第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表

1、第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表資料僅供參考文件編號：2022年4月第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表 登記號企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照編號注冊地址生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種企業(yè)意見 法定代表人簽字：年 月 日企業(yè)蓋章：年 月 日簽收 （食品）藥品監(jiān)督管理局簽收人： 年 月 日注：1、本表只適用與第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)2、本表一式三份，書寫工整 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（開辦）申請表擬辦企業(yè)名稱注冊地址郵

2、政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件開辦企業(yè)類別二類 三類 隸屬范圍企業(yè)性質(zhì)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種企 業(yè) 基 本 情 況注冊資本醫(yī)療器械專營企業(yè)是 否職工總數(shù)技 術(shù) 人 員 數(shù)企業(yè)場所狀況（M2）建筑總面積其中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗(yàn)面積倉儲面積檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月 日企業(yè)蓋章：年 月 日審核意見簽字： 年 月 日省級（食品）藥品監(jiān)督管理部門意見 年 月 日 （蓋章）備注注：本表一式三份，書寫工整醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（變更）申請表企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證編號批準(zhǔn)時(shí)間企業(yè)變更情況項(xiàng)目原核準(zhǔn)項(xiàng)目申請變更項(xiàng)目

3、企業(yè)名稱注冊地址生產(chǎn)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月 日企業(yè)蓋章：年 月 日審核意見簽字： 年 月 日省級（食品）藥品監(jiān)督管理部門意見 年 月 日 （蓋章）備注注：本表一式三份，書寫工整第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)跨省設(shè)立生產(chǎn)場地登記表企 業(yè) 名 稱生產(chǎn)企業(yè)許可證編號批準(zhǔn)時(shí)間注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話異地生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)異地生產(chǎn)場地負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)類別二類 三類 注冊資本醫(yī)療器械專營企業(yè)是 否 隸屬單位企業(yè)性質(zhì)異地生產(chǎn)范圍異地生產(chǎn)品種異地生產(chǎn)場

4、地基本情況職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)異地生產(chǎn)場所狀況建筑總面積其 中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗(yàn)面積倉儲面積檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)意見 法定代表人簽字：年 月 日企業(yè)蓋章：年 月 日審核意見簽字： 年 月 日注冊地省級（食品）藥品監(jiān)督管理部門意見 年 月 日 （蓋章）備注注：本表一式四份，書寫工整 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（換發(fā)）申請表企業(yè)名稱原生產(chǎn)企業(yè)許可證編號批準(zhǔn)時(shí)間注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)類別 二類 三類 隸屬單位企業(yè)性質(zhì)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種企 業(yè) 基 本 情 況注冊資本醫(yī)療器械專營企業(yè)是 否 職工總數(shù)技術(shù)人員

5、數(shù)企業(yè)場所狀況（M2）建筑總面積其 中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗(yàn)面積倉儲面積檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品情況（可另加附頁）產(chǎn)品名稱管理類別類代號產(chǎn)品注冊證號產(chǎn)品監(jiān)督抽查情況法律法規(guī)執(zhí)行情況質(zhì)量體系運(yùn)行情況企業(yè)意見法定代表人簽字：年 月 日企業(yè)蓋章：年 月 日審核意見簽字： 年 月 日省級（食品）藥品監(jiān)督管理部門意見 年 月 日 （蓋章）備注注：本表一式三份，書寫工整醫(yī)療器械委托生產(chǎn)登記表委托企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證編號委托產(chǎn)品注冊證號注冊地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件委托生產(chǎn)范圍委托生產(chǎn)品種受 托 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)許可證編號相關(guān)產(chǎn)品注冊證號注冊地址郵政編碼電話生產(chǎn)地址郵政編碼電話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)類別一類 二類 三類隸屬單位企業(yè)性質(zhì)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)品種職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)生產(chǎn)場所狀況（M2）建筑總面積其 中生產(chǎn)面積凈化面積檢驗(yàn)面積倉儲面積檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)委