亞胺培南治療神經(jīng)重癥患者的安全性共23張課件

1、亞胺培南治療神經(jīng)重癥患者的安全性亞胺培南治療神經(jīng)重癥患者的安全性亞胺培南治療神經(jīng)重癥患者的安全性亞胺培南治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的安全性Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407亞胺培南油舌離出對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS)素亂或損傷重癥患者的院內(nèi)感染(包括細(xì)菌性腦膜炎)常推薦經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌治療亞胺培南抗菌活性強(qiáng),常用于重癥院內(nèi)感染患者院內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療;但由于擔(dān)心增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),使亞胺培南在此類患者中的應(yīng)用受到限制為了正確評估全身感染或腦膜炎神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者,接受亞胺培南治療后由藥物導(dǎo)致的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)臨床用藥, Hoffman J;等對相

2、關(guān)研究進(jìn)行了回顧與綜述Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407在傳統(tǒng)的地理課堂上，接受式學(xué)習(xí)是學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)最為主要的形式。在講課的過程中，教師通常都會將結(jié)論性的知識直接傳輸給學(xué)生。這樣就使得學(xué)生省略了知識形成所需要的思考和探究過程。雖然這種接受式的學(xué)習(xí)看起來學(xué)習(xí)到的知識量很大，但是這種忽視知識形成過程的學(xué)習(xí)方式使得學(xué)生處于一個(gè)被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)，從而使得一些觀察能力、分析能力、歸納總結(jié)能力、創(chuàng)新能力等都無法得到有效的培養(yǎng)，因此，這種看似高效的課堂反而會變得更加低效。那么，怎樣才能夠改變學(xué)生這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)呢？創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，引導(dǎo)學(xué)生自主的

3、發(fā)現(xiàn)探究就是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。在地理課堂上，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境的方式靈活多樣，作為教師，只需要結(jié)合教學(xué)內(nèi)容的要求和學(xué)生的實(shí)際選擇恰當(dāng)?shù)姆绞?，就會令地理課堂變得生動(dòng)高效。一、利用設(shè)疑創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境疑問是思維的起點(diǎn)，也是形成思維活動(dòng)的動(dòng)力。在課堂教學(xué)中，適當(dāng)?shù)膯栴}可以有效激發(fā)學(xué)生的思維活動(dòng)，引起學(xué)生主動(dòng)地開展學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此，在地理課堂上，教師可以通過設(shè)疑的方式創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生在問題的引導(dǎo)下主動(dòng)地投入到知識的學(xué)習(xí)中。例如，筆者在給學(xué)生講到印度這節(jié)的內(nèi)容時(shí)，就在上課之前給學(xué)生提了這樣一個(gè)問題：“我國的陸地面積是960萬平方千米，印度的陸地面積是298萬平方千米，然而，印度卻是亞洲耕地面積最大的國家，你們知道

4、這是為什么嗎？”為了找到答案，學(xué)生會主動(dòng)地翻書查資料，然后從光、熱、水、土等因素方面進(jìn)行分析，從而對印度的地形、氣候特點(diǎn)等知識形成一個(gè)初步的認(rèn)識；又比如，在講到歐洲西部的時(shí)候，筆者就給學(xué)生介紹了歐洲一條最繁忙的河流“萊茵河”，并針對萊茵河提出問題：“萊茵河是世界上貨運(yùn)量最大的河流，比萊茵河水位更穩(wěn)定、流域面積更廣、水量更大的亞馬遜河的運(yùn)貨量卻不如萊茵河大，你們知道這是為什么嗎？”就這樣，通過這些問題的引導(dǎo)，學(xué)生的思維活動(dòng)會變得更加活躍，從而能夠更加主動(dòng)地投入到思考和探究活動(dòng)中。二、結(jié)合常見的生活現(xiàn)象創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境地理學(xué)科是一門與日常生活密切相關(guān)的學(xué)科，在我們生活的周圍，處處都存在著各種地理現(xiàn)象、

5、地理知識。這既是地理學(xué)科的特征，也是我們在地理教學(xué)活動(dòng)中可以利用的優(yōu)勢。與課本上理論化的地理知識相比，存在于我們身邊的地理知識往往顯得更加直觀、生動(dòng)，因此，相較于課本上的理論知識，這種活生生的地理知識更容易引起學(xué)生學(xué)習(xí)和探究的興趣。在地理課堂上，教師就可以充分利用地理學(xué)科的優(yōu)勢，結(jié)合一些常見的生活現(xiàn)象來為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一定的教學(xué)情境，這樣，可以為學(xué)生主動(dòng)探究和學(xué)習(xí)產(chǎn)生非常積極的影響。例如，筆者在給學(xué)生講到“季風(fēng)”的知識時(shí)，就讓學(xué)生結(jié)合生活經(jīng)驗(yàn)，回憶一下，在冬天的時(shí)候，家里的窗戶是朝南的風(fēng)向比較大，還是朝北的風(fēng)向比較大？而到了夏天，會不會發(fā)生變化？經(jīng)過回憶，學(xué)生想到，冬天的時(shí)候，朝北的窗戶風(fēng)比較大，而

6、到了夏天則相反，是朝南的窗戶風(fēng)刮的比較大。這時(shí)候教師就可以提問：“為什么季節(jié)變了，風(fēng)向也會發(fā)生變化？”就這樣，在學(xué)生比較熟悉的生活情境的引導(dǎo)下，學(xué)生會更自覺地投入到學(xué)習(xí)和探索之中。三、利用游戲創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境寓教于樂一直都是我們的教育工作者所追求的理想的教學(xué)狀態(tài)，因?yàn)閻弁媸敲總€(gè)孩子的天性，而學(xué)習(xí)則多少會帶有一些壓力和枯燥感，如果能夠在教學(xué)過程中把玩和學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)寓教于樂的教學(xué)狀態(tài)，會對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)和學(xué)習(xí)效果的提升起到非常積極的作用。因此，在地理課堂上，教師可以通過游戲的方式來創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)。例如，筆者講到34個(gè)省級行政區(qū)時(shí)，就在課堂上開展了一個(gè)名字叫做找朋友的

7、小游戲，首先，把學(xué)生分成幾個(gè)小組，然后在每個(gè)小組成員的胸前貼上寫有省級行政區(qū)的名稱、省會城市和各省簡稱的小紙條，最后，讓學(xué)生根據(jù)自己胸前的標(biāo)示“找朋友”，找得最快和最準(zhǔn)確的小組為勝。這個(gè)小游戲的目的就是為了讓學(xué)生熟悉各個(gè)省級行政區(qū)的名稱、省會和簡稱。就這樣，幾輪游戲下來，原本很枯燥乏味且難記住的知識就在輕松愉快的游戲活動(dòng)中被學(xué)生不知不覺掌握了。除了以上介紹的三種創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境的方式，在地理課堂上，還有很多方式教師會經(jīng)常用到，像利用學(xué)生已有的知識經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)設(shè)教學(xué)情況、利用多媒體創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境、利用講故事創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境等。在具體的課堂教學(xué)中，教師可以根據(jù)實(shí)際靈活地選擇適當(dāng)?shù)姆绞絹韯?chuàng)設(shè)教學(xué)情境。在創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境

8、的過程中，要想使情境科學(xué)有效，需要注意這樣幾個(gè)問題：第一，教學(xué)情境要盡量真實(shí)可信；第二，教學(xué)情境要符合學(xué)生實(shí)際；第三，教學(xué)情境要注意靈活多樣。只要教師在創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境的過程中能夠注意這些問題，就會大大提升教學(xué)情境的科學(xué)有效性，這樣，在科學(xué)有效的情境引導(dǎo)下，課堂教學(xué)的有效性自然會大大提升，而在這樣高效的課堂上，學(xué)生獲得的就不再是單調(diào)機(jī)械的知識，還有其他一系列素質(zhì)教育要求中所提到的各種能力。2009年11月，筆者參加了晉江市第三屆中小學(xué)教師教育技術(shù)能力的培訓(xùn)。本文將就多媒體如何在數(shù)學(xué)課堂中輔助教師教學(xué)，簡要地談一些心得體會。 一、設(shè)計(jì)沖突的問題，激起學(xué)生好奇心 筆者目前的教學(xué)對象是小學(xué)生，他們注意力

9、集中的時(shí)間短。而興趣是其學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)中最為穩(wěn)定的組成部分，教師可以利用色彩鮮明、生動(dòng)、活潑的畫面吸引學(xué)生的注意力，引發(fā)學(xué)生的好奇心。多媒體就是一個(gè)能提供以上條件的教學(xué)媒介。 創(chuàng)設(shè)問題沖突，就是要讓學(xué)生在“問題情境”中進(jìn)行探索和實(shí)踐，同時(shí)，激發(fā)學(xué)生的聯(lián)想，引起他們的興趣。如在分?jǐn)?shù)的基本性質(zhì)一課的教學(xué)過程中，教師可以先為學(xué)生講一個(gè)故事。在講故事的同時(shí)，教師要注意給予學(xué)生直觀的視覺感受，加深學(xué)生的印象。在講授關(guān)于“分?jǐn)?shù)”的內(nèi)容時(shí)，可以先給學(xué)生講一個(gè)狐貍分餅的故事。講完整個(gè)故事以后，教師可以問學(xué)生：“狐貍媽媽希望將三塊餅平分，她有沒有真的做到呢？”學(xué)生在討論、回答的過程中，學(xué)習(xí)的興趣得到激發(fā)，課堂的氣氛自

10、然就活躍起來。 在教授新課程前，設(shè)計(jì)與課程內(nèi)容相關(guān)的有趣故事，提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考問題，再鼓勵(lì)學(xué)生尋找問題，讓學(xué)生帶著好奇和問題參與到教學(xué)中來，往往會起到事半功倍的效果。 二、減緩思維坡度，突破教學(xué)難點(diǎn) 心理學(xué)研究表明，人的視覺對動(dòng)態(tài)物體較敏感。靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的視覺差反映在吸引小學(xué)生注意力方面尤為明顯。動(dòng)畫、視頻較靜態(tài)的圖畫更能引起小學(xué)生的注意和興趣。所以，教師可以將要講授的內(nèi)容，用簡單的動(dòng)畫或是視頻展現(xiàn)給學(xué)生，使數(shù)學(xué)知識變得直觀、淺顯，能取得比較好的教學(xué)效果。如在教授分?jǐn)?shù)的初步認(rèn)識一課時(shí)，根據(jù)課本上的要求和規(guī)定的學(xué)習(xí)內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)，筆者設(shè)計(jì)了一系列的問題，用多媒體演示2個(gè)小朋友分4個(gè)蘋果。設(shè)

11、計(jì)以下問題： 1.如果將蘋果平均分給他們，1個(gè)小朋友能分到幾個(gè)蘋果？把4個(gè)蘋果平均分給2個(gè)小朋友，每人能分到幾個(gè)？ 2.現(xiàn)在仍然有2個(gè)小朋友，但只有2個(gè)蘋果，要平均將2個(gè)蘋果分給他們，每個(gè)小朋友可以得到幾個(gè)？ 3.如果我只有1個(gè)蘋果，要將它分給2個(gè)小朋友，每個(gè)小朋友可以得到幾個(gè)蘋果？ 學(xué)生回答以后，筆者都使用動(dòng)態(tài)的方式來顯示正確的答案。恰當(dāng)運(yùn)用多媒體協(xié)助數(shù)學(xué)教學(xué)，可讓抽象的數(shù)學(xué)概念變得更加形象、具體、直觀，有助于教師解釋、學(xué)生理解。 三、啟迪思維，拓展思維空間 教師在教學(xué)過程中，最重要的任務(wù)之一就是培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。多媒體因其圖文并茂，動(dòng)靜結(jié)合，所以能滿足不同課程教學(xué)的需要，能為學(xué)生創(chuàng)建一個(gè)

12、多向的、供學(xué)生自由思維的空間。 如在教學(xué)分?jǐn)?shù)的意義一課時(shí)，為了幫助學(xué)生更好地理解分?jǐn)?shù)的意義，筆者設(shè)計(jì)了這樣一個(gè)課件。首先，向?qū)W生演示一片美麗的樹林，在這片美麗的樹林中，有一棵桃樹。接著演示樹上10朵美麗的桃花，還有8只正忙著采蜜的蜜蜂。這樣生動(dòng)、有趣的畫面，伴著明亮鮮艷的色彩，有效地延長了學(xué)生對課堂內(nèi)容注意的時(shí)間。利用多媒體輔助課堂，將抽象的數(shù)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為具體、形象的事物，能讓學(xué)生從具體形象中學(xué)習(xí)到抽象的數(shù)學(xué)知識，學(xué)會舉一反三，還能培養(yǎng)學(xué)生的各項(xiàng)能力，調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，讓他們喜歡上原本“枯燥”的數(shù)學(xué)課，可謂一舉多得。 四、增強(qiáng)訓(xùn)練密度，提高課堂效率 學(xué)生在學(xué)習(xí)新事物的時(shí)候，并不一定

13、能全面地接收教師所講的全部知識和技能。因此，及時(shí)鞏固知識是很重要的。教師可以設(shè)計(jì)練習(xí)用于鞏固知識，這樣的練習(xí)最好能給學(xué)生較為直觀的感受，或是根據(jù)學(xué)生不同的需要來調(diào)整練習(xí)的難易程度，多媒體在這方面也能給教師和學(xué)生很大的幫助。可以根據(jù)學(xué)生的具體情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的練習(xí)，巧妙利用多媒體，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，給學(xué)生自由發(fā)揮、表現(xiàn)能力的機(jī)會。與此同時(shí)，教師也能及時(shí)通過多媒體媒介，及時(shí)獲得學(xué)生學(xué)習(xí)、練習(xí)的真實(shí)反饋，可以更好地為進(jìn)一步的教學(xué)做準(zhǔn)備。 如教學(xué)分?jǐn)?shù)的意義的時(shí)候，可以按照指定的分?jǐn)?shù)給圖形填上相應(yīng)的顏色。這種練習(xí)的答案不是唯一的，根據(jù)學(xué)生的不同反應(yīng)，電腦會給出不同的題目，鼓勵(lì)學(xué)生自由地發(fā)揮、想象、創(chuàng)造。在

14、電腦的輔導(dǎo)下，學(xué)生只要給出正確的分?jǐn)?shù)，電腦便會給予學(xué)生獎(jiǎng)勵(lì)，學(xué)生填錯(cuò)了，則給予鼓勵(lì)。這樣的答題，就好像在做一個(gè)有趣的游戲，不僅鞏固了學(xué)生的知識，而且培養(yǎng)了學(xué)生的發(fā)散思維。此類型的練習(xí)可以有效調(diào)節(jié)學(xué)生的大腦興奮程度，在有張有弛中，讓學(xué)生能夠愉快地鞏固新學(xué)習(xí)的知識。 總之，在運(yùn)用多媒體輔助的教學(xué)實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)使用多媒體來輔助教學(xué)，可以幫助教師創(chuàng)設(shè)一個(gè)符合學(xué)生生活實(shí)際的動(dòng)態(tài)情境，學(xué)生在觀看多媒體課件、視頻中，愉快地接收問題發(fā)生的情境、教師提出的問題，并尋找問題的解決辦法，這樣，讓抽象的數(shù)學(xué)知識愈加靠近小學(xué)生的現(xiàn)實(shí)生活，拓展學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識的能力，最終能達(dá)到“數(shù)學(xué)知識生活化，生活知識數(shù)學(xué)化”的理想目

15、標(biāo)。教師則需要根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)思路和學(xué)生的具體學(xué)習(xí)情況，靈活地設(shè)計(jì)課堂教學(xué)的形式。這樣的課堂是以學(xué)生為主體的課堂，這樣的課堂可以減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān)，這樣的課堂能增強(qiáng)課堂教學(xué)的實(shí)效性。 亞胺培南治療神經(jīng)重癥患者的安全性亞胺培南治療神經(jīng)重癥患者的安亞胺培南治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的安全性Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407亞胺培南治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)亞胺培南油舌離出對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS)素亂或損傷重癥患者的院內(nèi)感染(包括細(xì)菌性腦膜炎)常推薦經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌治療亞胺培南抗菌活性強(qiáng),常用于重癥院內(nèi)感染患者院內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療;但由于擔(dān)心增加癲癇發(fā)

16、作風(fēng)險(xiǎn),使亞胺培南在此類患者中的應(yīng)用受到限制為了正確評估全身感染或腦膜炎神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者,接受亞胺培南治療后由藥物導(dǎo)致的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)臨床用藥, Hoffman J;等對相關(guān)研究進(jìn)行了回顧與綜述Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407亞胺培南亞胺培南抗菌活性強(qiáng),可用于重癥感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療自20世紀(jì)80年代中期,碳青霉烯開始應(yīng)用于臨床隨著時(shí)間的推移,尤其是致病菌對三代頭孢菌素耐藥率的增加,碳青霉烯類在抗感染治療領(lǐng)域的地位日益上升碳青霉烯對大多數(shù)G菌和G菌仍保持很強(qiáng)的抗菌活性因此在無病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果的情況下,臨床醫(yī)生常經(jīng)驗(yàn)性使用該

17、類藥物治療重癥感染患者Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407亞胺培南抗菌活性強(qiáng),可用于重癥感染患者的由于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加當(dāng)此類患者合并感染時(shí),應(yīng)避免使用癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高的的抗菌藥物亞胺培南治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的安全性如何?亞胺培南能否用于該類患者的治療?Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407由于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,神經(jīng)重亞胺培南治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的安全性綜述Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)

18、10: 403-407亞胺培南治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的亞胺培南治療重癥感染患者的研究簡介研究研究設(shè)計(jì)N例患者感染類型給藥劑量存在中樞神隨機(jī)、多經(jīng)系統(tǒng)或其亞胺培南和美羅Verwaest c等中心對照212他可能導(dǎo)致培南的給藥劑量研究癲癇發(fā)作疾病的患者未下呼吸道感染均為1gq8h納入研究腹腔感染膿毒癥存在中樞神菌血癥Colardvn開放性、204|經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)雜尿路感染1期研究的患者未納皮膚和軟組織感染同上入研究多中心、存在中樞神Garau J等開放性研152經(jīng)系統(tǒng)疾病究的患者未納同上Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407亞胺培南治療重癥感染

19、患者的研究簡介亞胺培南治療重癥感染患者的癲癇發(fā)作率低研究不良事件發(fā)生率癲癇發(fā)作率藥物相關(guān)性不良事件發(fā)生率Verwaest C等亞胺培南組:2.9%3/105)亞胺培南組患者有1例患者報(bào)道癲癇發(fā)作,美羅培南組:37%(4/107)可能與藥物相關(guān)藥物相關(guān)性不良事件發(fā)生率Colardyn F等亞胺培南組:10%(12例)未出現(xiàn)癲癇發(fā)作的報(bào)道美羅培南組:9%(10例)亞胺培南組:共2例;1例患者癲癇發(fā)作藥物相關(guān)性不良事件發(fā)生率與腦出血同時(shí)發(fā)生,1例患者在治療完成Garau J等亞胺培南組:15%(11例)后72h癇發(fā)作美羅培南組:17%(13例)美羅培南組:共2例;1例患者癲癇發(fā)作后心跳鄹停,1例患者

20、癲癇發(fā)作可能與使用氟馬西尼相關(guān)亞胺培南治療重癥感染患者的安全性好,癲癇發(fā)作率低,且部分癲癇發(fā)作與藥物無關(guān)Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403-407亞胺培南治療重癥感染患者的癲癇發(fā)作率低以上研究顯示亞胺培南治療重癥感染患者的不良事件發(fā)生率(包括癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn))與美羅培南相當(dāng),兩者癲癇發(fā)生率低,且部分癲癇發(fā)作與藥物無關(guān)但以上研究的患者不包含存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者。當(dāng)患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),采用亞胺培南治療的患者癲癇發(fā)作機(jī)率是否增加?Hoffman J et al. Neurocrit Care

21、(2009)10: 403-407以上研究顯示亞胺培南治療重癥感染患者亞胺培南治療存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的癲癇發(fā)作率低雖然數(shù)據(jù)顯示,存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的癲癇發(fā)作率高于無cNS疾病的患者但所有惠者中出現(xiàn)與藥物相關(guān)或可能與藥物相關(guān)癲癇發(fā)作的患者僅16例(0.9%),16例患者其肌酐淸除率均下降,且體重較低,年齡較大近70%的痕癇發(fā)作與藥物無關(guān)(36/52)20.0%15.7%世15.0%N=1754鋸10.0%3.0%5.0%52/175413/150739/2470.0%所有患者無CNs疾病存在CNs疾病一項(xiàng)期臨床研究,91%納入研究的患者為中置患者;且大部分患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病卒中、腦腫瘤癲瘸發(fā)作史、頭部創(chuàng)傷)、腎功能衰竭,唐者均采用亞胺培29天治療Hoffman J et al. Neurocrit Care(2009)10: 403