急性肺栓塞的心電圖診斷

1、關(guān)于急性肺栓塞的心電圖診斷第1頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism, APE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈和/或分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。急性肺栓塞與深靜脈血栓形成密切相關(guān)，其發(fā)病率正在急劇升高，PE臨床表現(xiàn)可不典型而易漏診或誤診，診斷本病的關(guān)鍵是對(duì)有發(fā)病危險(xiǎn)因素的人群保持高度警惕，并經(jīng)常置于鑒別診斷之中。而作為心血管急癥。PE如能做到早期診斷、早期干預(yù)，是降低患者死亡率、提高臨床搶救成功率的關(guān)鍵。心電圖作為常規(guī)檢查，可為急性肺栓塞的早期診斷提供了重要的線索。 第2頁，

2、共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三病 因第3頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 在急性肺栓塞的病因和誘發(fā)因素中，下肢和盆腔深靜脈血栓形成（DVT）是目前公認(rèn)的首位原因。 臨床上易于誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素也就是肺血栓栓塞（PTE）的危險(xiǎn)因素，而其基本原因是： 靜脈血液瘀滯； 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷； 血液高凝狀態(tài)。第4頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，如抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、血栓調(diào)節(jié)因子異常等； 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生靜脈血栓

3、形成的多種病理生理異常，肺血栓栓塞癥的高危人群包括久坐職業(yè)者孕婦長期臥床、骨折、創(chuàng)傷、大手術(shù)（尤其下腹以下部位手術(shù)者）、心力衰竭、上肢靜脈吸毒者腫瘤患者心血管疾病患者血液病結(jié)締組織病者等。其栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，其和下肢深靜脈血栓是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段。 這些危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)協(xié)同作用。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)高齡本身是發(fā)生DVT和PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第5頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三第6頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三臨床癥狀第7頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 急性肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的

4、癥狀表現(xiàn)，但均缺乏特異性。不同病人臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度也有很大差別，可從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。在表現(xiàn)上容易和急性冠脈綜合征氣胸肺炎，主動(dòng)脈夾層心包炎及ARDS等疾病混淆。根據(jù)國內(nèi)外對(duì)PE的研究資料，常見臨床癥狀有： 突發(fā)呼吸困難及氣促（8090）：是最常見 的癥狀，尤以活動(dòng)時(shí)明顯； 胸痛：可呈胸膜炎性胸痛（4070）或心絞痛樣胸痛（412），后者多見于大型肺栓塞病人； 第8頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 暈厥（1120）：可為PE的唯一或首發(fā)癥狀； 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55）； 咯血（1130）：常為小量咯血，大咯血少見； 咳嗽（2037）；

5、心悸（1018）。 必須指出臨床上同一病人同時(shí)出現(xiàn)所謂PE三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三肺栓塞的輔助檢查 對(duì)疑診病人應(yīng)進(jìn)行如下三方面檢查：即疑診檢查、確診檢查及病因檢查。 第10頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三疑診檢查 1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?常表現(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大 2.心電圖： 約70%PTE出現(xiàn)心電圖改變。但缺乏特異性。 3.X線胸片： 胸片異常的發(fā)生率約84%。 4.超聲心動(dòng)圖： 有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價(jià)值。 5.血漿D-二聚體：如小

6、于0.5mg/L ，則急性PTE的可能性較小。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三確診檢查 確診檢查有如下4項(xiàng)，其中有1項(xiàng)陽性即可確診。 1.肺通氣、灌注掃描（ECT）：對(duì)PTE的診斷可能性分為正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查確定。 2.胸部CT肺動(dòng)脈造影（, CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影對(duì)診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值更高，敏感性與特異性均為94%。但對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性僅為13%。 3.肺動(dòng)脈造影：傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈造影仍為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。

7、 4.胸部核磁共振成像:對(duì)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過敏的患者第12頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三病因檢查即尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素。對(duì)癥治療。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三心電圖表現(xiàn) 第14頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 大多數(shù)PE病例會(huì)出現(xiàn)某些非特異性心電圖異常。較為常見的異常包括： 竇性心動(dòng)過速； 部分病例約1/3的PE患者可出現(xiàn)SQT征（即導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)q波及T波倒置）； 完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；第15頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，

8、星期三 胸導(dǎo)聯(lián)和（或）下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置， 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qr型（但導(dǎo)聯(lián)除外）； 電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓； 胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)圖形移至V5； V呈Qr型； VR5mm或VR/S1； 右胸導(dǎo)聯(lián)ST壓低或抬高和（或）T波倒置； P波增高，呈肺型P波等。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 心電圖檢查既可協(xié)助診斷大塊肺栓塞，又可用以排除急性心肌梗死。但PE的心電圖改變常常呈暫時(shí)性，心電圖必須結(jié)合臨床病情進(jìn)行全面評(píng)估，才有診斷價(jià)值。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之固定性異常對(duì)于提示PE具有更大的臨床意義。故對(duì)

9、診斷不明的病人應(yīng)反復(fù)多次記錄心電圖。 第17頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 必須強(qiáng)調(diào)，PE的心電圖異常的發(fā)現(xiàn)既取決于肺栓塞大?。ㄐ⌒头嗡ㄈ蔁o異常），也取決于心電圖記錄次數(shù)的多少。尤為重要的是，病人出現(xiàn)癥狀前的心電圖與發(fā)病后的心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，如新出現(xiàn)一種或多種以上描述的心電圖異常并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，則有助于對(duì)肺栓塞的診斷。此外，必須指出心電圖診斷肺栓塞的敏感性與特異性不是很高，加之PE心電圖改變的暫時(shí)性，心電圖記錄正?；虺霈F(xiàn)非特異性改變，不能排除肺栓塞的診斷。 第18頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 Braunwald心臟病學(xué)（第5版）

10、中，總結(jié)PE心電圖表現(xiàn)時(shí)指出，如出現(xiàn)下列表現(xiàn)并結(jié)合臨床癥狀可符合PE的診斷： SQ或SQT圖形； QRS波電軸右傾； 暫時(shí)性或新出現(xiàn)的右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯； 右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 第19頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三 急性肺栓塞心電圖實(shí)例分析 第20頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖是65歲女性患者，因行膽囊摘除手術(shù)后臥床5天后突感胸痛3小時(shí)而記錄本心電圖?；颊咝g(shù)前常規(guī)心電圖檢查正常。心電圖顯示電軸右傾，V1R波為主，V6有S波，V1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，竇性心律（98次/分）。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，病人無發(fā)燒，胸痛后出現(xiàn)T波倒置，且心

11、電圖表現(xiàn)也排除ST段抬高性心絞痛或心梗（胸痛患者也要考慮是否是心絞痛或心肌梗死），此外患者突然出現(xiàn)呼吸困難，亦符合急性肺栓塞的診斷。經(jīng)肺灌注掃描檢查，發(fā)現(xiàn)左右兩肺動(dòng)脈血栓形成，確診急性肺動(dòng)脈栓塞。本病人及時(shí)接受溶栓藥等治療而恢復(fù)出院，而病人最初的診斷就來自于心電圖提供的線索。 第21頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖是一位手術(shù)后長期臥床的老年女性患者突發(fā)心悸、呼吸困難半小時(shí)記錄的心電圖。心電圖可見竇性心動(dòng)過速，且V1-4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變。但該患者的癥狀在1個(gè)半小時(shí)后自動(dòng)緩解，而上述心電圖改變在第二天亦隨之消失，經(jīng)肺灌注掃描檢查證實(shí)右下肺肺栓塞。因此，對(duì)于有長期臥

12、床病史的患者尤其是老年病人，出現(xiàn)原因不明竇性心動(dòng)過速和右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段改變時(shí)，在排除心梗后，首先應(yīng)考慮急性肺栓塞診斷。在本病例中，心電圖提供的信息為患者早期診斷和治療提供了重要的線索。 第22頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖是一例診斷為急性肺栓塞的患者的心電圖。上列的心電圖是患者發(fā)病前記錄的，而下列的一幅是呼吸困難發(fā)作后1小時(shí)記錄的。由心電圖可見，患者發(fā)病后就出現(xiàn)III、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波異常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波?；颊呓邮莒o脈溶栓治療后，2小時(shí)癥狀緩解。因此，心電圖提供的診斷線索有助于急性肺栓塞的確診。 第2

13、3頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖A為一因心衰浮腫使用利尿劑并突發(fā)暈厥繼之鞏膜出現(xiàn)黃染的中年男性患者的心電圖，與其出現(xiàn)暈厥前一周的正常心電圖B比較，心電圖A示V1-2的T波倒置，V3T波呈雙相，右胸導(dǎo)聯(lián)的這些改變符合急性右心應(yīng)激的病理生理改變。結(jié)合患者有使用利尿劑后血液濃縮的病史，可為急性肺栓塞的誘發(fā)因素。經(jīng)CT確診急性肺栓塞。及時(shí)給予溶栓治療后心電圖很快恢復(fù)正常。 第24頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖為一例左下肢原因不明疼痛患者來門診就診時(shí)的常規(guī)心電圖記錄。除顯示肢導(dǎo)聯(lián)電壓較低外，余無特殊。醫(yī)師囑下肢抬高，臥床休息，未給予特殊治療

14、。3天后病人突因胸痛來急診，記錄下列心電圖顯示電軸偏右，伴S1O3圖形與右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榈湫头嗡ㄈc急性肺心病心電圖表現(xiàn)。本例處理過程告訴我們?nèi)缭?天前即開始按血栓性靜脈炎治療（使用肝素），可能避免發(fā)生肺栓塞。 第25頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖采自一例臨床確診為急性肺栓塞病人，其急性期（在突發(fā)呼吸困難出現(xiàn)后）心電圖僅表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)較深的S波，即電軸由正常轉(zhuǎn)為右傾。這種輕微心電圖改變僅在與發(fā)病前心電圖進(jìn)行仔細(xì)對(duì)比分析時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，從而為診斷肺栓塞提供了重要線索。 第26頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左下圖錄自一例急性肺栓

15、塞患者。上列為發(fā)病前記錄，下列為呼吸困難發(fā)作后1小時(shí)記錄。注意III、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波異常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波。右下圖為另一急性肺栓塞患者發(fā)病后半小時(shí)（上列）及4小時(shí)（下列）的心電圖。注意第一份心電圖僅出現(xiàn)V1-4 ST-T改變，第二份顯示上述導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，且III、aVF亦出現(xiàn)T波輕度倒置。同時(shí)出現(xiàn)上述前間壁與下壁導(dǎo)聯(lián)缺血性改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)高度提示急性肺心?。≒E）。一位專家在著作中指出，任何原因不明呼吸困難伴胸痛的患者，若出現(xiàn)前間壁及下壁同時(shí)出現(xiàn)缺血樣改變，都應(yīng)該將急性肺栓塞列入鑒別診斷的范圍。 第27頁，共31頁，2022年，

16、5月20日，16點(diǎn)23分，星期三以竇性心動(dòng)過速，P波振幅增高為主要表現(xiàn)的肺栓塞。左圖錄自一突發(fā)性氣短患者，示竇速，II、III、aVF之P波增高，并不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，下壁與胸導(dǎo)聯(lián)V3-6 ST段均呈壓低。 第28頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖為一例大塊肺栓塞的心電圖記錄?；颊邽橐?1歲男性，記錄A圖前呼吸困難，頭暈已3天。圖示竇性心動(dòng)過速完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，III、aVF出現(xiàn)Q波（注意II導(dǎo)聯(lián)無Q波），V1亦有Q波，右及中部胸前導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置。B圖為次日記錄，顯示肺栓塞典型的S1Q3T3圖形，但完全性右束支阻滯已消失，V1-V5T波均倒置。同一天病人死亡，尸檢示左右兩側(cè)肺動(dòng)脈均阻塞，無心肌梗死。 第29頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)23分，星期三左圖為一例酷似急性下壁心梗的急性肺栓塞?；颊呦?7歲男性，因暈厥伴休克入院，抵達(dá)急診室后之心電圖A示完全性右束支阻滯，II、III、aVF