危重病人的病情觀察剖析課件

ICU病情(bìngqíng)觀察方法及思維

第一頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

何為病情(bìngqíng)觀察？

即護(hù)理人員在工作(gōngzuò)中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人病情及其治療的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。要求：整體性、連續(xù)性第二頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析直接觀察法:利用感覺器官觀察(guānchá)病人的方法，包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診，護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情(bìngqíng)觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流(jiāoliú)、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀，血糖儀AB第三頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

直接(zhíjiē)觀察法

1、通過視覺，觀察患者的體征，如呼吸費(fèi)力、面色潮紅、疼痛的行為表現(xiàn)；觀察對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素,如床欄過低；觀察患者周圍環(huán)境狀況,如病房的整潔、濕度、溫度(wēndù)、光線等。2、通過聽覺，聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸音、咳嗽等異常變化。

第四頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

直接(zhíjiē)觀察法

3、通過觸覺,測知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常,如脈搏過速或過緩、皮膚(pífū)濕冷或干熱。

4、通過嗅覺,辨別患者呼吸氣昧、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。第五頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析間接(jiànjiē)觀察法通過與醫(yī)生、家屬(jiāshǔ)的交流及

相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。第六頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析輔助工具第七頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析◆

思考（Thinking）對觀察結(jié)果的分析(fēnxī)、解釋、評估，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。第八頁，共六十頁。8危重病人的病情觀察剖析病情觀察(guānchá)的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容意識(yìshí)狀態(tài)生命(shēngmìng)體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療自理能力第九頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析一般(yībān)情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)(yíngyǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物第十頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析皮膚(pífū)與黏膜皮膚(pífū)蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十一頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析嘔吐物顏色氣味(qìwèi)伴隨癥狀時間方式(fāngshì)性狀量第十二頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析9.分排泄物痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀(xíngzhuàn)、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)第十三頁，共六十頁。13危重病人的病情觀察剖析神經(jīng)系統(tǒng)的觀察(guānchá)-重點(diǎn)

意識(Consciousness)大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環(huán)境刺激(cìjī)缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。第十四頁，共六十頁。14危重病人的病情觀察剖析意識(yìshí)障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷(hūnmí)深昏迷(hūnmí)第十五頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等(xiāngděng)，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。瞳孔(tóngkǒng)的觀察第十六頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析瞳孔(tóngkǒng)的觀察瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連(zhānlián)瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。第十七頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析瞳孔(tóngkǒng)的觀察瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)、顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒、常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。第十八頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析瞳孔(tóngkǒng)的觀察兩側(cè)瞳孔大小不等:提示腦疝早期(zǎoqī)

瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者第十九頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析（二）生命(shēngmìng)體征的觀察生命(shēngmìng)體征包括哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命(shēngmìng)體征的正常值？第二十頁，共六十頁。20危重病人的病情觀察剖析體溫(tǐwēn)

體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上(yǐshàng)，提示病情嚴(yán)重。第二十一頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析體溫(tǐwēn)1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上(yǐshàng)及時行降溫處理。第二十二頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析體溫(tǐwēn)2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理(chǔlǐ)及環(huán)境升溫第二十三頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析脈搏/心率(xīnlǜ)

應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)(chūxiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。第二十四頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析HR↑的常見(chánɡjiàn)原因交感興奮（害怕、疼痛）容量問題（前負(fù)荷）血管張力（后負(fù)荷）高代謝(dàixiè)狀態(tài)（高熱）缺氧或高碳酸血征心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導(dǎo)問題）第二十五頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析SRRSHICUHR↑的處理(chǔlǐ)糾正交感興奮(xīngfèn)（控制疼痛和焦慮）調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮(zhèn)靜）藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）第二十六頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析SRRSHICUHR↓的常見(chánɡjiàn)原因傳導(dǎo)障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態(tài)嚴(yán)重缺氧心梗生理(shēnglǐ)情況藥物第二十七頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析SRRSHICUHR↓的處理(chǔlǐ)藥物（腎上腺素、阿托品）去除(qùchú)迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導(dǎo)阻滯過快或過慢的心率是否需要處理(chǔlǐ)取決于是否影響到血流動力學(xué)改變是否是傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害不要用抗心律失常藥物處理竇性心動過速第二十八頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析SRRSHICU理想(lǐxiǎng)的灌注狀態(tài)尿量：>1-2ml/kg/hrCVP：5-10cmH2OHR：70-120次/分呼吸：12-24/分，規(guī)則皮膚(pífū)紅潤，黏膜濕潤毛細(xì)血管充盈時間：1.5-2seconds第二十九頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

呼吸

呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻(gěngzǔ)等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。第三十頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

異常呼吸(hūxī)形態(tài)

頻率(pínlǜ)異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常第三十一頁，共六十頁。正常(zhèngcháng)呼吸：12~18次/min呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱(fārè)、缺氧、甲亢等呼吸過緩：<10次/min，麻醉劑過量(guò〃liàng)、顱內(nèi)壓增高第三十二頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析正常(zhèngcháng)呼吸呼吸深快：過度(guòdù)通氣、呼堿；劇烈運(yùn)動、情緒激

動或過度緊張第三十三頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析正常(zhèngcháng)呼吸呼吸(hūxī)深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。┑谌捻摚擦?。危重病人的病情觀察剖析正常(zhèngcháng)呼吸呼吸(hūxī)淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實(shí)質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎等第三十五頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析間斷呼吸（Biotsrespiration）：呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替(jiāotì)出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在臨終前出現(xiàn)。常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭第三十六頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析嘆息樣呼吸（sighingrespiration）在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入(chārù)一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機(jī)理：一般為呼吸功能性改變常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見于臨終患者。第三十七頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析影響呼吸變化(biànhuà)的因素年齡新生兒30~40次/min。性別女高于男血壓大幅度變動時可反射性地影響呼吸體溫疾病改變(gǎibiàn)呼吸的頻率和節(jié)律第三十八頁，共六十頁。

血壓

正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg。體位影響(yǐngxiǎng)：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。第三十九頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

血壓

測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)(déshù)偏高，太寬測得數(shù)(déshù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)(déshù)偏低，過松測得數(shù)(déshù)偏高第四十頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

血壓

應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下(yǐxià)或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。第四十一頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析

血壓

血壓過低過高都會造成(zàochénɡ)嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨薄＞杞桓信d奮所致的血壓“正常”。第四十二頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析我們(wǒmen)的工作知道(zhīdào)并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之處理并且追蹤之第四十三頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析病情(bìngqíng)觀察的意義為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)了解(liǎojiě)治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化第四十四頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析病情(bìngqíng)觀察要求既有重點(diǎn)，又要全面及時，動態(tài)(dòngtài)細(xì)致而準(zhǔn)確、量化排除干擾，獲取正確結(jié)果評判性的觀察第四十五頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析一位橈骨骨折術(shù)后的病人，早上查房時病人有說有笑，半小時以后，護(hù)士巡視時發(fā)現(xiàn)：病人雙眼緊閉，一只手自然垂下，看到這種情況，，護(hù)士馬上詢問病人，病人全無反應(yīng)，再拉他的手，無張力，查看瞳孔，一側(cè)散大，護(hù)士即刻(jíkè)報告醫(yī)生，查CT：腦出血、腦疝第四十六頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析病情(bìngqíng)突變患者極少會出現(xiàn)突然惡化(èhuà)，即使我們認(rèn)為這種惡化(èhuà)是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。對待病人病情的觀察不僅僅看他的反映是不是在正常的范圍值，還要關(guān)注病情的變化趨勢-這樣才能真正早期發(fā)現(xiàn)異常情況第四十七頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析人本位整體(zhěngtǐ)護(hù)理一位老人，做完膝關(guān)節(jié)術(shù)后第5天，護(hù)士給她做生活護(hù)理，擦澡前發(fā)現(xiàn)老人胸前有2個紅點(diǎn)，穿完衣服后增加到十幾個，這時病人還有說有笑，沒有異常感覺，但護(hù)士沒有掉以輕心，立刻讓病人平臥、吸氧。建立靜脈通道，同時呼叫(hūjiào)醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)生一會兒就來到了，但病人已神志模糊，十幾個紅點(diǎn)變?nèi)硗t，于是急請內(nèi)科會診。內(nèi)科醫(yī)生匆匆趕到，病人昏迷了，全身變紫，呼吸心跳停止,診斷為急性過敏性紫癜性休克。經(jīng)搶救后2min老人全身由黑變紅，再由紅變成散在出血點(diǎn)、神志清楚，生命體征正常第四十八頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析病情的多變性通過密集不間斷的觀察，才能(cáinéng)及時發(fā)現(xiàn)病情變化的方向和趨勢第四十九頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析一位術(shù)后三天的病人(bìngrén)，飯量已正常，一天護(hù)士早上給病人(bìngrén)收拾碗筷時發(fā)現(xiàn)早餐一點(diǎn)都沒吃，就問她為什么，病人(bìngrén)說肚子不舒服，不想吃護(hù)士立刻檢查她的腹部，軟、無壓痛反跳痛，腸鳴音減弱，生命體征正常，但護(hù)士還是(háishi)報告了醫(yī)生，便潛血陽性，診斷為應(yīng)激性潰瘍早期，采取措施后，5天病人又能吃飯了第五十頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析發(fā)現(xiàn)自理能力變化，順藤摸瓜(shùnténgmōgu)，及時找到病因，防止重大并發(fā)癥第五十一頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析評估病人的自理能力與觀察病情(bìngqíng)同等重要，自理能力下降帶來其他的身心疾病。第五十二頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析用質(zhì)疑(zhìyí)和探究的思維方式來進(jìn)行護(hù)理工作在一個六人間的病房，護(hù)士給病人輸液后習(xí)慣性的問一句：大家有沒有不舒服。當(dāng)時只有一人不回答，護(hù)士立刻繞到病人面前：發(fā)現(xiàn)口唇灰白，精神萎靡不振，摸脈搏微弱，馬上呼救，對患者進(jìn)行(jìnxíng)搶救，病人用藥后很快恢復(fù)。第五十三頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析病人為一級護(hù)理，按常規(guī)1小時巡視一次，如果護(hù)士打針后離開，1小時后再去探望，他已經(jīng)遭遇(zāoyù)不測。病情觀察的形式并不復(fù)雜，可以通過看或問，提問的背后就是在觀察評估病情。第五十四頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析追本溯源(zhuīběnsùyuán)-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠(bùgòu)，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”第五十五頁，共六十頁。危重病人的病情觀察剖析一定要全面