！10/24/202237OperativeSSIRiskFactors

手術相關風險因素Razorshavingforhairremoval剃刀備皮Inappropriateadministrationofantibioticprophylaxis不恰當?shù)目股仡A防Inadequateskinpreparation不恰當?shù)钠つw準備Operatingroomventilation手術室通風Excessivetrafficinoperatingrooms手術室人員流動過多Inadequatesterilizationofinstruments不恰當?shù)钠餍禍缇鶧urationofsurgery手術時間Re-dosurgery再次手術Re-explorationforbleeding出血再