兒童發(fā)熱的診斷與治療課件

1、兒童發(fā)熱的診斷與治療長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兒科 周蓮花1兒童發(fā)熱的診斷與治療長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兒科 周蓮花1 小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過(guò)37.8，舌下溫度超過(guò)37.5，腋下溫度超過(guò)37.4，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，超過(guò)39為高熱，超過(guò)40為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長(zhǎng)期發(fā)熱。概述 2022/10/172 小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫度比肛感染性疾病 是發(fā)熱的首位原因，包括常見(jiàn)的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶

2、性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見(jiàn)。非感染性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。 某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無(wú)汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。病因2022/10/173感染性疾病 病因2022/10/153發(fā)熱是小兒的常見(jiàn)病癥，許多兒科疾病在開(kāi)始發(fā)作時(shí)都可表現(xiàn)為發(fā)熱，最常見(jiàn)者為上呼吸道感染?；颊呖砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系

3、列潛在的或嚴(yán)重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病,臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來(lái)系統(tǒng)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性。一般情況下，醫(yī)師可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動(dòng)情況、呼吸狀態(tài)及有無(wú)脫水等表現(xiàn)對(duì)發(fā)熱進(jìn)行警示分級(jí)評(píng)估。同時(shí)可根據(jù)心率、血壓和毛細(xì)血管充盈時(shí)間預(yù)示嚴(yán)重疾病的存在可能。臨床表現(xiàn) 2022/10/174發(fā)熱是小兒的常見(jiàn)病癥，許多兒科疾病在開(kāi)始發(fā)作時(shí)都可表現(xiàn)為發(fā)熱臨床評(píng)估 嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 15分時(shí), 嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2. 7%、2

4、6% 和92. 3%。兒童發(fā)熱相關(guān)的嚴(yán)重疾病及危險(xiǎn)因素評(píng)估2022/10/177推薦采用耶魯觀察評(píng)分(YOS)與耶魯嬰兒觀察評(píng)分(YIOS耶魯嬰兒觀察評(píng)分（YIOS）觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3分）嚴(yán)重癥狀（5分）哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚩蘼暭獯碳し磻?yīng)哭聲停止或者不哭哭聲時(shí)斷時(shí)續(xù)持續(xù)哭吵或無(wú)反應(yīng)狀態(tài)清醒或者刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無(wú)反應(yīng)皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚，眼睛和黏膜濕潤(rùn)皮膚和眼睛正常、嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說(shuō)，笑）微笑或警覺(jué)微笑或2個(gè)月的兒童有警覺(jué)性（YOS）刺激后微笑或變得警覺(jué)刺激后微笑或2個(gè)

5、月的兒童刺激后變得警覺(jué)（YOS）無(wú)笑容，淡漠，躁動(dòng)，對(duì)刺激反應(yīng)弱無(wú)笑容，淡漠，躁動(dòng)或2個(gè)月的兒童無(wú)警覺(jué)性（YOS）2022/10/178耶魯嬰兒觀察評(píng)分（YIOS）觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3根據(jù)評(píng)分等級(jí)對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級(jí)建議對(duì)不同等級(jí)采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評(píng)估,黃色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評(píng)估時(shí)間為3 h ;橙色警戒內(nèi)包括的癥狀、體征再次評(píng)估時(shí)間為1 h ;不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下再次觀測(cè)體溫時(shí)間為4 h 。2022/10/179根據(jù)評(píng)分等級(jí)對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級(jí)建議對(duì)不同等級(jí)采取相應(yīng)兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色警戒（中毒癥狀）

6、皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長(zhǎng)主訴）蒼白，花紋，倉(cāng)灰和發(fā)紺活動(dòng)反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿?duì)周?chē)h(huán)境無(wú)正常反應(yīng)、常刺激方能清醒、動(dòng)作減少和無(wú)微笑對(duì)外界事物無(wú)反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫呼吸鼻翼扇動(dòng)，呻吟氣促：6-12個(gè)月呼吸頻率為50/min， 12個(gè)月呼吸頻率為40/min氣促：呼吸頻率60/min中至重度吸氣性凹陷氧飽和度95%，聞及濕啰音脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤(rùn)黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3s和尿量減少皮膚彈性減弱其他發(fā)熱 5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、

7、膽汁樣嘔吐建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)評(píng)估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫39+血WBC20109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋貜?fù)評(píng)估時(shí)間4h3h1h2022/10/1710兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病 伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度與危險(xiǎn)度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不退色并伴病態(tài)面容，紫癜樣皮損2mm，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3s,頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直，6個(gè)月嬰兒：55%出現(xiàn)前囟隆起，意識(shí)改變，驚厥持續(xù)狀態(tài)，17%以熱性驚厥持續(xù)狀

8、態(tài)起病，-12個(gè)月嬰兒：25%缺少頸項(xiàng)強(qiáng)直，前鹵隆起單純皰疹腦炎89%有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，61%有驚厥部分性發(fā)生，52%有意識(shí)改變肺炎氣促：0-5個(gè)月：呼吸頻率為60/min，-12個(gè)月：呼吸頻率為50/min，12個(gè)月：呼吸頻率為40/min，吸氣性凹陷、濕啰音、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、血氧飽和度95%尿路感染所有3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱時(shí)均應(yīng)考慮，3個(gè)月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項(xiàng)以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、腹緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運(yùn)動(dòng)受限及肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱或超過(guò)5d并伴有以下至少4項(xiàng)：雙眼球結(jié)膜充血、黏膜改變、指（趾）端

9、改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑1.5cm）2022/10/1711提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病 1、血常規(guī)檢查 血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞 2、尿常規(guī) 3、C-反應(yīng)蛋白（CRP） 4、血培養(yǎng) 5、X胸片 6、腦脊液檢查 7、腦電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查2022/10/1712 1、血常規(guī)檢查 血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢血WBC計(jì)數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)血WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為 (1517. 1) 109 L - 1 ,其診斷的敏感度為20% 76% , 特異度為58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值, 其臨

10、界閾值分別為9. 6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,診斷的敏感度為50% 71% ,特異度為76% 83% , RR = 1. 56. 4 。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查2022/10/1713實(shí)驗(yàn)室檢查2022/10/1513實(shí)驗(yàn)室檢查CRP1歲患兒CRP值為40 mgL - 1時(shí)的敏感度與特異度分別95%和86% , 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為: CRP 100 mgL - 1時(shí)為86%。 降鈣素原( PCT) 3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于C

11、RP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測(cè)細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2gL - 1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測(cè)時(shí)間為專家意見(jiàn),認(rèn)識(shí)不一致,差別很大,但間隔3 d為相對(duì)多數(shù)。2022/10/1714實(shí)驗(yàn)室檢查CRP1歲患兒CRP值為40 mgL - 1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺檢查盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者、13個(gè)月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。2022/10/1715實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺檢查盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評(píng)估建議臨床評(píng)估建議：進(jìn)行血常規(guī)

12、、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對(duì)有呼吸道癥狀和體征者進(jìn)行X線胸片檢查腹瀉患兒進(jìn)行糞常規(guī)及糞培養(yǎng)2022/10/17163個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評(píng)估建議2022/10/1516發(fā)熱的診斷 發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)而全面的體格檢查以及有針對(duì)性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。 特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間也不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素，且使用退熱劑1-2 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度。 2022/10/1717發(fā)熱的診斷2022/10/1517發(fā)熱的鑒別診斷 正常體溫在1天中有波

13、動(dòng),并隨不同年齡和不同體溫測(cè)量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測(cè)量可通過(guò)不同部位、應(yīng)用不同溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)量。 體溫測(cè)量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示5歲兒童采用玻璃水銀體溫計(jì)口腔測(cè)溫可因位置不正、測(cè)量不準(zhǔn)、溫度計(jì)被咬斷和疼痛,而致測(cè)溫困難?？谇粶y(cè)溫適用于大齡兒童和成人,結(jié)果準(zhǔn)確；直腸測(cè)溫適用于嬰幼兒,結(jié)果準(zhǔn)確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過(guò)口腔或直腸測(cè)溫。2022/10/1718發(fā)熱的鑒別診斷2022/10/1518急性發(fā)熱的退熱處理對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5或出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑治療。3個(gè)月以上兒童常用退

14、熱劑劑量：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔時(shí)間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過(guò)3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，目前沒(méi)有RCT研究，建議采用物理降溫方法。2022/10/1719急性發(fā)熱的退熱處理對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久,特別是用藥后4、6 h,但口服對(duì)乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0. 5 h比布洛芬更明顯。 尼美舒利的退熱療效僅限于個(gè)別地域的研究文獻(xiàn)。研究表明尼美舒利與

15、對(duì)乙酰氨基酚單用、對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用的退熱療效相當(dāng)，但研究的樣本量較小。 急性發(fā)熱的退熱處理2022/10/1720單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg。 對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，療程不超過(guò)3d。急性發(fā)熱的退熱處理2022/10/1721嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10m物理降溫（1）急性發(fā)熱時(shí)推薦選用溫?zé)崴辽砗停ɑ颍p少衣物等降溫方法。（2）冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及

16、常有嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱。（3）物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時(shí)，體溫下降速度快于單用退熱劑。急性發(fā)熱的退熱處理2022/10/1722物理降溫（1）急性發(fā)熱時(shí)推薦選用溫?zé)崴辽砗停ɑ颍p少衣物等注意事項(xiàng)安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。阿司匹林與其他退熱劑（對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合癥風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。2022/10/

17、1723注意事項(xiàng)安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。2022注意事項(xiàng)使用退熱藥物時(shí)，劑量不宜過(guò)大，以防患兒出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水。小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過(guò)39-40時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素。使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。2022/10/1724注意事項(xiàng)使用退熱藥物時(shí)，劑量不宜過(guò)大，以防患兒出汗過(guò)多導(dǎo)致虛 謝 謝！2022/10/1725 謝 謝！2022/10/1525后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析2022/10/1726后面內(nèi)容直接刪除就行2022/10/1526主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，