過敏性休克搶救

過敏反應是一種嚴重的、危及生命的、 全身性的反應，可以累及多個器官包括皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、胃腸道和心血管系統(tǒng)。嚴重過敏反應可隨時危及患者生命， 而過敏性休克一旦發(fā)生，如不迅速搶救，則可導致患者死亡。眾所周知，腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物， 正確而及時地應用可以挽救患者的生命。 而不恰當?shù)貞茫?包括過量和不足量應用腎上腺素是處理急診過敏反應， 尤其是過敏性休克的常見錯誤。在大多數(shù)嚴重過敏反應情況下， 肌內(nèi)注射腎上腺素是首選的給藥途徑。 盡管既往廣泛推薦皮下注射腎上腺素，但目前肌內(nèi)注射是較受推崇的方式。在北美，成人的推薦劑量為 ~，1：1000稀釋（實際劑量為 ~）。在歐洲，推薦劑量稍高， ~，1：1000稀釋。如果癥狀沒有改善，每隔 5分鐘可以重復給藥。如果患者病情較重， 肌內(nèi)注射腎上腺素沒有使癥狀緩解， 可以考慮靜脈途徑給藥。 有一些研究者建議給予腎上腺素僅僅適用于過敏反應相關的循環(huán)衰竭或嚴重的過敏反應對肌內(nèi)注射給藥無反應者。靜脈給予腎上腺素有多種方法， 最初的靜脈推注可以給予治療心搏驟停用量的 1/10。在緊急情況下，1：10000濃度的腎上腺素可以應用于重癥的過敏患者。一旦決定給予腎上腺素， 無論是肌內(nèi)注射還是靜脈注射， 均要充分考慮給藥的風險。 當沒有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素時，可以導致惡性、嘔吐、胸痛、高血壓、心動過速、 VT，甚至VF而死亡。然而，有靜脈應用腎上腺素的指征而沒有應用時，可能會導致治療不足并且可能會加速休克和呼吸困難等。由此可見，在搶救重癥過敏反應，尤其是過敏性休克時， 腎上腺素這一救命藥物的應用仍然是一把雙刃劍。對于過敏性休克的搶救治療， 仍然需要強調腎上腺素的應用。 在2005年AHA心肺復蘇指南中有這樣的描述：對有全身反應體征的患者應早期肌內(nèi)注射腎上腺素， 特別當有低血壓、 氣道腫脹或明顯得呼吸困難時。關于用法及劑量：首選肌內(nèi)注射，劑量~（1：1000），如臨床無該善，每15-20分鐘重復一次。如過敏反應嚴重，且有靜脈通道的情況下，可靜脈給予腎上腺素：①腎上腺素（1:10000）緩慢靜注5分鐘以上；②將腎上腺素稀釋后（1:10000）靜脈滴注，速度為1-4微克/分鐘。需要指出的是，上述腎上腺素的用法及劑量適用于在有灌注心律的情況， 而當出現(xiàn)無灌注心律時，腎上腺素的用法為 1mg靜注。臨床上，切記應根據(jù)心律來正確選擇腎上腺素的用法、用量及給藥途徑。過敏性休克的搶救治療， 除強調腎上腺素的應用外， 尚需強調早期快速液體復蘇及就地搶救的重要性。其他輔助藥物有激素、抗組胺藥、 β2受體激動劑等，至于過敏性休克搶救時，激素是選用地塞米松或者是選用甲強龍， 根據(jù)二者的作用起效時間來看， 還是應首選甲強龍， 畢竟起效時間快。而臨床上，幾乎大多數(shù)醫(yī)生在處理過敏反應及過敏性休克時喜歡應用地塞米松， 只不是沿襲下來的用藥傳統(tǒng)和用藥習慣而已。用藥看病情所處的時段，醫(yī)生對病情的把握，結合藥物機制用藥才是恰當?shù)模荒芮宦?。如果估計患者短期?nèi)不會危及生命，可以可甲強龍靜滴，起效快 2-4小時，同時給予 H1H2阻滯劑如苯海拉明，西咪替丁等，組織組胺釋放，若病人已危及生命，立即皮下腎上腺素半支，利用其強大的強心、 擴張支氣管平滑肌作用， 可以收到立竿見影的效果， 要知道藥物吸收速度是靜脈大于肌注大于皮下， 腎上腺素皮下緩慢吸收還是相對安全的， 當然心跳快停了， 還是腎上腺素靜推。靜脈注射腎上腺素是很危險的。胺碘酮可以搶救腎上腺素引起的嚴重室性心動過速腎上腺素是必須應用的，皮下，兩路補液，若血壓恢復不佳，多巴胺和阿拉明微量泵入。另外非那根，鈣劑等藥物常規(guī)應用，基本都過來。腎上腺素不要靜脈注射，太可怕了，見過血壓驟升260，腦出血由于腎上腺素具有興奮心肌、 升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用， 可緩解過敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過敏反應的首選藥物。1、關于給藥途徑：過去一般采用皮下注射，近年來主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要 6-15分鐘。2、腎上腺素(%)使用劑量：成人：（mg）im/次>12歲：（mg）im/次6歲～12歲： (mg)im/次6月～6歲：（mg)im/次3.、靜脈推注腎上腺素劑量及方法：應使用1:10,000腎上腺素溶液靜注2）一定不能用1:1,000（%）腎上腺素溶液靜注（十分危險?。。。┏扇耍?腎上腺素溶液～＋%NS10ml靜脈推注（慢！5-10分鐘以上）兒童：推薦 mg/kg（最大劑量 mg）相當于 1:10,000腎上腺素溶液（ mL/kg）記?。河袟l件要心電監(jiān)護，一定每分鐘測量血壓及脈搏注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應用心肺復蘇的劑量（如 1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是是驟停心律，而過敏反應是有灌注心律。在 1992、2000及2005心肺復蘇指南中均有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆！ ?。?.、腎上腺素靜脈滴注劑量及方法：成人：%腎上腺素溶液 1mg(1mL)+250mLivgtt初始輸注速率為 15~60滴/min,根據(jù)反應調整滴速 ,兒童：%腎上腺素溶液按稀釋到 100mLNSivgtt根據(jù)反應調定滴速，例如 20kg的小孩調定滴速為 20mL/h記?。河袟l件要心電監(jiān)護，無設備時一定每分鐘測量血壓及脈搏。5、對一般病人（指收縮壓〉 40mmHg）應用腎上腺素的方法：首劑宜用肌肉注射，注意：首劑劑量不宜采用 1mgim。因可引起某些病人血壓極度上升，而導致腦出血，也可誘發(fā)室性早搏。甚至室速 →心臟驟停！如無效可在 5-15分鐘重復給藥?；虬慈缦绿幚?。6、搶救極危重病人（指收縮壓＜ 40mmhg，或有嚴重喉頭水腫征時）應用腎上腺素的方法：R:腎上腺素稀釋在 10ml生理鹽水中， 5-10分鐘緩慢推注，同時觀察心律和心率，必要時可按上述時間重復給藥，亦可用 1mg腎上腺素加入 250ml生理鹽水中靜脈點滴，可逐漸加量。7、搶救心臟驟停病人時腎上腺素的用法：對心臟驟停病人毫不猶豫地、極快地、給予大劑量腎上腺素。一般給藥程序是， 1-3mg（每3分鐘）靜脈注射，無效改 3-5mg（每3分鐘）靜脈注射（均要稀釋） ，然后靜脈點滴。1.關于腎上腺素的問題：㈠AD直接作用于腎上腺素能 α、β受體，產(chǎn)生強烈快速而短暫的興奮 α和β型效應，對心臟 β1-受體的興奮，可使心肌收縮力增強，心率加快，增加心輸出量，提升血壓；㈡興奮 β2-受體可松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，解除支氣管痙攣；㈢對 α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。 但大劑量或者速度過快時有不利的方面， ①休克本身導致冠脈供血不足， 心肌缺血缺氧，AD又使心肌耗氧量增加，加上心肌興奮性提高，可引起心律失常 ，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫。 ②同時作用于骨骼肌 β2-受體，使血管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。導致休克加重。因此總的認為使用時慎重，劑量能小則小，不推薦靜推。2.關于糖皮質激素的問題：由青霉素引起的 過敏性休克是由于速發(fā)型抗原抗體反應中所釋放的血管活性物質所引起的血管舒縮功能紊亂，血管壁滲透性增加、血漿外滲，血容量驟減，組織灌注不足而引起休克，屬分布性休克的一種。皮膚小血管床擴張?zhí)貏e是微循環(huán)功能障礙時血管容量大約 1500ml，占總血容量25%左右，因此如何減少微循環(huán)障礙，對抗炎性介質釋放尤為重要。糖皮質激素具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用，具有較強的抗炎抗變態(tài)反應，還能擴張支氣管。但如何選擇總結如下：①氫化可的松屬內(nèi)源性激素，在體內(nèi)不需要轉化，短效弱效，使用劑量大， 2012SCC推薦使用于膿毒血癥引起的感染性休克。 ②甲強龍屬外源性激素， 在體內(nèi)需要經(jīng)過肝臟轉化， 中效弱效