PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)3從動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理確立

PAS療法的理論基礎(chǔ)·13—0087—01俗話說：“興趣是最好的老師。”在課堂教學(xué)中，教師只有全面調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，喚起學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，才能讓他們?cè)谥鲃?dòng)參與中生動(dòng)、活潑地發(fā)展。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面入手，有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生擁有一方自主發(fā)展的天空。讓教師的教學(xué)理念“新”起來轉(zhuǎn)變教師思想，轉(zhuǎn)換教師角色，讓學(xué)生成為課堂的主角，是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的前提。一方面，教師備課時(shí)應(yīng)多關(guān)注學(xué)生的需要，充分注意學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)，使學(xué)生樂于學(xué)習(xí)，喜愛學(xué)習(xí)，真正成為學(xué)習(xí)的主人；另一方面，課堂上教師要采用多褒少貶的評(píng)價(jià)手段，給學(xué)生適時(shí)的表揚(yáng)，以激發(fā)學(xué)生的上進(jìn)心、自尊心、集體感。教師還要走下講臺(tái)，放下架子，與學(xué)生一起學(xué)習(xí)，因?yàn)檫@樣既保護(hù)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又激發(fā)了學(xué)生的自信心及上進(jìn)心，讓學(xué)生體會(huì)到成功的喜悅，享受到被尊重的愉快。讓教學(xué)情境“美”起來首先，創(chuàng)設(shè)“美”的教學(xué)情境是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的基礎(chǔ)。教師可以借助照片、掛圖、板畫、實(shí)物、模型、標(biāo)本乃至幻燈片、光碟、錄像、音樂、投影等盡力創(chuàng)設(shè)直觀、形象的教學(xué)情境，讓學(xué)生的多種感官參與學(xué)習(xí)。如，在古詩詞教學(xué)中教師用貼切的音樂、貼近詩意的背景圖設(shè)置情境，用動(dòng)作輔助吟誦古詩，可使學(xué)生自覺或不自覺地進(jìn)入古詩所描繪的意境中，輕而易舉地悟詩心、體詩意，同時(shí)感受到詩歌的韻律之美，從而最大限度地發(fā)揮自己的智力潛能。其次，在課堂實(shí)踐過程中教師應(yīng)更多地考慮怎樣“教”才能促進(jìn)“學(xué)”，怎樣“教”學(xué)生才有興趣接受知識(shí)。教師要關(guān)注學(xué)生富有個(gè)性的學(xué)習(xí)，提倡學(xué)生采取自己的方式學(xué)習(xí)，允許他們?cè)谝欢ǚ秶鷥?nèi)選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容、途徑和方法。并通過指導(dǎo)預(yù)習(xí)讓學(xué)生提出問題，通過“演示實(shí)驗(yàn)”讓學(xué)生分析問題，通過“即興表演”讓學(xué)生重現(xiàn)情景，進(jìn)而使學(xué)生理解知識(shí)內(nèi)核，能夠從喜聞樂見中更直接地理解課文內(nèi)容，充分發(fā)揮創(chuàng)造才能來解決問題，讓課堂的組織教學(xué)過程“動(dòng)”起來，讓積極探求、創(chuàng)設(shè)情境、參與表演、情景交融成為課堂的主旋律。如，教學(xué)《田忌賽馬》一課時(shí)，我讓學(xué)生在課堂上扮演齊威王、田忌、孫臏等角色，充分調(diào)動(dòng)其參與的積極性。學(xué)生通過惟妙惟肖的情景再現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，深刻理解了文章的內(nèi)涵，并且課堂氣氛活躍、生動(dòng)有趣，學(xué)生自主、合作、探究的過程得以充分體現(xiàn)，學(xué)生情緒高漲，身心愉悅。讓課堂教學(xué)的趣味“濃”起來從學(xué)生層面而言，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)生活經(jīng)驗(yàn)的積累，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。教師要引導(dǎo)學(xué)生從日常所處的校園、家庭、社會(huì)等生活環(huán)境中，有目的地發(fā)現(xiàn)和收集與生活密切相關(guān)的問題，加以認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)以多種途徑去尋求答案，并嘗試運(yùn)用課堂知識(shí)從不同角度加以分析、討論和解釋，然后用準(zhǔn)確、嚴(yán)格、簡練的語言表達(dá)自己的不同見解，得出不同形式的結(jié)論。從教師教學(xué)方面而言，要積極從學(xué)生熟悉的生活情境出發(fā)，在學(xué)生已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，有意識(shí)地創(chuàng)設(shè)寬松、自然的生活情境，使學(xué)生在潛移默化中感悟到語文的樂趣，從而產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，主動(dòng)、有效地學(xué)習(xí)。讓學(xué)生的思維“活”起來學(xué)生思維活躍，是興趣濃厚的具體表現(xiàn)。在識(shí)字教學(xué)過程中，我十分注重讓學(xué)生在語言環(huán)境中識(shí)字。充分挖掘漢字的構(gòu)字特點(diǎn)，析形索意，巧妙創(chuàng)設(shè)情境，巧妙設(shè)疑，能使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大增。如，對(duì)于易混字我鼓勵(lì)學(xué)生討論出最佳識(shí)記方法，學(xué)生有編順口溜的，有析形索意的：“游”歷來被部分學(xué)生記憶成“氵放”，且難以糾正，通過分析、討論，他們編成“三點(diǎn)水，‘方’中間，‘子’字戴帽站右邊”的順口溜，記憶正確率達(dá)百分之九十九；吃飯的“吃”學(xué)生常會(huì)多加一橫，通過大家討論研究，有學(xué)生這樣記憶：吃飯時(shí)用兩支筷子，中間多一橫仿佛是用三支筷子在吃飯，當(dāng)然錯(cuò)了；還有的學(xué)生認(rèn)為乞丐最大的愿望是“吃”，所以右邊應(yīng)是個(gè)乞丐的“乞”，而不是“氣”。盡管有的記憶方法并不完美，甚至繁瑣，有的未必貼切，甚至牽強(qiáng)，但學(xué)生思維活躍、興趣濃厚，是培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)疑、合作探究、創(chuàng)新能力、發(fā)展個(gè)性的良機(jī)。一、小學(xué)語文閱讀教學(xué)中進(jìn)行自主討論的必要性分析傳統(tǒng)的語文閱讀教學(xué)存在一定弊端，基本模式是學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行閱讀，然后完成相應(yīng)習(xí)題，統(tǒng)一交給教師進(jìn)行評(píng)改，最后在課堂上進(jìn)行講解。其弊端在于，教師讓學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行閱讀理解，閱讀在語文學(xué)習(xí)中的難度系數(shù)較高，對(duì)小學(xué)生而言更是十分困難，所以，學(xué)生進(jìn)行自主討論是有必要的；教師批改作業(yè)，也會(huì)打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，如果一個(gè)學(xué)生的試卷經(jīng)常出現(xiàn)很多錯(cuò)誤，長期下來，必定會(huì)導(dǎo)致失去信心、喪失對(duì)閱讀的興趣，削減學(xué)習(xí)熱情。教師在課堂上進(jìn)行講解的時(shí)候，受時(shí)間限制，教師只能是針對(duì)共性問題進(jìn)行講解，無法涵蓋每個(gè)學(xué)生的問題，而且學(xué)生只是跟著教師的思路記錄答案，并不能表達(dá)自己的看法，造成學(xué)生一知半解的后果，因此在小學(xué)語文閱讀教學(xué)中進(jìn)行自主討論是十分必要的。二、小學(xué)語文閱讀教學(xué)采用自主討論的方法1.正確處理師生關(guān)系。在語文教學(xué)中，教師應(yīng)該發(fā)揮引導(dǎo)者的功能，尊重學(xué)生在課堂中的主體地位，切忌“滿堂灌”的教學(xué)方式。進(jìn)行自主討論時(shí)，發(fā)揮課堂組織者和引導(dǎo)者的作用，組織學(xué)生有序、有質(zhì)地討論。發(fā)揮引導(dǎo)作用時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生討論有意義的話題，在學(xué)生討論時(shí)，教師只站在一旁聽取觀點(diǎn)和結(jié)果，不干擾學(xué)生討論，對(duì)學(xué)生討論中出現(xiàn)的觀點(diǎn)予以重視。與此同時(shí)，當(dāng)學(xué)生討論出現(xiàn)矛盾時(shí)，教師要適當(dāng)進(jìn)行語言調(diào)節(jié)，指引學(xué)生討論正確的觀點(diǎn)，保證討論能夠順利進(jìn)行。2.選擇適當(dāng)?shù)拈喿x素材。自主討論的目的是提高學(xué)生閱讀的質(zhì)量、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。因此，有必要為學(xué)生提供豐富的閱讀材料。為此，教師應(yīng)事先了解學(xué)生的興趣愛好，針對(duì)學(xué)生的興趣愛好選取討論的素材，保證學(xué)生有自由討論的熱情。最后要對(duì)學(xué)生討論的過程和結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，讓學(xué)生意識(shí)到，自由?論不只是一個(gè)形式，從而重視自由討論，提高學(xué)生的閱讀水平。3.使用正確的討論方式。學(xué)生在討論的過程中，教師要發(fā)揮其組織引導(dǎo)的作用，提高討論的質(zhì)量和效率。教師首先將學(xué)生分組，可以前后桌四人一組，然后為學(xué)生提供討論的問題，學(xué)生在討論中發(fā)表自己的觀點(diǎn)和見解，然后小組成員進(jìn)行溝通探討。為保障討論有序進(jìn)行，教師要注意組織課堂紀(jì)律，在學(xué)生發(fā)表自己的意見時(shí)，保證其他學(xué)生認(rèn)真傾聽、不開小差、不竊竊私語。4.運(yùn)用科學(xué)的討論技巧。自主討論就是在無領(lǐng)導(dǎo)狀態(tài)下，學(xué)生進(jìn)行溝通交流，也是思想傳遞和碰撞的過程，對(duì)學(xué)生語言組織能力和討論技巧的培養(yǎng)有重要意義?；诖耍谛W(xué)語文閱讀自主討論的教學(xué)中，教師應(yīng)注意運(yùn)用豐富多樣、科學(xué)有效地討論技巧進(jìn)行教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生使用多種討論方法，提高學(xué)生自主討論的積極性，例如，可以組織學(xué)生進(jìn)行一場辯論賽，由教師擔(dān)任主席，8名學(xué)生組成正反雙方，其余學(xué)生擔(dān)任評(píng)委，通過辯論的形式，讓學(xué)生加深對(duì)問題的探討。在學(xué)生進(jìn)行討論時(shí)，教師不僅要引導(dǎo)學(xué)生使用靈活使用多樣化的討論方法，還要針對(duì)討論的實(shí)際情況，教會(huì)學(xué)生如何提出問題、怎樣分析問題、實(shí)際解決問題，學(xué)會(huì)尊重他人的觀點(diǎn)和看法，促進(jìn)學(xué)生更好地進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的合作能力和探究能力。5.制定科學(xué)合理的討論規(guī)則。由于小學(xué)生身心發(fā)展不成熟，自控能力差，容易將自由討論時(shí)間變成自由聊天時(shí)間，降低討論的質(zhì)量和效率。與此同時(shí)，兩個(gè)同學(xué)出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，容易產(chǎn)生爭執(zhí)，擾亂課堂秩序。為防止上述問題出現(xiàn)，教師應(yīng)制定詳細(xì)的討論準(zhǔn)則，對(duì)學(xué)生的發(fā)言時(shí)間、發(fā)言順序、坐姿要求等都要做出要求，具體問題具體分析，根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)以及討論的內(nèi)容而靈活變化應(yīng)對(duì)策略，確?；顒?dòng)順利進(jìn)行。6.培養(yǎng)學(xué)生樹立自主討論意識(shí)。新課程目標(biāo)要求，教師要重視對(duì)學(xué)生自主探究和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)多采用簡單、枯燥的教學(xué)方式，難以引起學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，導(dǎo)致學(xué)生閱讀水平無法提高。在教育改革的背景下，教師可以通過分組討論、興趣教學(xué)法等方式豐富自己的教學(xué)方式，讓每一個(gè)學(xué)生都有表現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生的語言組織能力和交流溝通能力，提高學(xué)生對(duì)小組學(xué)習(xí)的興趣，幫助學(xué)生樹立自主討論意識(shí)，為后續(xù)的語文學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林1

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍

PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍PAS療法對(duì)動(dòng)脈2PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件3PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件4PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件5PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件6LDL內(nèi)皮損傷管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜oxLDL細(xì)胞增殖、退化活性氧ROSSR-A脂核在血管粘附分子-1(VCAM-1)和細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)的作用下，粘附到血管內(nèi)皮上；單核細(xì)胞趨化蛋白-1的介導(dǎo)下，穿越血管內(nèi)皮細(xì)胞7LDL內(nèi)皮損傷管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜oxLDL細(xì)胞氧化學(xué)說1983年Steinberg提出動(dòng)脈粥樣硬化氧化學(xué)說，實(shí)際上是脂質(zhì)浸潤理論的完善2002年Steinberg在“NatureMedicine”動(dòng)脈粥樣硬化?？蠌?qiáng)調(diào)了oxLDL在動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生的中心地位DanielSteinberg8氧化學(xué)說1983年Steinberg提出動(dòng)脈粥樣硬化氧化學(xué)血中膽固醇由LDL攜帶運(yùn)輸借助細(xì)胞膜上的LDL受體介導(dǎo)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。

ox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-A表達(dá)減少

功能下調(diào)表達(dá)增加

功能上調(diào)DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7

LDL顆粒被吞飲,然后進(jìn)入溶酶體。在溶酶體中,LDL被水解釋放出游離膽固醇。游離膽固醇可摻入細(xì)胞漿膜中,被細(xì)胞膜所利用或轉(zhuǎn)換成其他物質(zhì)。而LDL受體則可再循環(huán)細(xì)胞內(nèi)游離的膽固醇增多抑制受體的合成和表達(dá)細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇含量增加則抑制LDL受體的合成和表達(dá),反之亦然。LDL表面多不飽和脂肪酸雙鏈斷裂和ApoB形成·共軛雙烯ROS活性氧簇9血中膽固醇由LDL攜帶運(yùn)輸借助細(xì)胞膜上的LDL受體介導(dǎo)內(nèi)吞作化學(xué)修飾LDL-C動(dòng)脈粥樣硬化X

高血脂與動(dòng)脈粥樣硬化形成之間存在中間環(huán)節(jié)：

化學(xué)修飾10化學(xué)修飾LDL-C動(dòng)脈粥樣硬化X高血脂與動(dòng)脈粥樣硬化形成之斑塊破裂學(xué)說

Muller1989年在急性心血管疾病觸發(fā)性的研究，描述了有些“動(dòng)脈粥樣斑塊變得易于破裂”的現(xiàn)象。5年后，他創(chuàng)造性的提出“vulnerableplaque，脆性斑塊”這個(gè)術(shù)語。

對(duì)病變的認(rèn)識(shí)：從斑塊大小到斑塊穩(wěn)定性這是近20年AS研究的一大進(jìn)展。11斑塊破裂學(xué)說Muller1989年在急性心狹窄是否等于事件12狹窄是否等于事件12血栓形成學(xué)說

單純的斑塊破裂本身并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件

1966年Constantinides描述了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈血栓形成。

1981年，JamesT.willerson提出完整的動(dòng)脈硬化血栓形成學(xué)說；13血栓形成學(xué)說

單純的斑塊破裂本身并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件1斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成

導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成

導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生

斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成

導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛/14血栓形成與血小板活化密切相關(guān)血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的關(guān)鍵因素抗血小板治療是一級(jí)預(yù)防的基本方案15血栓形成與血小板活化密切相關(guān)血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要環(huán)節(jié)

高血脂內(nèi)皮功能損傷學(xué)說氧化應(yīng)激血栓的形成導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要環(huán)節(jié)

高血脂16減少OX-LDL底物形成藥物阻斷動(dòng)脈粥樣斑塊的三個(gè)主要環(huán)節(jié)降血脂抑制氧化的LDL-C的形成抗氧化抑制MMPs抑制血栓的形成抗血小板聚集減少OX-LDL底物形成藥物阻斷動(dòng)脈粥樣斑塊的三個(gè)主要環(huán)節(jié)降17PAS三聯(lián)用藥(Cocktail)PAS三聯(lián)ASpirinProbucolStatins

抗氧化抗血小板降膽固醇PAS三聯(lián)用藥(Cocktail)PAS三聯(lián)ASpirinP18Probucol與他汀聯(lián)合治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響【背景資料】

92名冠心病患者分別給予:

A組n=31Atrovastatin10mg,Qd

P組n=30Probucol250mg,Bid

A+P組n=31Atrovastatin10mg,Qd+Probucol250mg,Bid

療程8周【試驗(yàn)發(fā)布】日本68屆循環(huán)年會(huì)報(bào)告【研究單位】TadateruTakayamaNihonUniversitySchoolofMedicine,Tokyo,JapanProbucol與他汀聯(lián)合治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響【背景資料】19probucol單用或與他汀聯(lián)用均顯著提高斑塊穩(wěn)定性TadateruT.Presentedon68thScientificSessionsofJapaneseCirculationSociety.Mar27-29,2004,Tokyo,Japan.30*P=NS90**P<0.05與基線相比斑塊回聲強(qiáng)度增加比例(%)更有效穩(wěn)定斑塊之樂組

(500mg/d)阿托伐他汀組

(10mg/d)之樂+

阿托伐他汀組

P+Sprobucol單用或與他汀聯(lián)用均顯著提高斑塊穩(wěn)定性Tada20厚度（cm）

＊＊P＜

0.05＊PAS聯(lián)合治療顯著減少

頸動(dòng)脈粥樣硬化患者IMT與斑塊厚度IMT斑塊38例隨訪1年頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度為(0.103±0.002)cm，斑塊厚度為(0.248±0.001)cm，PAS組治療后，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度為(0.097±0.001)cm，斑塊厚度為(0.209±0.002)cm，治療前后內(nèi)膜厚度及斑塊厚度有下降趨勢厚度（cm）＊＊P＜0.05＊PAS聯(lián)合治療顯著減少21治療前后血管狹窄程度比較（x±s）

指標(biāo)治療前治療后差值（d）tp血管狹窄程度0.69士0.170.51士0.190.18士0.103.66p＜0.01結(jié)果2008年-2010年84例冠心病的病人經(jīng)PAS治療一年冠脈造影或冠脈CT治療前后血管狹窄程度比較（x±s）指標(biāo)治療前治療后差值（22P＜0.01結(jié)果P＜0.01結(jié)果23治療前后斑塊長度比較（x±s，mm）指標(biāo)對(duì)照組治療組差值（d）tp斑塊長度10.63士3.888.66士3.461.98士2.633.76p＜0.01結(jié)果治療前后斑塊長度比較（x±s，mm）指標(biāo)對(duì)照組治療組差24P＜0.01結(jié)果P＜0.01結(jié)果25斑塊逆轉(zhuǎn)實(shí)例:患者陳XX，女，56歲，無糖尿病，2009年10月行256排螺旋CT發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈前降支管腔狹窄40％，斑塊長度為10mm。

斑塊逆轉(zhuǎn)實(shí)例:患者陳XX，女，56歲，無糖尿病，2009年26

2010年10月再次行256排螺旋CT顯示左冠狀動(dòng)脈前降支管腔狹窄約為20%，斑塊長度為2mm。

2010年10月再次行256排螺旋CT顯示左冠27

總結(jié)我們從2005年觀察到現(xiàn)在大約400多例患者，一部分是頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，一部分是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，PAS療法對(duì)斑塊的逆轉(zhuǎn)取得了一定的效果,國外有多個(gè)相關(guān)的研究如REVERSAL研究，ASTEROID研究，COSMOS研究。證明斑塊逆轉(zhuǎn)的研究?？偨Y(jié)我們從200528使我們對(duì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的帶來了曙光,但同時(shí)人們不禁要問,阿托伐他汀聯(lián)合抗氧化劑對(duì)斑塊的逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定作用是來自血脂水平改變，還是抑制氧化應(yīng)激，還是存在其他的作用機(jī)制還需要進(jìn)一步探討，這是一個(gè)挑戰(zhàn)性課題，

但有一點(diǎn)我們相信動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)不是天方夜譚使我們對(duì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的帶來了曙光,但同時(shí)人們29

Thanks全社會(huì)的共同努力！30Thanks全社會(huì)的共同努力！36、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識(shí)。——西班牙

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。——塞內(nèi)加

9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾31吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)3從動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理確立

PAS療法的理論基礎(chǔ)·13—0087—01俗話說：“興趣是最好的老師?！痹谡n堂教學(xué)中，教師只有全面調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，喚起學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，才能讓他們?cè)谥鲃?dòng)參與中生動(dòng)、活潑地發(fā)展。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面入手，有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生擁有一方自主發(fā)展的天空。讓教師的教學(xué)理念“新”起來轉(zhuǎn)變教師思想，轉(zhuǎn)換教師角色，讓學(xué)生成為課堂的主角，是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的前提。一方面，教師備課時(shí)應(yīng)多關(guān)注學(xué)生的需要，充分注意學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)，使學(xué)生樂于學(xué)習(xí)，喜愛學(xué)習(xí)，真正成為學(xué)習(xí)的主人；另一方面，課堂上教師要采用多褒少貶的評(píng)價(jià)手段，給學(xué)生適時(shí)的表揚(yáng)，以激發(fā)學(xué)生的上進(jìn)心、自尊心、集體感。教師還要走下講臺(tái)，放下架子，與學(xué)生一起學(xué)習(xí)，因?yàn)檫@樣既保護(hù)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又激發(fā)了學(xué)生的自信心及上進(jìn)心，讓學(xué)生體會(huì)到成功的喜悅，享受到被尊重的愉快。讓教學(xué)情境“美”起來首先，創(chuàng)設(shè)“美”的教學(xué)情境是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的基礎(chǔ)。教師可以借助照片、掛圖、板畫、實(shí)物、模型、標(biāo)本乃至幻燈片、光碟、錄像、音樂、投影等盡力創(chuàng)設(shè)直觀、形象的教學(xué)情境，讓學(xué)生的多種感官參與學(xué)習(xí)。如，在古詩詞教學(xué)中教師用貼切的音樂、貼近詩意的背景圖設(shè)置情境，用動(dòng)作輔助吟誦古詩，可使學(xué)生自覺或不自覺地進(jìn)入古詩所描繪的意境中，輕而易舉地悟詩心、體詩意，同時(shí)感受到詩歌的韻律之美，從而最大限度地發(fā)揮自己的智力潛能。其次，在課堂實(shí)踐過程中教師應(yīng)更多地考慮怎樣“教”才能促進(jìn)“學(xué)”，怎樣“教”學(xué)生才有興趣接受知識(shí)。教師要關(guān)注學(xué)生富有個(gè)性的學(xué)習(xí)，提倡學(xué)生采取自己的方式學(xué)習(xí)，允許他們?cè)谝欢ǚ秶鷥?nèi)選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容、途徑和方法。并通過指導(dǎo)預(yù)習(xí)讓學(xué)生提出問題，通過“演示實(shí)驗(yàn)”讓學(xué)生分析問題，通過“即興表演”讓學(xué)生重現(xiàn)情景，進(jìn)而使學(xué)生理解知識(shí)內(nèi)核，能夠從喜聞樂見中更直接地理解課文內(nèi)容，充分發(fā)揮創(chuàng)造才能來解決問題，讓課堂的組織教學(xué)過程“動(dòng)”起來，讓積極探求、創(chuàng)設(shè)情境、參與表演、情景交融成為課堂的主旋律。如，教學(xué)《田忌賽馬》一課時(shí)，我讓學(xué)生在課堂上扮演齊威王、田忌、孫臏等角色，充分調(diào)動(dòng)其參與的積極性。學(xué)生通過惟妙惟肖的情景再現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，深刻理解了文章的內(nèi)涵，并且課堂氣氛活躍、生動(dòng)有趣，學(xué)生自主、合作、探究的過程得以充分體現(xiàn)，學(xué)生情緒高漲，身心愉悅。讓課堂教學(xué)的趣味“濃”起來從學(xué)生層面而言，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)生活經(jīng)驗(yàn)的積累，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。教師要引導(dǎo)學(xué)生從日常所處的校園、家庭、社會(huì)等生活環(huán)境中，有目的地發(fā)現(xiàn)和收集與生活密切相關(guān)的問題，加以認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)以多種途徑去尋求答案，并嘗試運(yùn)用課堂知識(shí)從不同角度加以分析、討論和解釋，然后用準(zhǔn)確、嚴(yán)格、簡練的語言表達(dá)自己的不同見解，得出不同形式的結(jié)論。從教師教學(xué)方面而言，要積極從學(xué)生熟悉的生活情境出發(fā)，在學(xué)生已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，有意識(shí)地創(chuàng)設(shè)寬松、自然的生活情境，使學(xué)生在潛移默化中感悟到語文的樂趣，從而產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，主動(dòng)、有效地學(xué)習(xí)。讓學(xué)生的思維“活”起來學(xué)生思維活躍，是興趣濃厚的具體表現(xiàn)。在識(shí)字教學(xué)過程中，我十分注重讓學(xué)生在語言環(huán)境中識(shí)字。充分挖掘漢字的構(gòu)字特點(diǎn)，析形索意，巧妙創(chuàng)設(shè)情境，巧妙設(shè)疑，能使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大增。如，對(duì)于易混字我鼓勵(lì)學(xué)生討論出最佳識(shí)記方法，學(xué)生有編順口溜的，有析形索意的：“游”歷來被部分學(xué)生記憶成“氵放”，且難以糾正，通過分析、討論，他們編成“三點(diǎn)水，‘方’中間，‘子’字戴帽站右邊”的順口溜，記憶正確率達(dá)百分之九十九；吃飯的“吃”學(xué)生常會(huì)多加一橫，通過大家討論研究，有學(xué)生這樣記憶：吃飯時(shí)用兩支筷子，中間多一橫仿佛是用三支筷子在吃飯，當(dāng)然錯(cuò)了；還有的學(xué)生認(rèn)為乞丐最大的愿望是“吃”，所以右邊應(yīng)是個(gè)乞丐的“乞”，而不是“氣”。盡管有的記憶方法并不完美，甚至繁瑣，有的未必貼切，甚至牽強(qiáng)，但學(xué)生思維活躍、興趣濃厚，是培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)疑、合作探究、創(chuàng)新能力、發(fā)展個(gè)性的良機(jī)。一、小學(xué)語文閱讀教學(xué)中進(jìn)行自主討論的必要性分析傳統(tǒng)的語文閱讀教學(xué)存在一定弊端，基本模式是學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行閱讀，然后完成相應(yīng)習(xí)題，統(tǒng)一交給教師進(jìn)行評(píng)改，最后在課堂上進(jìn)行講解。其弊端在于，教師讓學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行閱讀理解，閱讀在語文學(xué)習(xí)中的難度系數(shù)較高，對(duì)小學(xué)生而言更是十分困難，所以，學(xué)生進(jìn)行自主討論是有必要的；教師批改作業(yè)，也會(huì)打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，如果一個(gè)學(xué)生的試卷經(jīng)常出現(xiàn)很多錯(cuò)誤，長期下來，必定會(huì)導(dǎo)致失去信心、喪失對(duì)閱讀的興趣，削減學(xué)習(xí)熱情。教師在課堂上進(jìn)行講解的時(shí)候，受時(shí)間限制，教師只能是針對(duì)共性問題進(jìn)行講解，無法涵蓋每個(gè)學(xué)生的問題，而且學(xué)生只是跟著教師的思路記錄答案，并不能表達(dá)自己的看法，造成學(xué)生一知半解的后果，因此在小學(xué)語文閱讀教學(xué)中進(jìn)行自主討論是十分必要的。二、小學(xué)語文閱讀教學(xué)采用自主討論的方法1.正確處理師生關(guān)系。在語文教學(xué)中，教師應(yīng)該發(fā)揮引導(dǎo)者的功能，尊重學(xué)生在課堂中的主體地位，切忌“滿堂灌”的教學(xué)方式。進(jìn)行自主討論時(shí)，發(fā)揮課堂組織者和引導(dǎo)者的作用，組織學(xué)生有序、有質(zhì)地討論。發(fā)揮引導(dǎo)作用時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生討論有意義的話題，在學(xué)生討論時(shí)，教師只站在一旁聽取觀點(diǎn)和結(jié)果，不干擾學(xué)生討論，對(duì)學(xué)生討論中出現(xiàn)的觀點(diǎn)予以重視。與此同時(shí)，當(dāng)學(xué)生討論出現(xiàn)矛盾時(shí)，教師要適當(dāng)進(jìn)行語言調(diào)節(jié)，指引學(xué)生討論正確的觀點(diǎn)，保證討論能夠順利進(jìn)行。2.選擇適當(dāng)?shù)拈喿x素材。自主討論的目的是提高學(xué)生閱讀的質(zhì)量、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。因此，有必要為學(xué)生提供豐富的閱讀材料。為此，教師應(yīng)事先了解學(xué)生的興趣愛好，針對(duì)學(xué)生的興趣愛好選取討論的素材，保證學(xué)生有自由討論的熱情。最后要對(duì)學(xué)生討論的過程和結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，讓學(xué)生意識(shí)到，自由?論不只是一個(gè)形式，從而重視自由討論，提高學(xué)生的閱讀水平。3.使用正確的討論方式。學(xué)生在討論的過程中，教師要發(fā)揮其組織引導(dǎo)的作用，提高討論的質(zhì)量和效率。教師首先將學(xué)生分組，可以前后桌四人一組，然后為學(xué)生提供討論的問題，學(xué)生在討論中發(fā)表自己的觀點(diǎn)和見解，然后小組成員進(jìn)行溝通探討。為保障討論有序進(jìn)行，教師要注意組織課堂紀(jì)律，在學(xué)生發(fā)表自己的意見時(shí)，保證其他學(xué)生認(rèn)真傾聽、不開小差、不竊竊私語。4.運(yùn)用科學(xué)的討論技巧。自主討論就是在無領(lǐng)導(dǎo)狀態(tài)下，學(xué)生進(jìn)行溝通交流，也是思想傳遞和碰撞的過程，對(duì)學(xué)生語言組織能力和討論技巧的培養(yǎng)有重要意義?；诖?，在小學(xué)語文閱讀自主討論的教學(xué)中，教師應(yīng)注意運(yùn)用豐富多樣、科學(xué)有效地討論技巧進(jìn)行教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生使用多種討論方法，提高學(xué)生自主討論的積極性，例如，可以組織學(xué)生進(jìn)行一場辯論賽，由教師擔(dān)任主席，8名學(xué)生組成正反雙方，其余學(xué)生擔(dān)任評(píng)委，通過辯論的形式，讓學(xué)生加深對(duì)問題的探討。在學(xué)生進(jìn)行討論時(shí)，教師不僅要引導(dǎo)學(xué)生使用靈活使用多樣化的討論方法，還要針對(duì)討論的實(shí)際情況，教會(huì)學(xué)生如何提出問題、怎樣分析問題、實(shí)際解決問題，學(xué)會(huì)尊重他人的觀點(diǎn)和看法，促進(jìn)學(xué)生更好地進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的合作能力和探究能力。5.制定科學(xué)合理的討論規(guī)則。由于小學(xué)生身心發(fā)展不成熟，自控能力差，容易將自由討論時(shí)間變成自由聊天時(shí)間，降低討論的質(zhì)量和效率。與此同時(shí)，兩個(gè)同學(xué)出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，容易產(chǎn)生爭執(zhí)，擾亂課堂秩序。為防止上述問題出現(xiàn)，教師應(yīng)制定詳細(xì)的討論準(zhǔn)則，對(duì)學(xué)生的發(fā)言時(shí)間、發(fā)言順序、坐姿要求等都要做出要求，具體問題具體分析，根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)以及討論的內(nèi)容而靈活變化應(yīng)對(duì)策略，確?；顒?dòng)順利進(jìn)行。6.培養(yǎng)學(xué)生樹立自主討論意識(shí)。新課程目標(biāo)要求，教師要重視對(duì)學(xué)生自主探究和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)多采用簡單、枯燥的教學(xué)方式，難以引起學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，導(dǎo)致學(xué)生閱讀水平無法提高。在教育改革的背景下，教師可以通過分組討論、興趣教學(xué)法等方式豐富自己的教學(xué)方式，讓每一個(gè)學(xué)生都有表現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生的語言組織能力和交流溝通能力，提高學(xué)生對(duì)小組學(xué)習(xí)的興趣，幫助學(xué)生樹立自主討論意識(shí)，為后續(xù)的語文學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍吉林32

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍

PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科孟曉萍PAS療法對(duì)動(dòng)脈33PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件34PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件35PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件36PAS療法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)31張課件37LDL內(nèi)皮損傷管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜oxLDL細(xì)胞增殖、退化活性氧ROSSR-A脂核在血管粘附分子-1(VCAM-1)和細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)的作用下，粘附到血管內(nèi)皮上；單核細(xì)胞趨化蛋白-1的介導(dǎo)下，穿越血管內(nèi)皮細(xì)胞38LDL內(nèi)皮損傷管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜oxLDL細(xì)胞氧化學(xué)說1983年Steinberg提出動(dòng)脈粥樣硬化氧化學(xué)說，實(shí)際上是脂質(zhì)浸潤理論的完善2002年Steinberg在“NatureMedicine”動(dòng)脈粥樣硬化專刊上強(qiáng)調(diào)了oxLDL在動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生的中心地位DanielSteinberg39氧化學(xué)說1983年Steinberg提出動(dòng)脈粥樣硬化氧化學(xué)血中膽固醇由LDL攜帶運(yùn)輸借助細(xì)胞膜上的LDL受體介導(dǎo)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。

ox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-A表達(dá)減少

功能下調(diào)表達(dá)增加

功能上調(diào)DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7

LDL顆粒被吞飲,然后進(jìn)入溶酶體。在溶酶體中,LDL被水解釋放出游離膽固醇。游離膽固醇可摻入細(xì)胞漿膜中,被細(xì)胞膜所利用或轉(zhuǎn)換成其他物質(zhì)。而LDL受體則可再循環(huán)細(xì)胞內(nèi)游離的膽固醇增多抑制受體的合成和表達(dá)細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇含量增加則抑制LDL受體的合成和表達(dá),反之亦然。LDL表面多不飽和脂肪酸雙鏈斷裂和ApoB形成·共軛雙烯ROS活性氧簇40血中膽固醇由LDL攜帶運(yùn)輸借助細(xì)胞膜上的LDL受體介導(dǎo)內(nèi)吞作化學(xué)修飾LDL-C動(dòng)脈粥樣硬化X

高血脂與動(dòng)脈粥樣硬化形成之間存在中間環(huán)節(jié)：

化學(xué)修飾41化學(xué)修飾LDL-C動(dòng)脈粥樣硬化X高血脂與動(dòng)脈粥樣硬化形成之斑塊破裂學(xué)說

Muller1989年在急性心血管疾病觸發(fā)性的研究，描述了有些“動(dòng)脈粥樣斑塊變得易于破裂”的現(xiàn)象。5年后，他創(chuàng)造性的提出“vulnerableplaque，脆性斑塊”這個(gè)術(shù)語。

對(duì)病變的認(rèn)識(shí)：從斑塊大小到斑塊穩(wěn)定性這是近20年AS研究的一大進(jìn)展。42斑塊破裂學(xué)說Muller1989年在急性心狹窄是否等于事件43狹窄是否等于事件12血栓形成學(xué)說

單純的斑塊破裂本身并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件

1966年Constantinides描述了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈血栓形成。

1981年，JamesT.willerson提出完整的動(dòng)脈硬化血栓形成學(xué)說；44血栓形成學(xué)說

單純的斑塊破裂本身并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件1斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成

導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成

導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生

斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成

導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛/45血栓形成與血小板活化密切相關(guān)血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的關(guān)鍵因素抗血小板治療是一級(jí)預(yù)防的基本方案46血栓形成與血小板活化密切相關(guān)血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要環(huán)節(jié)

高血脂內(nèi)皮功能損傷學(xué)說氧化應(yīng)激血栓的形成導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要環(huán)節(jié)

高血脂47減少OX-LDL底物形成藥物阻斷動(dòng)脈粥樣斑塊的三個(gè)主要環(huán)節(jié)降血脂抑制氧化的LDL-C的形成抗氧化抑制MMPs抑制血栓的形成抗血小板聚集減少OX-LDL底物形成藥物阻斷動(dòng)脈粥樣斑塊的三個(gè)主要環(huán)節(jié)降48PAS三聯(lián)用藥(Cocktail)PAS三聯(lián)ASpirinProbucolStatins

抗氧化抗血小板降膽固醇PAS三聯(lián)用藥(Cocktail)PAS三聯(lián)ASpirinP49Probucol與他汀聯(lián)合治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響【背景資料】

92名冠心病患者分別給予:

A組n=31Atrovastatin10mg,Qd

P組n=30Probucol250mg,Bid

A+P組n=31Atrovastatin10mg,Qd+Probucol250mg,Bid

療程8周【試驗(yàn)發(fā)布】日本68屆循環(huán)年會(huì)報(bào)告【研究單位】TadateruTakayamaNihonUniversitySchoolofMedicine,Tokyo,JapanProbucol與他汀聯(lián)合治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響【背景資料】50probucol單用或與他汀聯(lián)用均顯著提高斑塊穩(wěn)定性TadateruT.Presentedon68thScientificSessionsofJapaneseCirculationSociety.Mar27-29,2004,Tokyo,Japan.30*P=NS90**P<0.05與基線相比斑塊回聲強(qiáng)度增加比例(%)更有效穩(wěn)定斑塊之樂組

(500mg/d)阿托伐他汀組

(10mg/d)之樂+

阿托伐他汀組

P+Sprobucol單用或與他汀聯(lián)用均顯著提高斑塊穩(wěn)定性Tada51厚度（cm）

＊＊P＜

0.05＊PAS聯(lián)合治療顯著減少

頸動(dòng)脈粥樣硬化患者