ARDS機(jī)械通氣指南

急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）朝陽市第二醫(yī)院ICU由麗麗急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）朝陽市第二醫(yī)院I1急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%～50%。

機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進(jìn)一步加劇病情的惡化[4]。

為更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》（將在《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期出版）。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損2指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術(shù)、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。

指南的主要目的是為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ARDS患者床旁機(jī)械通氣治療時(shí)提供最佳的治療方案，減少與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)源性肺損傷的發(fā)生，進(jìn)而整體提高國內(nèi)ARDS患者的機(jī)械通氣治療水平。

但由于ARDS患者人群的異質(zhì)性較大，該指南的推薦意見不能作為所有ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各自單位的條件和患者病情進(jìn)行綜合評估和選擇。指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見3問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？

問題背景：通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實(shí)踐時(shí)首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模4臨床實(shí)施：VCV特點(diǎn)：可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）的風(fēng)險(xiǎn)。PCV的特點(diǎn)：1、PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；

2、PCV時(shí)吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功；

3、PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布；當(dāng)肺部損傷加重（或順應(yīng)性降低）時(shí)，VT會隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變（VT/功能殘氣量）增加的風(fēng)險(xiǎn)。

最近3個(gè)比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標(biāo)和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，ARDS機(jī)械通氣時(shí)，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評估患者病情進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)。ARDS機(jī)械通氣指南5問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模6問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？

問題背景：肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點(diǎn)問題。

恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低VALI的發(fā)生；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？7證據(jù)概要:目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來自法國同1個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT研究。整合上述3項(xiàng)研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(shí)（48h）應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率、ICU病死率和28d病死率，氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯降低，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

證據(jù)概要:8臨床實(shí)施：由上述數(shù)據(jù)可知，對于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg），早期短時(shí)（48h）應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率，但其具體機(jī)制仍不清楚。

需注意的是，該結(jié)論主要來自同一研究團(tuán)隊(duì)，僅對阿曲庫銨藥物進(jìn)行了研究，不能充分說明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肌松藥還會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和規(guī)范肌松藥在臨床中的應(yīng)用。

目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實(shí)。

臨床實(shí)施：9問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？10問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？

問題背景：隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略（VT：10～15ml/kg）可能會導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺壓(稱為“肺保護(hù)性通氣策略”)是否可以改善ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開始成為學(xué)者們爭論的焦點(diǎn)，目前已有大量相關(guān)臨床研究的發(fā)表。問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策116項(xiàng)隨機(jī)對照研究中肺保護(hù)性通氣策略的VT和平臺壓設(shè)置

注：VT：目標(biāo)潮氣量；PVS:肺保護(hù)性通氣策略；CVS：傳統(tǒng)通氣策略文獻(xiàn)例數(shù)潮氣量（ml/kg)

平臺壓（cmH2O)病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard等1167.110.325.731.74738Stewart等1207.210.823.634.05047Amato等537.314.230.136.83871Brower等527.310.224.930.65046ARDSnet8616.211.825.033.03140Villar等1037.310.228.432.534566項(xiàng)隨機(jī)對照研究中肺保護(hù)性通氣策略的VT和平臺壓設(shè)置

注：V12證據(jù)概要：我們共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。整合上述研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率。在重要結(jié)局指標(biāo)中，肺保護(hù)性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，可能會增加肌松藥的使用。

證據(jù)概要：我們共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。13臨床實(shí)施：小潮氣量通氣策略的實(shí)施：逐漸降低VT水平至6ml/kg（理想體重）。調(diào)節(jié)潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測平臺壓大小，目標(biāo)水平應(yīng)低于30cmH2O。需注意的是，降低VT后，雖然最大程度地調(diào)節(jié)呼吸頻率（35次/min），但部分患者仍會出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平（低于30cmH2O）、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強(qiáng)度等因素的影響。如對于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者（如嚴(yán)重肥胖、腹腔高壓），常因胸腔內(nèi)壓力異常增加導(dǎo)致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復(fù)張塌陷肺泡，此時(shí)平臺壓水平有可能會超過30cmH2O。此外，對于重度ARDS患者，過強(qiáng)的自主吸氣努力會顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過度牽張的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低平臺壓水平或抑制自主呼吸強(qiáng)度。建議對于有條件的單位可進(jìn)行食道壓力監(jiān)測評估跨肺泡壓大小，避免吸氣末跨肺泡壓＞20～25cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓＞0cmH2O。臨床實(shí)施：小潮氣量通氣策略的實(shí)施：逐漸降低VT水平至6ml14問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？推薦意見：我們推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策15問題4：高水平PEEP和低水平PEEP

如何選擇？

問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。但過高的PEEP亦可能會導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP

如何選擇？

問題背景16證據(jù)概要：我們共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對照組存在顯著差異的RCT研究，在其中5項(xiàng)RCT研究中VT在兩組間保持一致，另外2項(xiàng)RCT研究中的PEEP和VT均不一致。1項(xiàng)Meta分析顯示，高PEEP（12～15cmH2O）雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補(bǔ)救措施的應(yīng)用，但并未改善整體ARDS患者的氣壓傷發(fā)生率和住院病死率，亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200mmHg）的住院病死率。整合上述所有研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率和增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在關(guān)鍵指標(biāo)住院病死率的證據(jù)質(zhì)量評價(jià)中存在人群（ARDS病情輕重程度）和干預(yù)措施（PEEP的設(shè)置方法）的不一致性證據(jù)概要：我們共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對照組存在顯17臨床實(shí)施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平，因?yàn)椴煌珹RDS患者肺組織可復(fù)張性差異較大。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)＜150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。

對于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會導(dǎo)致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給予低水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法）；相反，對于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法）。

在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化滴定PEEP的方法很多（表6），但目前未有研究證實(shí)何種PEEP設(shè)置方法最佳，有條件的單位可參考這些設(shè)置方法指導(dǎo)PEEP的個(gè)體化設(shè)置。臨床實(shí)施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP（>12cmH18表5ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FIO2表格設(shè)置高/低水平PEEP

注：調(diào)節(jié)PEEP和FIO2維持氧合目標(biāo)：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:調(diào)解時(shí)應(yīng)根據(jù)氧合目標(biāo)漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，如：在低水平peep的設(shè)置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能達(dá)標(biāo)，此時(shí)依據(jù)表格可將peep調(diào)至10cmH2O；若氧合仍未達(dá)標(biāo)，下一步則將FiO2調(diào)至0.6，此后依此類推。設(shè)置方法參數(shù)調(diào)節(jié)低水平PEEPFiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0peep558810101012141414161818-24高水平PEEPFiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0peep12141416161820222222-24表5ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FIO2表格設(shè)置高19ARDS機(jī)械通氣指南20問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？21問題5:FiO2如何設(shè)置？

問題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。問題5:FiO2如何設(shè)置？

問題背景：ARDS患者常需提高22臨床實(shí)施：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288%～95%和PaO255～80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。

臨床中，對于嚴(yán)重的低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。此時(shí)雖有可能會出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實(shí)單獨(dú)高濃度吸氧會加重ARDS肺損傷，而不及時(shí)糾正嚴(yán)重的低氧血癥會危及患者的生命安全。

此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)上調(diào)FiO2不會增加患者的病死率。

因此，當(dāng)ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時(shí)，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合（SpO288%～95%和PaO255～80mmHg），保證機(jī)體氧供。

另外，對于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。臨床實(shí)施：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)23問題5:FiO2如何設(shè)置？推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量）。問題5:FiO2如何設(shè)置？24問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？

問題背景：RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？

問25臨床實(shí)施：臨床中常見的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳的氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚。無論實(shí)施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問題：

①在大多數(shù)顯示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200mmHg），因此，RM可能對于這些患者更有效；②目前研究發(fā)現(xiàn)RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長4～6h，因此多數(shù)學(xué)者建議通過PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平；③預(yù)測RM實(shí)施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機(jī)械通氣時(shí)間<48h），病變呈彌漫性改變的肺外源性ARDS患者，低PEEP水平，重度ARDS，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高（>30ml/cmH2O）和胸壁順應(yīng)性正常患者；④對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施RM應(yīng)慎重。臨床實(shí)施：臨床中常見的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研26ARDS機(jī)械通氣指南27問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。

問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？28問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是

否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

問題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率。隨后經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽性結(jié)果的原因可能與ARDS病情的嚴(yán)重程度、俯臥位通氣時(shí)間和是否應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略等因素相關(guān)。

最近發(fā)表的1項(xiàng)多中心RCT研究最終證實(shí)了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率。問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是

否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥29臨床實(shí)施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg），尤其對于PEEP水平＞10cmH2O的患者。俯臥位通氣時(shí)，采用肺保護(hù)性通氣策略可以顯著減少VALI的發(fā)生，因此聯(lián)合二者可能有相互疊加作用。此外，俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴性。最近1項(xiàng)Meta分析還證實(shí)俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，因此，應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時(shí)間（>12h/d）。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，需注意并發(fā)癥的預(yù)防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見（表8）。在上述研究中并發(fā)癥發(fā)生情況并不相同，如PROSEVA研究未發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與研究組成員均為俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)診療中心有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師在決定實(shí)施俯臥位通氣之前一定要考慮本單位實(shí)際的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。臨床實(shí)施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO30ARDS機(jī)械通氣指南31問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成32問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？

問題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否33臨床實(shí)施：由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%～70%。因此，早期識別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。臨床中常見的預(yù)測NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素如表9所示。此外，NPPV的臨床操作亦是影響NPPV治療效果的關(guān)鍵因素之一，具體操作可參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的《無創(chuàng)正壓通氣專家意見》。

臨床實(shí)施：由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗34ARDS機(jī)械通氣指南35問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否36問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以

應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

問題背景：ECMO是體外肺輔助(ECLA)技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時(shí)能保證全身重要臟器的氧供。目前它在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用較為廣泛，但在成人患者中的應(yīng)用仍存有爭議，尤其對于傳統(tǒng)呼吸支持效果較差的重度ARDS患者。此外，2009年爆發(fā)流行的新型甲型H1N1流感患者易進(jìn)展為重度ARDS，常規(guī)正壓機(jī)械通氣無法糾正其嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留。有臨床研究顯示，ECMO是治療該類患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救70%～80%重癥患者的生命。ECMO在該類患者中的成功應(yīng)用也促進(jìn)了ECMO技術(shù)在臨床中的廣泛開展。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以

應(yīng)用于重癥成人ARD37臨床實(shí)施：雖然目前有1項(xiàng)RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)，臨床醫(yī)師在決定進(jìn)行ECMO治療時(shí)一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術(shù)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)的單位。對于重癥ARDS患者，目前ECMO是重癥ARDS患者在傳統(tǒng)治療措施失敗后的最終補(bǔ)救措施。一般認(rèn)為，當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO：采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmHg，或肺泡-動脈氧分壓差>600mmHg；通氣頻率>35次/min時(shí)，pH<7.2且平臺壓>30cmH2O；年齡<65歲；機(jī)械通氣時(shí)間<7～10d；無抗凝禁忌。另外，ECMO的成功實(shí)施取決于多方面因素，具體操作和管理規(guī)范請參見中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組于2014年發(fā)表的《體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭臨床操作推薦意見》。臨床實(shí)施：雖然目前有1項(xiàng)RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重38問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量）。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS39問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

問題背景：雖然肺保護(hù)性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)肺組織亦會出現(xiàn)過度充氣和肺部炎性反應(yīng)水平顯著增高的現(xiàn)象。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要采用“超保護(hù)性通氣策略”，同時(shí)聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）應(yīng)對嚴(yán)重的CO2潴留。ECCO2R通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機(jī)支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進(jìn)一步改善患者預(yù)后。它主要包括無泵的動靜脈ECLA系統(tǒng)（pECLA）和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)（VV-ECCO2R）。早期臨床研究未能證實(shí)ECCO2R的有效性。近年來，隨著相關(guān)ECLA設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸被嘗試應(yīng)用于臨床，在部分中重度ARDS患者中已顯示出一定的應(yīng)用前景。問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患40臨床實(shí)施：由上述研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。對于中重度ARDS患者，體外CO2清除技術(shù)可能會增加28d/60d內(nèi)的無通氣輔助時(shí)間，但仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。此外需注意的是，作為ECLA技術(shù)中的一種，由于該技術(shù)對設(shè)備和人員要求都較高、可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)少、并發(fā)癥嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問題，具有豐富ECLA技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位可嘗試應(yīng)用。臨床實(shí)施：由上述研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的41問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患42問題11：HFOV是否可以應(yīng)用于

重癥成人ARDS患者？

問題背景：HFOV是一種完全迥異于傳統(tǒng)機(jī)械通氣的呼吸支持方式，氣道內(nèi)氣體在設(shè)定的平均氣道壓力水平上進(jìn)行高頻振蕩，從而產(chǎn)生小于解剖死腔的潮氣量（1～4ml/kg）和高通氣頻率（3～15Hz，即180～900次/min）。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護(hù)性通氣策略，通過較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開放，改善氧合；同時(shí)因其潮氣量很小能避免肺泡過度牽張，減輕VALI的發(fā)生。雖然前期研究顯示了HFOV可能會降低ARDS患者的病死率，但近期發(fā)表的2項(xiàng)大樣本RCT研究（OSCILLATE研究和OSCAR研究）卻未能顯示它的優(yōu)勢。因此，是否可以常規(guī)應(yīng)用HFOV治療ARDS患者成為爭論的焦點(diǎn)。問題11：HFOV是否可以應(yīng)用于

重癥成人ARDS患者？

問43臨床實(shí)施：HFOV未能改善ARDS病死率，而且可能會增加其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此，HFOV目前不能常規(guī)應(yīng)用于ARDS患者。對于有豐富經(jīng)驗(yàn)的單位，HFOV仍可以作為ARDS患者出現(xiàn)難治性低氧血癥的補(bǔ)救措施。在臨床實(shí)施中，為改善HFOV治療效果和降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者選擇。ARDS患者病因很復(fù)雜，肺部損傷程度也不一致，因此，不同患者對HFOV治療可能會存在不一樣的反應(yīng)。HFOV更能顯著改善肺外源性ARDS患者的氧合。對伴發(fā)氣胸的ARDS患者有益。另外，在患者選擇方面，患者的原發(fā)病、病變程度和循環(huán)狀態(tài)等因素都是需要考慮的因素。②參數(shù)設(shè)置。目前對于最佳的HFOV參數(shù)設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但前期研究提示HFOV應(yīng)避免較高的平均氣道壓（盡量<30cmH2O），同時(shí)盡量增加振蕩頻率（>7Hz），減少循環(huán)抑制和肺泡過度充氣。③嘗試聯(lián)合應(yīng)用其他通氣策略（如俯臥位和RM等）以期發(fā)揮其疊加效應(yīng)來改善臨床效果，但關(guān)于此方面的臨床研究還較少。④注意嚴(yán)密監(jiān)測HFOV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，若有條件可進(jìn)行右心功能的監(jiān)測。

-一旦發(fā)現(xiàn)HFOV無效或病情惡化，應(yīng)立即改換為其他通氣方式。臨床實(shí)施：HFOV未能改善ARDS病死率，而且可能會增加其相44問題11：HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題11：HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？45問題12：吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

問題背景：吸入NO因能選擇性地?cái)U(kuò)張肺血管和改善通氣血流比而常應(yīng)用于ARDS患者以糾正低氧血癥。雖然吸入NO能顯著改善生理學(xué)指標(biāo)，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響仍不明確。問題12：吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

46臨床實(shí)施：吸入NO治療未能改善ARDS患者病死率，并且增加患者腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用較高，因此，吸入NO治療不能常規(guī)用于ARDS患者。但在臨床實(shí)踐中，吸入NO能顯著改善患者氧合，對于臨床應(yīng)用吸入NO經(jīng)驗(yàn)豐富的單位可將其作為重癥ARDS患者難治性低氧血癥的補(bǔ)救措施。臨床實(shí)施：吸入NO治療未能改善ARDS患者病死率，并且增加患47急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）朝陽市第二醫(yī)院ICU由麗麗急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）朝陽市第二醫(yī)院I48急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%～50%。

機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進(jìn)一步加劇病情的惡化[4]。

為更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》（將在《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期出版）。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損49指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術(shù)、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。

指南的主要目的是為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ARDS患者床旁機(jī)械通氣治療時(shí)提供最佳的治療方案，減少與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)源性肺損傷的發(fā)生，進(jìn)而整體提高國內(nèi)ARDS患者的機(jī)械通氣治療水平。

但由于ARDS患者人群的異質(zhì)性較大，該指南的推薦意見不能作為所有ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各自單位的條件和患者病情進(jìn)行綜合評估和選擇。指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見50問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？

問題背景：通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實(shí)踐時(shí)首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模51臨床實(shí)施：VCV特點(diǎn)：可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）的風(fēng)險(xiǎn)。PCV的特點(diǎn)：1、PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；

2、PCV時(shí)吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功；

3、PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布；當(dāng)肺部損傷加重（或順應(yīng)性降低）時(shí)，VT會隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變（VT/功能殘氣量）增加的風(fēng)險(xiǎn)。

最近3個(gè)比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標(biāo)和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，ARDS機(jī)械通氣時(shí)，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評估患者病情進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)。ARDS機(jī)械通氣指南52問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模53問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？

問題背景：肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點(diǎn)問題。

恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低VALI的發(fā)生；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？54證據(jù)概要:目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來自法國同1個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT研究。整合上述3項(xiàng)研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(shí)（48h）應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率、ICU病死率和28d病死率，氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯降低，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

證據(jù)概要:55臨床實(shí)施：由上述數(shù)據(jù)可知，對于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg），早期短時(shí)（48h）應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率，但其具體機(jī)制仍不清楚。

需注意的是，該結(jié)論主要來自同一研究團(tuán)隊(duì)，僅對阿曲庫銨藥物進(jìn)行了研究，不能充分說明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肌松藥還會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和規(guī)范肌松藥在臨床中的應(yīng)用。

目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實(shí)。

臨床實(shí)施：56問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？57問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？

問題背景：隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略（VT：10～15ml/kg）可能會導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺壓(稱為“肺保護(hù)性通氣策略”)是否可以改善ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開始成為學(xué)者們爭論的焦點(diǎn)，目前已有大量相關(guān)臨床研究的發(fā)表。問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策586項(xiàng)隨機(jī)對照研究中肺保護(hù)性通氣策略的VT和平臺壓設(shè)置

注：VT：目標(biāo)潮氣量；PVS:肺保護(hù)性通氣策略；CVS：傳統(tǒng)通氣策略文獻(xiàn)例數(shù)潮氣量（ml/kg)

平臺壓（cmH2O)病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard等1167.110.325.731.74738Stewart等1207.210.823.634.05047Amato等537.314.230.136.83871Brower等527.310.224.930.65046ARDSnet8616.211.825.033.03140Villar等1037.310.228.432.534566項(xiàng)隨機(jī)對照研究中肺保護(hù)性通氣策略的VT和平臺壓設(shè)置

注：V59證據(jù)概要：我們共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。整合上述研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率。在重要結(jié)局指標(biāo)中，肺保護(hù)性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，可能會增加肌松藥的使用。

證據(jù)概要：我們共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。60臨床實(shí)施：小潮氣量通氣策略的實(shí)施：逐漸降低VT水平至6ml/kg（理想體重）。調(diào)節(jié)潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測平臺壓大小，目標(biāo)水平應(yīng)低于30cmH2O。需注意的是，降低VT后，雖然最大程度地調(diào)節(jié)呼吸頻率（35次/min），但部分患者仍會出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平（低于30cmH2O）、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強(qiáng)度等因素的影響。如對于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者（如嚴(yán)重肥胖、腹腔高壓），常因胸腔內(nèi)壓力異常增加導(dǎo)致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復(fù)張塌陷肺泡，此時(shí)平臺壓水平有可能會超過30cmH2O。此外，對于重度ARDS患者，過強(qiáng)的自主吸氣努力會顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過度牽張的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低平臺壓水平或抑制自主呼吸強(qiáng)度。建議對于有條件的單位可進(jìn)行食道壓力監(jiān)測評估跨肺泡壓大小，避免吸氣末跨肺泡壓＞20～25cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓＞0cmH2O。臨床實(shí)施：小潮氣量通氣策略的實(shí)施：逐漸降低VT水平至6ml61問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？推薦意見：我們推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策62問題4：高水平PEEP和低水平PEEP

如何選擇？

問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。但過高的PEEP亦可能會導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP

如何選擇？

問題背景63證據(jù)概要：我們共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對照組存在顯著差異的RCT研究，在其中5項(xiàng)RCT研究中VT在兩組間保持一致，另外2項(xiàng)RCT研究中的PEEP和VT均不一致。1項(xiàng)Meta分析顯示，高PEEP（12～15cmH2O）雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補(bǔ)救措施的應(yīng)用，但并未改善整體ARDS患者的氣壓傷發(fā)生率和住院病死率，亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200mmHg）的住院病死率。整合上述所有研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率和增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在關(guān)鍵指標(biāo)住院病死率的證據(jù)質(zhì)量評價(jià)中存在人群（ARDS病情輕重程度）和干預(yù)措施（PEEP的設(shè)置方法）的不一致性證據(jù)概要：我們共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對照組存在顯64臨床實(shí)施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平，因?yàn)椴煌珹RDS患者肺組織可復(fù)張性差異較大。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)＜150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。

對于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會導(dǎo)致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給予低水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法）；相反，對于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法）。

在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化滴定PEEP的方法很多（表6），但目前未有研究證實(shí)何種PEEP設(shè)置方法最佳，有條件的單位可參考這些設(shè)置方法指導(dǎo)PEEP的個(gè)體化設(shè)置。臨床實(shí)施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP（>12cmH65表5ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FIO2表格設(shè)置高/低水平PEEP

注：調(diào)節(jié)PEEP和FIO2維持氧合目標(biāo)：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:調(diào)解時(shí)應(yīng)根據(jù)氧合目標(biāo)漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，如：在低水平peep的設(shè)置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能達(dá)標(biāo)，此時(shí)依據(jù)表格可將peep調(diào)至10cmH2O；若氧合仍未達(dá)標(biāo)，下一步則將FiO2調(diào)至0.6，此后依此類推。設(shè)置方法參數(shù)調(diào)節(jié)低水平PEEPFiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0peep558810101012141414161818-24高水平PEEPFiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0peep12141416161820222222-24表5ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FIO2表格設(shè)置高66ARDS機(jī)械通氣指南67問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？68問題5:FiO2如何設(shè)置？

問題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。問題5:FiO2如何設(shè)置？

問題背景：ARDS患者常需提高69臨床實(shí)施：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288%～95%和PaO255～80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。

臨床中，對于嚴(yán)重的低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。此時(shí)雖有可能會出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實(shí)單獨(dú)高濃度吸氧會加重ARDS肺損傷，而不及時(shí)糾正嚴(yán)重的低氧血癥會危及患者的生命安全。

此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)上調(diào)FiO2不會增加患者的病死率。

因此，當(dāng)ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時(shí)，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合（SpO288%～95%和PaO255～80mmHg），保證機(jī)體氧供。

另外，對于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。臨床實(shí)施：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)70問題5:FiO2如何設(shè)置？推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量）。問題5:FiO2如何設(shè)置？71問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？

問題背景：RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？

問72臨床實(shí)施：臨床中常見的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳的氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚。無論實(shí)施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問題：

①在大多數(shù)顯示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200mmHg），因此，RM可能對于這些患者更有效；②目前研究發(fā)現(xiàn)RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長4～6h，因此多數(shù)學(xué)者建議通過PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平；③預(yù)測RM實(shí)施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機(jī)械通氣時(shí)間<48h），病變呈彌漫性改變的肺外源性ARDS患者，低PEEP水平，重度ARDS，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高（>30ml/cmH2O）和胸壁順應(yīng)性正常患者；④對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施RM應(yīng)慎重。臨床實(shí)施：臨床中常見的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研73ARDS機(jī)械通氣指南74問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。

問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？75問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是

否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

問題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率。隨后經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽性結(jié)果的原因可能與ARDS病情的嚴(yán)重程度、俯臥位通氣時(shí)間和是否應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略等因素相關(guān)。

最近發(fā)表的1項(xiàng)多中心RCT研究最終證實(shí)了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率。問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是

否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥76臨床實(shí)施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg），尤其對于PEEP水平＞10cmH2O的患者。俯臥位通氣時(shí)，采用肺保護(hù)性通氣策略可以顯著減少VALI的發(fā)生，因此聯(lián)合二者可能有相互疊加作用。此外，俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴性。最近1項(xiàng)Meta分析還證實(shí)俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，因此，應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時(shí)間（>12h/d）。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，需注意并發(fā)癥的預(yù)防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見（表8）。在上述研究中并發(fā)癥發(fā)生情況并不相同，如PROSEVA研究未發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與研究組成員均為俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)診療中心有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師在決定實(shí)施俯臥位通氣之前一定要考慮本單位實(shí)際的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。臨床實(shí)施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO77ARDS機(jī)械通氣指南78問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。

問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成79問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？

問題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否80臨床實(shí)施：由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%～70%。因此，早期識別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。臨床中常見的預(yù)測NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素如表9所示。此外，NPPV的臨床操作亦是影響NPPV治療效果的關(guān)鍵因素之一，具體操作可參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的《無創(chuàng)正壓通氣專家意見》。

臨床實(shí)施：由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗81ARDS機(jī)械通氣指南82問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否83問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以

應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

問題背景：ECMO是體外肺輔助(ECLA)技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時(shí)能保證全身重要臟器的氧供。目前它在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用較為廣泛，但在成人患者中的應(yīng)用仍存有爭議，尤其對于傳統(tǒng)呼吸支持效果較差的重度ARDS患者。此外，2009年爆發(fā)流行的新型甲型H1N1流感患者易進(jìn)展為重度ARDS，常規(guī)正壓機(jī)械通氣無法糾正其嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留。有臨床研究顯示，ECMO是治療該類患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救70%～80%重癥患者的生命。ECMO在該類患者中的成功應(yīng)用也促進(jìn)了ECMO技術(shù)在臨床中的廣泛開展。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以

應(yīng)用于重癥成人ARD84臨床實(shí)施：雖然目前有1項(xiàng)RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)，臨床醫(yī)師在決定進(jìn)行ECMO治療時(shí)一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術(shù)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)的單位。對于重癥ARDS患者，目前ECMO是重癥ARDS患者在傳統(tǒng)治療措施失敗后的最終補(bǔ)救措施。一般認(rèn)為，當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO：采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmHg，或肺泡-動脈氧分壓差>600mmHg；通氣頻率>35次/min時(shí)，pH<7.2且平臺壓>30cmH2O；年齡<65歲；機(jī)械通氣時(shí)間<7～10d；無抗凝禁忌。另外，ECMO的成功實(shí)施取決于多方面因素，具體操作和管理規(guī)范請參見中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組于2014年發(fā)表的《體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭臨床操作推薦意見》。臨床實(shí)施：雖然目前有1項(xiàng)RCT研究支持早