合理用藥概論(一)課件

合理用藥概論中衛(wèi)市第三人民醫(yī)院

一、藥動(dòng)學(xué)及生理和病理狀態(tài)下的變化

概念：藥物代謝動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)稱(chēng)藥代動(dòng)學(xué)或藥動(dòng)學(xué)，主要是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，并運(yùn)用數(shù)學(xué)原理和方法闡述血藥濃度隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)規(guī)律的一門(mén)學(xué)科。為臨床合理用藥提供依據(jù)。藥物必須進(jìn)入機(jī)體，到達(dá)相應(yīng)的作用部位并維持適當(dāng)?shù)臐舛龋拍墚a(chǎn)生特有的藥理作用。一、藥動(dòng)學(xué)及生理和病理狀態(tài)下的變化藥物的體內(nèi)過(guò)程即藥物被吸收進(jìn)入機(jī)體到最后被機(jī)體排出的全部歷程，包括吸收、分布、代謝和代泄等過(guò)程。其中吸收、分布和代泄屬物理變化稱(chēng)為轉(zhuǎn)運(yùn)。代謝屬于化學(xué)變化亦稱(chēng)轉(zhuǎn)化。機(jī)體對(duì)藥物作用的過(guò)程，表現(xiàn)為體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。一、藥動(dòng)學(xué)及生理和病理狀態(tài)下的變（一）吸收：藥物從給藥部位進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)稱(chēng)為吸收（二）分布：藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位（三）代謝：藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)被機(jī)體改變，被代謝后一般作用減弱或消失，但有些藥物是活性增強(qiáng)（四）排泄：主要通過(guò)腎臟。此外還有肺、膽汁、乳汁、唾液腺、支氣管腺、汗腺、腸道等二、影響藥物作用的因素（一）機(jī)體方面因素

1、年齡

2、性別

3、精神因素和病理情況

4、遺傳因素二、影響藥物作用的因素（二）藥物方面因素3、給藥時(shí)間和次數(shù).給藥時(shí)間可影響藥物的療效，如糖尿病患者應(yīng)在飯前15分鐘注射短效胰島素,催眠藥宜于睡前服用。4、聯(lián)合用藥及藥物相互作用兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，效應(yīng)增強(qiáng)稱(chēng)協(xié)同作用，效應(yīng)減弱稱(chēng)拮抗作用。臨床應(yīng)選用療效協(xié)同而毒性拮抗的藥物配伍應(yīng)用。藥物在體外配伍直接發(fā)生物理或化學(xué)的相互作用而影響藥物療效或應(yīng)用后發(fā)生毒性反應(yīng)稱(chēng)配伍禁忌。三、藥物代謝相互作用（一）影響藥物吸收的相互作用1、胃腸道PH值的影響，PH值可影響藥物的解離度和吸收率。2、胃排空能力的改變,藥物在小腸內(nèi)吸收速度比在胃內(nèi)快許多，因此胃排空速度的改變能影響主要在小腸吸收的藥物作用出現(xiàn)的快慢。3、藥物的結(jié)合和螯合,藥物在胃腸道內(nèi)可能與某些離子或化合物直接發(fā)生反應(yīng)形成難溶性物質(zhì)而影響吸收。4、食物的影響,食物可延遲或減少許多藥物的吸收三、藥物代謝相互作用1、誘導(dǎo)藥物代謝許多脂溶性藥物和外源性化合物能夠激活肝和胃腸黏膜中的酶，加速藥物代謝，這些藥物成為藥酶誘導(dǎo)劑。2、抑制藥物代謝抑制藥物代謝能增強(qiáng)藥物的作用，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，增強(qiáng)引起毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。四、影響藥物排泄的相互作用1、競(jìng)爭(zhēng)排泌作用

這種藥物排泌的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用有一定的治療學(xué)意義，例如丙磺舒通過(guò)減慢青霉素和頭孢菌素的腎排泄速率，能提高兩者的濃度，阿司匹林、吲哚美辛都能使青霉素的清除率下降。2、改變尿液的PH尿液PH的變化可以影響藥物離子化的程度，尿液PH減小則弱酸性藥物的離子化程度降低，重吸收增加。尿液PH增加則弱堿性藥物的離子化程度降低，重吸收增加。3、損害腎功能五、藥效學(xué)相互作用（一）藥效動(dòng)力學(xué)相互作用的方式1、競(jìng)爭(zhēng)受體2、改變組織或受體的敏感性3、作用于相同位點(diǎn)或相同生理系統(tǒng)的藥物相互作用4、改變體液水電解質(zhì)平衡的藥物相互作用六、常見(jiàn)藥物相互作用及處理措施（一）藥物相互作用影響藥物的吸收1、PH值對(duì)藥物吸收的影響酮康唑、喹諾酮類(lèi)藥物在酸性環(huán)境下吸收良好，抗酸藥、抗膽堿藥、質(zhì)子泵抑制藥不宜合用；氫氧化鋁與腸溶片，加快腸溶衣溶解，產(chǎn)生胃腸道刺激。2、離子與藥物的相互作用，陽(yáng)離子與藥物生成難溶解的絡(luò)合物。鋁離子、鎂離子、鐵離子、鈣離子等（四環(huán)素和鈣離子、喹諾酮類(lèi)和硫糖鋁、抗酸藥）間隔服用減少影響3、胃腸運(yùn)動(dòng)的影響4、食物的影響

六、常見(jiàn)藥物相互作用及處理措施（二）中西藥物在藥效學(xué)方面的相互影響1、增強(qiáng)療效2、減輕毒副作用

西藥抗腫瘤藥大多毒副作用大，與中藥及其制劑合用，不僅能增強(qiáng)抗腫瘤作用，還能減輕西藥的毒副作用。如刺五加能益氣健脾，補(bǔ)腎安神，有升高白細(xì)胞，提高免疫功能等作用，對(duì)環(huán)磷酸胺引起的白細(xì)胞減少癥有保護(hù)作用。因此，與化療藥物合用，能拮抗其引起白細(xì)胞減少的毒性作用，提高治愈率七、注射劑合理使用及配伍禁忌（二）注射劑的配伍禁忌1、高濃度注射液一般不與其他藥物混合。2、注射液謹(jǐn)慎混合為了防止藥物配伍禁忌的發(fā)生，在進(jìn)行藥物配伍操作時(shí)應(yīng)遵守下列原則：1、根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適應(yīng)的溶媒2、兩種藥物在同一輸液中配伍是，應(yīng)先加入濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速率。3、有色的注射用藥物應(yīng)最后加入，以防有細(xì)小沉淀時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。4、注射用藥物配制結(jié)束后應(yīng)盡快使用，以縮短藥物間的反應(yīng)時(shí)間。5、已有明確資料報(bào)道存在配伍禁忌的藥物應(yīng)進(jìn)展混合使用。八、特殊劑型藥物合理使用1、注射劑：簡(jiǎn)稱(chēng)針劑，包括無(wú)菌或滅菌的溶液、水針劑、油針劑及粉針劑等，注射劑必須無(wú)菌、無(wú)熱源、安全、穩(wěn)定。2、片劑：指藥物與適當(dāng)?shù)妮o加成分混勻后通過(guò)加工制成的片型制劑，主要供內(nèi)服3、膠囊劑：根據(jù)裝入藥物所用膠囊材料不同，分為硬膠囊劑、軟膠囊劑和腸溶膠囊劑等，一般供口服用

4、溶液劑：一般指藥物的內(nèi)服或外用溶液，其溶媒多為水、醇或油類(lèi)，溶液劑的劑量容易掌握和調(diào)整，而且藥物分散度大，口服后吸收迅速完全，奏效快。5、顆粒劑：又稱(chēng)沖劑或干糖漿。是近年發(fā)展較快的一種劑型，尤其多用于兒科。

八、特殊劑型藥物合理使用八、特殊劑型藥物合理使用6、軟膏劑：將藥物加入適宜基質(zhì)中制成一種易涂于皮膚、粘膜或創(chuàng)面的半固體外用制劑。某些軟膏劑中的藥物經(jīng)皮膚吸收后，亦可產(chǎn)生全身治療作用。

7、栓劑：指藥物與適宜的基質(zhì)制成供腔道給藥的固體制劑，通常用于肛門(mén)塞入作全身或局部治療，少數(shù)用于陰道、尿道。

除上述劑型外，常見(jiàn)的還有滴劑、散劑、丸劑、洗劑等

九、高危藥品合理使用

（一）概念：高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。（二）：高危藥品

10%氯化鉀注射液

10%氯化鈉注射液

25%硫酸鎂注射液

氯化鈣注射液

胰島素制劑

維庫(kù)溴銨

阿曲庫(kù)銨十、肝腎功能不全患者合理用藥（一）肝腎功能不全時(shí)藥物應(yīng)用原則1、避免具有肝腎毒性的藥物合用2、密切觀察藥物不良反應(yīng)肝功能正常，腎功能不全可選用具有雙通道排泄的藥物3、腎功能正常，肝功能不全可選用對(duì)肝臟毒性小，并從腎臟排泄的藥物肝腎功能不全者，可選用對(duì)肝腎毒性較小的藥物或調(diào)整給藥方法等。（三）腎功能不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥，選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的藥物，根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量與給藥方法

十一、老年人用藥老年人用藥的一般原則:合理地選用藥物，明確治療目的及給藥途徑藥物劑量個(gè)體化注意藥物相互作用選擇合適的用藥時(shí)間，保證用藥依從性十二、藥物不良反應(yīng)類(lèi)型及監(jiān)測(cè)上報(bào)系統(tǒng)2.B型不良反應(yīng)是與藥品的正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)。特點(diǎn)是一般很難預(yù)測(cè)，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低（<1%=，死亡率高。3.C型不良反應(yīng)有些不良反應(yīng)難以簡(jiǎn)單地歸于A型或B型，有學(xué)者提出為C型不良反應(yīng)。C型不良反應(yīng)的特點(diǎn)是發(fā)生率高，用藥史復(fù)雜或不全，非特異性（指藥品），沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系，潛伏期較長(zhǎng)。有些發(fā)生機(jī)制尚在探討中。十二、藥物不良反應(yīng)類(lèi)型及監(jiān)測(cè)上報(bào)系統(tǒng)（三）藥品不良反應(yīng)的