兒童腹瀉病課件

1、腹瀉病 Infantile Diarrhea 膠州中心醫(yī)院兒科主治醫(yī)師 宮晶2011年3月10/17/20221腹瀉病 Infantile Diarrhea 膠州中心醫(yī)院一、總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月2歲 1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性秋末、春初， 細(xì)菌性夏季，非感染性腹瀉 各季節(jié)。10/17/20222一、總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其

2、它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.10/17/202232002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧（一）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：1、胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能適應(yīng)嬰兒飲食質(zhì)和量變化。2、嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。3、嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。二、易感因素10/17/20224（一）

3、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：二、易感因素10/15/20224（二）嬰兒免疫功能較差：胃酸偏低、對(duì)胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟。10/17/20225（二）嬰兒免疫功能較差：胃酸偏低、對(duì)胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；（三）腸道菌群失調(diào)：正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入，新生兒未建立正常的腸道菌群或長(zhǎng)期用抗生素可使菌群失調(diào) 。（四）嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。（五）人工喂養(yǎng)：母乳中含大量體液因子、溶菌酶等有較強(qiáng)的抗腸道感染能力，牛乳中的在加工中破壞，故比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍10/17/20226（三）腸道菌群失

4、調(diào)：正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入，新生兒 三、病因：感染及非感染 （一）感染因素： 腸內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等均可引起腸道感染，但以病毒最多見(jiàn)，其次是細(xì)菌感染。 10/17/20227 三、病因：感染及非感染 （一）感染因素： From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起

5、地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布10/17/20228From Kapikian AZ, Chanock RM. 1、病毒感染：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus) 如諾沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackis virus)、?？刹《?echo virus)、腸道腺病毒(enteric adenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲

6、病毒(torovirus)等。10/17/202291、病毒感染：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。102、細(xì)菌感染：（1）致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC10/17/2022102、細(xì)菌感染：10/15/2022103、真菌（ Fungi ）：白色

7、念珠菌。4、寄生蟲(chóng)（ Protozoa ）：梨形鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)。（2）空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni）（3）耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica）（4）其他：沙門(mén)菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等10/17/2022113、真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。（2）空腸彎曲菌（ 腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。1、腸外感染引起腸功能紊亂2、病原菌直接感染腸道3、直腸局部激惹（如膀胱感染）4、大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)10/17/202212腸道外感染

8、：(癥狀性腹瀉）10/15/202212抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）： 1、一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。 2、長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。 10/17/202213抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associate 1、飲食因素：（1）食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。（2）過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏。（3）原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活

9、性降低。(二)非感染性因素：10/17/202214 1、飲食因素：(二)非感染性因素：10/15/20 2、氣候因素：（1）冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。（2）熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。10/17/202215 2、氣候因素：10/15/202215四、發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制主要有四種類(lèi)型： 分泌性：腸道內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多 水樣便 滲出性：炎癥所致的液體大量滲出 膿血便 滲透性：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收 的有滲透性的物質(zhì)稀便 腸道功能異常性稀便 10/17/202216四、發(fā)病機(jī)制 10/15/202216 （一）感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制 病從口入， 病原微生物常隨污染的食物或水

10、進(jìn)入消化道，亦可通過(guò)污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。進(jìn)入腸道后能否引起腹瀉取決于：機(jī)體防御能力的強(qiáng)弱、感染菌量的大小及微生物的毒力（粘附性、產(chǎn)毒性、侵襲性、細(xì)胞毒性）。10/17/202217 （一）感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制10/15/202217病毒侵入小腸絨毛頂端上皮細(xì)胞并復(fù)制細(xì)胞壞死，微絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載 體 減 少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少糖、脂肪吸收減少水 樣 腹 瀉滲 透 壓 增 加葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶連轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙1分子乳糖6分子乳酸水電解質(zhì)吸收減少1、病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理：10/17/202218病毒侵入小腸絨毛頂

11、端上皮細(xì)胞并復(fù)制細(xì)胞壞死，微絨毛被破壞絨毛新近研究表明：輪狀病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白4與發(fā)病機(jī)制有關(guān)。它是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑：（1）作用于固有層細(xì)胞，激活氯離子分泌和水的外流；（2）改變上皮細(xì)胞的完整性，影響細(xì)胞膜的通透性；（3）本身可能形成一個(gè)通道導(dǎo)致鈣分泌增加；（4）通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染細(xì)胞，擴(kuò)大被感染細(xì)胞的感染效應(yīng)；（5）直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生類(lèi)似霍亂引起的腹瀉。10/17/202219新近研究表明：輪狀病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白4與發(fā)病機(jī)制有關(guān)。它是具有2、細(xì)菌性腸炎腸毒素性腸炎:產(chǎn) 毒 性 大 腸 肝 菌在小腸上部、通過(guò)菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖腸 毒 素不 耐 熱

12、 腸 毒 素耐 熱 腸 毒 素大 量 水 樣 腹 瀉腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水、并促進(jìn)Cl-分泌細(xì)胞內(nèi)ATP cAMPGTP cGMP腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激 活激 活10/17/2022202、細(xì)菌性腸炎產(chǎn) 毒 性 大 腸 肝 菌在小腸上部、通過(guò)菌毛 侵襲性腸炎：各種侵襲性細(xì)菌引起滲出性腹瀉。 痢疾桿菌耶爾森菌及沙門(mén)氏菌等 直接侵犯小腸和或結(jié)腸黏膜細(xì)胞腸壁水腫，充血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)和潰瘍 臨床上出現(xiàn)粘液膿血便 10/17/202221 侵襲性腸炎：各種侵襲性細(xì)菌引起滲出性腹瀉。 （二）非感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制 ：進(jìn)食過(guò)量或食物不當(dāng)

13、引起。 10/17/202222（二）非感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制 ：進(jìn)食過(guò)量或食物不當(dāng)引起。 食物質(zhì)、量不當(dāng) 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 腸酸度下降 腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類(lèi) 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進(jìn)入血循環(huán) 飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理 10/17/202223食物質(zhì)、量不當(dāng) 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 五、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation按病程分類(lèi)： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：2個(gè)月 根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度：

14、輕型腹瀉 重型腹瀉10/17/202224五、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation（一）輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 1、消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。 2、全身中毒癥狀：無(wú)。 3、脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。10/17/202225（一）輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 10/1（二）重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 1、消化道癥狀：腹瀉重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。 2、全身中毒癥狀：如發(fā)熱、精神萎靡，煩躁不安, 意識(shí)朦朧甚至

15、昏迷。 3、明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 （1）由于腹瀉丟失水電解質(zhì)的比例不同，造成等滲、低滲或高滲性脫水。 由于腹瀉導(dǎo)致不同程度（輕、中、重）脫水。10/17/202226（二）重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 10/17/20222710/15/202227脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇

16、干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克10/17/202228脫水程度及表現(xiàn) 眼窩凹陷、眼裂不能閉合：10/17/202229眼窩凹陷、眼裂不能閉合：10/15/202229口唇干燥、皸裂10/17/202230口唇干燥、皸裂10/15/202230（2）代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因： 1）吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液 2）進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體 3）血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積 4）脫水腎血

17、流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積10/17/202231（2）代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis 臨床表現(xiàn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度： 1）精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 2）呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼 3）呼出氣有酮味 4）口唇櫻紅 5）惡心，嘔吐10/17/202232 臨床表現(xiàn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 （3）低鉀血癥：Hypokalcemia 血清K+3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.55.0 mmol/L 原因： 1）嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液 2）進(jìn)食少，入量不足 3）腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺

18、鉀時(shí)仍排鉀10/17/202233（3）低鉀血癥：Hypokalcemia 血清K+3 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：10/17/202234 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀： 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：低鉀血癥低鉀血癥的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低 1）精神萎靡不振 2）骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹 3）平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失 4）心肌功能改變，心律失常，心肌受

19、損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降 5）堿中毒10/17/202235低鉀血癥的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低10/15/20223低鈣和低鎂血癥正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒10/17/202236低鈣和低鎂血癥正常血清

20、Ca2+ 2.22.7mmol/L低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多10/17/202237低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀脫水糾正前，可不出低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。10/17/202238低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn) 2、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn) （1）輪狀病毒腸炎 *多數(shù)發(fā)生在月歲的小兒，本病多發(fā)生在10、11、12、1月份。 *傳播途徑：糞口，呼吸 *臨床表現(xiàn) 10/17/

21、202239 2、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)10/15/2022 2、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)（1）輪狀病毒腸炎 臨床表現(xiàn) 起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；病初嘔吐，半天到1天后出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)多呈水樣或蛋花湯樣便，帶少量粘液，無(wú)膿血，無(wú)腥臭味；常并發(fā)脫水和酸中毒。10/17/202240 2、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道 2、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)（1）輪狀病毒腸炎 臨床表現(xiàn) 近年有研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒不單純是腸道病毒，可引起全身性感染，侵犯多臟器 ，如神經(jīng)系統(tǒng)及心肌受損。為自限性疾病，自然病程在38天。大便鏡檢偶有白細(xì)胞。血清抗體一般在感染后三周上升。病毒較

22、難分離?？芍苯佑秒婄R檢測(cè)病毒，或PCR監(jiān)測(cè)病毒抗原。10/17/202241 2、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)近年有研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒不（2）諾沃克病毒腸炎（Norwalk） 發(fā)病季節(jié)月月，多發(fā)生在歲。潛伏期12天，可有發(fā)熱、呼吸道癥狀。吐、瀉程度不同，大便呈水樣，伴有腹痛，癥狀持續(xù)13天。 10/17/202242（2）諾沃克病毒腸炎（Norwalk） 10/15/2 （3）產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎*臨床特點(diǎn)：是嬰幼兒夏季腹瀉的主要病原之一，發(fā)熱，嘔吐，頻繁水樣便，可有脫水酸中毒。大便鏡檢無(wú)白細(xì)胞.確診靠糞便培養(yǎng)自然病程在天。10/17/202243 （3）產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎10/15/ （）侵襲

23、性細(xì)菌腸炎（侵襲性大腸桿菌，空腸彎曲菌，耶爾森菌，鼠傷寒桿菌） 全年發(fā)病,夏季多見(jiàn).起病急，高熱,可發(fā)生熱驚厥，頻瀉,大便為黏液膿血便有腥臭味，伴有惡心，嘔吐，腹痛，里急后重等痢疾癥狀，甚至出現(xiàn)感染性休克。大便化驗(yàn)為大量白細(xì)胞以及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。大便細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原菌。 10/17/202244 （）侵襲性細(xì)菌腸炎（侵襲性大腸桿菌，空腸彎曲菌，耶爾 （）侵襲性細(xì)菌性腸炎 1)空腸彎曲菌腸炎 常侵犯空腸，回腸，膿血便,可有右側(cè)腹痛明顯，與闌尾炎相似。亦可引起小腸，結(jié)腸炎，敗血癥，肺炎，腦膜炎，心包炎等。有報(bào)道格林巴利綜合征與該病菌感染有關(guān)。 10/17/202245 （）侵襲性細(xì)菌性腸炎 1

24、0/15/202245 （）侵襲性細(xì)菌性腸炎 2)耶爾森菌腸炎 首先在美國(guó)發(fā)現(xiàn)，為人畜共患的疾病，多發(fā)于冬春季，表現(xiàn)為小腸，結(jié)腸炎。嬰幼兒多見(jiàn)。發(fā)熱，嘔吐，腹痛.腹瀉，可引起淋巴結(jié)腫大，如合并腸系膜淋巴腺炎者可出現(xiàn)闌尾炎樣癥狀。 10/17/202246 （）侵襲性細(xì)菌性腸炎 10/15/20224 （）侵襲性細(xì)菌性腸炎 3)鼠傷寒桿菌腸炎 新生兒以及歲以內(nèi)的小兒容易感染，可以暴發(fā)流行，有胃腸炎型和敗血癥型。新生兒可為敗血癥型，大便為深綠色黏液膿性便，有的為白色膠凍狀大便。伴脫水酸中毒。 上述確診依據(jù)：大便培養(yǎng) 10/17/202247 （）侵襲性細(xì)菌性腸炎 10/15/202247 （）出血

25、性大腸桿菌腸炎 出血性大腸桿菌腸炎：腹瀉重，初為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，無(wú)白細(xì)胞。伴腹痛，個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。 10/17/202248 （）出血性大腸桿菌腸炎 10/15/202248 （6）抗生素相關(guān)性腸炎 1）金黃色葡萄球菌腸炎： 發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的患兒，由于菌群失調(diào)所致。10/17/202249 （6）抗生素相關(guān)性腸炎10/15/202249 （6）抗生素相關(guān)性腸炎 ）金黃色葡萄球菌腸炎： 臨床表現(xiàn)： *高熱中毒癥狀重*糞便為黏液水便，量極多呈 海藍(lán)色。*有腸黏膜脫落，*常合并敗血癥。*大便鏡檢有大量膿細(xì)胞以及成簇

26、的G球菌，確診靠大便培養(yǎng)。 10/17/202250 （6）抗生素相關(guān)性腸炎*高熱中毒癥狀重*糞便為黏液水便， （6）抗生素相關(guān)性腸炎 2）偽膜性腸炎： 難辨梭狀芽孢桿菌引起除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類(lèi)抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病。 小腸以及結(jié)腸黏膜急性壞死，有偽膜形成.常發(fā)生在抗生素應(yīng)用后的天或手術(shù)后的天。10/17/202251 （6）抗生素相關(guān)性腸炎10/15/202251 （6）抗生素相關(guān)性腸炎 2）偽膜性腸炎： 臨床表現(xiàn) *高熱中毒癥狀重（嗜 睡、譫語(yǔ)等）*大便為黃色稀便。水 樣便或黏液便。有偽膜脫落。少數(shù)呈血樣便。伴腹痛腹脹。10/17/202252 （6）抗生素相關(guān)

27、性腸炎*高熱中毒癥狀重（嗜 睡 （6）抗生素相關(guān)性腸炎 2）偽膜性腸炎： 臨床表現(xiàn) *重者有脫水，急性腎衰，休克或DIC。*培養(yǎng)需做厭菌培養(yǎng)。 10/17/202253 （6）抗生素相關(guān)性腸炎*重者有脫水，急性腎衰，休克或DIC （6）抗生素相關(guān)性腸炎 3）真菌性腸炎： 腹瀉病程遷延，有濫用抗生素史，患鵝口瘡，大便為黃色稀便，有泡沫，可有豆腐渣樣細(xì)塊，肛周可有白色偽膜，大便查到真菌絲或孢子。 10/17/202254 （6）抗生素相關(guān)性腸炎10/15/202254（二）遷延性（2周2月）、慢性腹瀉（2月） 較少見(jiàn)，但病因復(fù)雜，為急性腹瀉未徹底治療者多見(jiàn)。人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良者多，對(duì)因治療是關(guān)鍵。

28、 10/17/202255（二）遷延性（2周2月）、慢性腹瀉（2月） 10/15六、診斷與鑒別診斷病史（喂養(yǎng)史及流行病學(xué)）+發(fā)病季節(jié)+臨床表現(xiàn)+大便性狀 診斷注意判斷病情程度：脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。積極尋找病因10/17/202256六、診斷與鑒別診斷病史（喂養(yǎng)史及流行病學(xué)）+發(fā)病季節(jié)+臨床表1、大便無(wú)或少許白細(xì)胞者 與鑒別 2、大便有較多白細(xì)胞 (1)菌?。?(2)根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞分兩組1、6個(gè)月內(nèi)小兒， 虛胖，濕疹。2、有腹瀉但不影 響生長(zhǎng)發(fā)育。3、添加輔食后好 轉(zhuǎn)。1、中毒癥狀重2、X線：小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸袢固定腸壁積氣，腸間隙寬壞死性腸炎生理性腹瀉10/17/20225

29、71、大便無(wú)或少許白細(xì)胞者根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞分兩組1、6七、治療 原則：調(diào)整飲食；防治脫水；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理；預(yù)防并發(fā)癥。 (一) 急性腹瀉的治療 1、飲食療法 腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而營(yíng)養(yǎng)需要增加，如限制飲食或禁食過(guò)久可造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)育。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。 10/17/202258七、治療 原則：調(diào)整飲食；防治脫水；合理用藥；七、治療 一般母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4-6小時(shí)(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，

30、由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏(主要是乳糖酶)，可暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改為豆制代乳品或發(fā)酵奶或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。10/17/202259七、治療 一般母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫七、治療 2、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 脫水是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵。液體療法的原則：定量定性 、先快后慢、先濃后淡、注意糾酸、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、適當(dāng)補(bǔ)鈣。補(bǔ)液可口服或靜脈。 （1）口服補(bǔ)液：用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無(wú)明顯周?chē)h(huán)障礙者?？诜a(bǔ)液用的是WHO推薦的ORS液。輕度脫水需5080ml/kg，中度脫水需

31、80100ml/kg，在 812小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，余量用等量水稀釋按需口服。對(duì)無(wú)脫水的腹瀉可直接用ORS液加等量水口服。 注意：有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者及新生兒不宜口服補(bǔ)液。10/17/202260七、治療 2、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 10六、治療 (2)靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的或腹脹患兒。 1）第一天補(bǔ)液： 總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。一般輕度脫水為90120ml/kg、中度脫水約為120150ml/kg、重度脫水約為150180ml/k g定量 溶液種類(lèi)：根據(jù)脫水性質(zhì)定(等滲、低滲、高滲)低滲補(bǔ)2/

32、3張液（4：3：2液），等滲補(bǔ)1/2張液（2：3：1液），高滲補(bǔ)1/31/5張液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲脫水處理。定性常用的非電解質(zhì)溶液：5%GS、10%GS，為無(wú)張液；0.9%NS、1.4%碳酸氫鈉為等張液。（書(shū)45頁(yè)）舉例10/17/202261六、治療 (2)靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉七、治療 輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)重度脫水有明顯周?chē)h(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容（2：1等張含鈉液20ml/kg），在3060分鐘內(nèi)輸完，適用于任何性質(zhì)的脫水。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，先補(bǔ)有張液，約每小時(shí)8l0ml/kg。脫水糾正后，進(jìn)

33、入維持補(bǔ)液階段，速度減慢或改為口服，于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。先快后慢，先濃后淡。10/17/202262七、治療 輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損七、治療 糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正；對(duì)重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另加堿性液(如碳酸氫鈉)糾正。嚴(yán)重脫水多伴重度酸中毒，可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容。糾酸10/17/202263七、治療 糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有七、治療 糾正低鉀、低鈣、低鎂：腹瀉患兒均有缺鉀，脫水糾正前血鉀大多不低，但血容量恢復(fù)、酸中毒糾正、尿量增多，必須補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀原則

34、是：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)曾有尿的補(bǔ)鉀。氯化鉀靜滴濃度不大于0.3%（40mmol/L)，每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)，切忌靜推，一般在46天補(bǔ)足。出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注；低鎂者用25硫酸鎂按每次0.1mg/kg 深部肌肉注射。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，適當(dāng)補(bǔ)鈣。10/17/202264七、治療 糾正低鉀、低鈣、低鎂：腹瀉患兒均有缺七、治療 2)第二天及以后的補(bǔ)液：主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可口服、靜脈補(bǔ)液。生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)充；繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少”，用1/21/3張含鈉溶液補(bǔ)充；將這兩部分相加于1224小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。10/17/202265七、治療 2)第二天及以后的補(bǔ)液：主要是補(bǔ)充繼續(xù)七、治療 3、藥物治療 (1) 控制感染 1) 水樣便腹瀉患者(約占70)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，為自限性疾病，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)新生兒、幼嬰、衰弱患兒(免疫功能低下)和重癥患兒亦可酌情選用抗生素。10/17/202266七、治療 3、藥物治療10/15/202266七、治療 2) 粘液、膿血便患者(約占30)多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)