關節(jié)炎診斷與治療課件

1、關節(jié)疼痛是很常見的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過關節(jié)疼痛，它是風濕病的主要表現(xiàn)之一。由于相當多臨床醫(yī)生未系統(tǒng)地學習風濕病學知識，以致無法鑒別各種關節(jié)炎，錯誤地只將其簡單地分為“風濕性”和“類風濕性”兩類，把許多骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎誤診為“風濕性”關節(jié)炎（風濕熱），甚至錯誤地長期給予注射長效青霉素。下面首先從癥狀學特征、實驗室以及放射檢查的角度，討論關節(jié)炎的鑒別診斷。然后再討論關節(jié)炎，尤其是類風濕關節(jié)炎的內(nèi)科治療。 關節(jié)疼痛是很常見的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過關節(jié)疼痛，它癥狀學特征晨僵現(xiàn)象: 有明顯晨僵者，往往提示為炎癥性，多與自身免疫相關；骨關節(jié)炎多無晨僵，少數(shù)出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎或特殊類型

2、的骨關節(jié)炎也可有晨僵，但晨僵時間短暫，一般不超過30分鐘。癥狀學特征晨僵現(xiàn)象: 關節(jié)腫脹關節(jié)腫脹提示疾病活動期。按壓有波動感提示關節(jié)腔積液。手指關節(jié)按壓柔韌感提示滑膜增厚，關節(jié)腫脹見于各種炎癥性關節(jié)病變；腫脹和壓痛部位在關節(jié)的邊緣或上下方，提示肌腱骨附著點炎癥，是血清陰性脊柱關節(jié)病的特征。關節(jié)腫脹關節(jié)腫脹提示疾病活動期。按壓有波動感提示關節(jié)腔積液。疼痛特點及持續(xù)時間夜間加重提示有炎癥性或神經(jīng)性疼痛，如類風濕關節(jié)炎、血清陰性型脊柱關節(jié)病、骨關節(jié)的繼發(fā)性滑膜炎、痛風、化膿性關節(jié)炎、骨轉(zhuǎn)移癌、骨腫瘤等?；顒雍蟀Y狀減輕，提示自身免疫介導的風濕病?；顒雍蟀Y狀加重，則多是骨關節(jié)炎和非風濕病性骨關節(jié)疼痛。疼

3、痛特點及持續(xù)時間夜間加重提示有炎癥性或神經(jīng)性疼痛，如類風濕關節(jié)腫痛超過6周者，多考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕關節(jié)炎、血清陰性型脊柱關節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關節(jié)炎；反應性關節(jié)炎和繼發(fā)滑膜炎的骨關節(jié)炎關節(jié)腫脹多持續(xù)1-3周，嚴重者也可超過6周；風濕熱的關節(jié)痛多呈游走性；紅斑狼瘡的關節(jié)疼痛可為固定性，也可呈游走性，但很少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。關節(jié)腫痛超過6周者，多考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕關節(jié)炎、血年齡與性別青少年男女注意風濕熱，青少年男性多注意強直性脊柱炎；青壯年女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；中年男性痛風常見，中老年女性骨關節(jié)炎常見；40歲以后起病極少強直性脊柱炎；生育年齡女

4、性極少痛風。年齡與性別青少年男女注意風濕熱，青少年男性多注意強直性脊柱炎病變部位中軸骨關節(jié)累及脊柱的風濕病主要是:血清陰性型脊柱關節(jié)病；骨關節(jié)炎；等等。病變部位中軸骨關節(jié)強直性脊柱炎主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎腰椎受累表現(xiàn)為頸部活動和彎腰受限；外周大關節(jié)，尤其是下肢大關節(jié)也常常受累，并常導致誤診；骶髂關節(jié)損害是強直性脊柱炎的早期表現(xiàn)、確診條件和鑒別診斷的關鍵；基本病理改變是肌腱骨附著點炎癥。強直性脊柱炎主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎腰椎受累表現(xiàn)為頸部活脊柱的骨關節(jié)炎：放射學常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤變性，除局部癥狀外，常刺激神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。其它：外傷等也常引起脊柱病變

5、，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因包括脊椎結核、腫瘤、骨髓炎等，一般有原發(fā)病的相應表現(xiàn)。 脊柱的骨關節(jié)炎：放射學常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤變性，除局部癥狀手部關節(jié)最常見的是類風濕關節(jié)炎其次是骨關節(jié)炎其它：銀屑病關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風、肺性骨關節(jié)病等也常累及手部骨關節(jié)。手部關節(jié)最常見的是類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎：滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能障礙的靶關節(jié) 主要侵及周圍小關節(jié)和大關節(jié)，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)最常見，幾乎所有病人均或遲或早會累及這三組關節(jié)中的至少一組，我們將這三組關節(jié)稱為的靶關節(jié)。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節(jié)等。呈對稱性多關節(jié)炎。急性

6、發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。關節(jié)炎遷延不愈或反復發(fā)作，可形成關節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側偏斜、鈕扣花畸形等。類風濕關節(jié)炎：滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能障礙的手部關節(jié)骨關節(jié)炎：遠端指間關節(jié)（結節(jié)）近端指間關節(jié)（結節(jié)）第一腕掌關節(jié)極少累及掌指關節(jié)和整個腕關節(jié)；手部關節(jié)骨關節(jié)炎：銀屑病關節(jié)炎：常累及遠端指間關節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病的皮膚改變；其它：系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風、肺性骨關節(jié)病等也常累及手部骨關節(jié)。銀屑病關節(jié)炎：常累及遠端指間關節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損下肢大關節(jié)青少年男性下肢大關節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，

7、應注意強直性脊柱炎，建議檢查骶髂關節(jié)。下肢大關節(jié)青少年男性下肢大關節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰髖關節(jié)最常引起髖關節(jié)病變的是強直性脊柱炎，由于圓韌帶附著于股骨頭，所以髖關節(jié)是強直性脊柱炎最常侵蝕的外周關節(jié)，而且容易導致殘廢；后期的類風濕關節(jié)炎也常損害髖關節(jié)。激素治療等原因可引起股骨頭壞死。髖關節(jié)是繼胸椎之后骨關節(jié)結核的好發(fā)部位。髖關節(jié)最常引起髖關節(jié)病變的是強直性脊柱炎，由于圓韌帶附著于股膝關節(jié)膝關節(jié)疼痛很常見，幾乎所有關節(jié)疾病都可累及膝關節(jié)，臨床上應根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年的膝關節(jié)疼痛，最常見于骨關節(jié)炎；青少年膝關節(jié)疼痛，需注意強直性脊柱炎。膝關節(jié)膝關節(jié)疼痛很常見，幾乎所有關節(jié)疾病

8、都可累及膝關節(jié)，踝關節(jié)和足跟各種風濕病都可累及踝關節(jié)。足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質(zhì)增生；在青少年考慮強直性脊柱炎。踝關節(jié)和足跟各種風濕病都可累及踝關節(jié)。跖趾關節(jié)第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛應考慮痛風?，F(xiàn)代女性的第一跖趾關節(jié)疼痛考慮骨關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關節(jié)炎等也常引起足趾小關節(jié)損害。跖趾關節(jié)第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛應考慮痛風。強直性脊柱炎骶髂關節(jié)的放射學檢查是診斷強直性脊柱炎的必須條件。值得注意的是，早期雖然有明顯的腰部、頸部、膝關節(jié)、踝關節(jié)癥狀，但這些部位多無異常放射學改變；而有放射學改變的骶髂關節(jié)炎，卻很少成為病人的主訴。強直性脊柱炎骶髂關節(jié)的放射學檢查是診斷強直性脊柱炎的必須

9、條件類風濕關節(jié)炎與強直性脊柱炎不同，放射學的骨關節(jié)改變只是類風濕關節(jié)的診斷指標之一，而不是必備條件。定期X線檢查有助于了解病變的進展，客觀評價療效。類風濕關節(jié)炎與強直性脊柱炎不同，放射學的骨關節(jié)改變只是類風濕關節(jié)炎的內(nèi)科治療主要原則以類風濕關節(jié)炎為代表的關節(jié)侵蝕性結締組織病以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性結締組織病以骨關節(jié)炎為代表的退行性病變以痛風為代表的代謝性關節(jié)病變關節(jié)炎的內(nèi)科治療主要原則以類風濕關節(jié)炎為代表的關節(jié)侵蝕性結締類風濕關節(jié)炎的內(nèi)科治療70年代以前，用藥混亂，無章可循；70年代后期形成了“金字塔”治療模式；80年代“金字塔”策略被認為是最合理的治療方案；1989年“金字塔”治療模

10、式受到抨擊，；應該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風濕病學家的共識。類風濕關節(jié)炎的內(nèi)科治療70年代以前，用藥混亂，無章可循；非甾體類抗炎藥非傾向性抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬傾向性2抑制劑：美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利特異性2抑制劑：塞來昔布,羅非昔布非甾體類抗炎藥非傾向性抑制劑：一個劃時代的 非甾體抗炎藥 西樂葆（ ）一個劃時代的 非甾體抗炎藥 西樂葆（ 抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個里程碑：用楊柳樹皮提取的水楊甙治療關節(jié)炎已超過200年的歷史。乙酰化水楊酸（阿司匹林）也已在臨床應用了100年。1948年，第一個非水楊酸類非甾體抗炎藥（）保泰松問世。此后，有許多抗炎作用較強的，如布洛芬、雙氯芬

11、酸等上市?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個里程碑：用楊柳樹皮提取的水楊甙治療關節(jié)炎已超抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個里程碑：1971年， 等提出環(huán)氧化酶（）理論，解釋了的作用機制。但這個理論使抗炎鎮(zhèn)痛效果與胃腸道反應等副反應混在一起，均由抑制所致。20年后的1991年，實驗室的研究發(fā)現(xiàn)存在不同的異構體，從而提出了異構體的新理論，這個理論揭示了之間的內(nèi)在區(qū)別?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個里程碑：1971年， 等提出環(huán)氧化酶（）理論抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個里程碑：此后，有許多藥物公司和科研機構研究針對2的抑制劑。1996年，我們在中華內(nèi)科雜志第12期，以“非甾體抗炎藥與環(huán)氧化酶異構體”為題目，首先在國內(nèi)介紹了環(huán)氧化酶異構體理論。抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個里

12、程碑：此后，有許多藥物公司和科研機構研究針抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個里程碑：環(huán)氧化酶異構體理論被提出以后，第一個針對該理論研制的，真正的2抑制劑 西樂葆于1998年12月，獲得美國的認可。2000年底進入中國市場。因此，可以說西樂葆是歷史上的又一個里程碑?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個里程碑：環(huán)氧化酶異構體理論被提出以后，第一個花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性現(xiàn)有的傳統(tǒng)的作用機制：花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護腎及保護胃、抗炎現(xiàn)針對的副作用，多年來一直著眼于：胃腸道方面：腸溶片、緩釋劑、前藥、與米索前列醇混合為復方制劑等，試圖通過改變劑型，

13、減少副作用，但均難于避免藥物經(jīng)體循環(huán)到達胃粘膜產(chǎn)生副反應。腎臟方面：舒林酸以非活性的產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，減輕腎毒性，其它沒有辦法。血小板：只能在藥物說明書上告戒慎用。針對的副作用，多年來一直著眼于：胃腸道方面：腸溶片、緩釋劑、環(huán)氧化酶異構體理論環(huán)氧化酶存在2個異構體： 一個為構建型， 稱1 另一個為誘導型，稱2環(huán)氧化酶異構體理論環(huán)氧化酶存在2個異構體： 花生四烯酸1(基礎性)2(誘導性)胃 腸道 腎 血 小 板 發(fā) 炎 部 位 巨 噬 細 胞 滑 膜 細 胞 內(nèi) 皮 細 胞()非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素抗炎藥的新目標：2糖皮質(zhì)激素 (封閉的表達)()2特異性抑制劑X 花生四烯酸12胃 發(fā) 炎 部

14、 位 ()前列腺素前列腺素在 120 位置的 精氨酸 ()端 活性 片斷花生四烯酸前列腺素 , 1996端 1：前列腺素的產(chǎn)生10/17/2022在 120 位置的 端 花生四烯酸前列腺素 , 199親水的 側袋端 端 活性 片斷 親水的磺胺基與“側袋”內(nèi)的513 位精氨酸 、90位組氨酸形成氫鍵 結構 中的苯基與疏水 的通道結合在120位置的 精氨酸() , 19962：前列腺素的產(chǎn)生花生四烯酸前列腺素10/17/2022親水的 端 端 親水的磺胺基與“側袋”內(nèi)的513 位精氨1端的羧基端 與120位 精氨酸以鹽鍵結合端 活 性 片 斷2端的羧基端與120位精氨酸以鹽鍵結合端 活 性 片 斷

15、傳統(tǒng) 的羧基端與 1 和 2 在120 位的精氨酸結合 , 1996花生四烯酸傳統(tǒng) ：無選擇性抑制1和2花生四烯酸10/17/20221端端 2端端 傳統(tǒng) 的羧基端與 1 和 2 在120 位 , . 40:1347, 1997NNH3CCF3SNH2OO能夠與 2 親水側袋接合的磺胺側鏈能夠和疏水通道接合的甲苯基沒有可以和 1 120 位精氨酸結合的 羧基末端塞來昔布 ()：一個以目標結構為設計基礎的“2特異性抑制劑” , . 40:1347, 1997NNH3CCF3SNH端 活 性 片 斷花生四烯酸前列腺素化學結構中較大的磺胺側鏈阻礙 進入 1 的通道 化學結構沒有可以與120位精氨酸結

16、合的羧基 2 特異性抑制劑與1端 花生四烯酸前列腺素化學結構中較大的磺胺側鏈阻礙 化學結構親水的 側袋端 端 活性 片斷 親水的磺胺基與“側袋”內(nèi)的513 位精氨酸 、90位組氨酸形成氫鍵 結構 中的苯基與疏水 的通道結合花生四烯酸在120位置的 精氨酸()磺胺端側鏈與親水側袋緊密結合 , 19962 特異性抑制劑與210/17/2022親水的 端 端 親水的磺胺基與“側袋”內(nèi)的513 位精氨最新藥物分類 最近認定了新一類的抗炎藥 的亞類： M01 2 特異性抑制劑 =“”(昔布類)塞來昔布() 第一個昔布類藥物()，排名為：M0101最新藥物分類 最近認定了新一類的抗炎藥西樂葆：第一個真正的

17、2特異性抑制劑，在治療劑量時只特異性抑制2，不抑制1治療骨關節(jié)炎的疼痛與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似治療類風濕關節(jié)炎的疼痛和炎癥與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似降低傳統(tǒng)潰瘍并發(fā)癥的年發(fā)生率達8倍良好的胃腸道耐受性不增加高血壓和外周水腫的發(fā)生率可與大多數(shù)藥物(包括低劑量阿司匹林)同時使用西樂葆：第一個真正的2特異性抑制劑，在治療劑量時只特異性抑制類固醇激素具有較強的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應，而且是治療良藥。進展侵蝕型治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10，每日1次，上午8時頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過度性用藥。類固醇激素具有較強的抗炎作用，只要正確使用，

18、不但可避免副反應不合理使用激素長期大劑量激素，副作用超過病變本身。全身性使用長效或超長效激素，易導致下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。不合理使用激素包括：長時期使用中等以上劑量潑尼松，長時期使用地塞米松，反復肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松等。不合理使用激素長期大劑量激素，副作用超過病變本身。甲氨喋呤推薦治療劑量每周7.5-15；已被認同為治療的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以為基礎；治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛；長期用藥注意檢測肝功能；少見的副作用：肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等，補充葉酸可減少副作用。甲氨喋呤推薦治療劑量每周

19、7.5-15；來氟米特新型的抗風濕藥；第一個以類風濕關節(jié)炎為適應癥上市的慢作用藥；主要抑制嘧啶合成；可以與等免疫抑制劑聯(lián)合使用；主要副作用是腹瀉，及食欲下降，惡心嘔吐；用法：20，胃腸道反應者可減為 10，來氟米特新型的抗風濕藥；柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會出現(xiàn)明顯胃腸道反應。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復。在九十年代，在治療的慢作用藥中，逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。但近兩年似有降溫的趨勢。柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝浚駝t抗瘧藥包括氯喹和

20、羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250每日羥氯喹200-400，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250或羥氯喹200，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥?？汞懰幇揉土u氯喹雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對關節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于，比其它慢作用藥強。但具有較明顯的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等。雷公藤多甙，每日30-60，分3次口服?；鸢鸦ǜ看?-5片，每日3次；雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對關節(jié)炎具有顯著的療效。環(huán)孢霉素A劑量每日3-5，分2次口服。治療的二線免疫抑制劑或與聯(lián)合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。環(huán)孢霉素A劑量每日3-5，分2次口服。治療方案是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化。良性自限型只需用和（或）羥氯喹，活動期可加用；進展侵蝕型則需要、小劑量激素和其它聯(lián)合化療；病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種，小劑量長期維持，使疾病長期處于緩解或低活動狀態(tài)。治療方案是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化。聯(lián)合化療雷公藤制劑根據(jù)我們的經(jīng)驗，這組聯(lián)合用藥具有較好的療效和較少的副作用，是我們科常用的治療的方案。但是注意性腺