血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享培訓課件

1、血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享男性患者，72歲因“乏力、納差、腹脹2月”2008-11-7入院入院查體：多處淺表淋巴結腫大，腹部膨隆，移動性濁音（） 病 史2血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享B超：淺表淋巴結腫大，脾大，大量腹水 胸部CT：雙側少量胸腔積液 淋巴結病理：符合非特指性外周T細胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）骨髓檢查：偶見分類不明細胞，外周血異型淋巴細胞占4入院后檢查3血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享非特指性外周T細胞非霍奇金淋巴瘤（A期）診 斷 治療及療效評價CHOP方案化療1療程一般情況好轉，腹水明顯吸收，淋巴結、脾大 小無明顯改變4血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享11月2

2、0-26日出院期間漸起咳嗽，咳白色粘痰，并胸悶、氣促無發(fā)熱5血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日第二次入院入院查體：雙下肺呼吸音明顯減弱，雙肺可聞及較多細濕性羅音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培養(yǎng),痰培養(yǎng),CMV抗原,心電圖,血常規(guī)（WBC 2.110E9/L）等檢查。6血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日胸部CT7血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日胸部CT8血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日胸部CT9血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享何種病原體感染細菌？真菌？病毒？10血液腫瘤并IPFI早期診治病例

3、分享IPFI搶先治療伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 繼以200mg bid11月27-30日：拉氧頭孢 2.0 bid11血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享治療后病情變化2天后患者胸悶、氣促緩解6天后咳痰明顯減少12血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享12月9日復查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學改變13血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享11月27日胸部CT12月9日復查胸部CT抗真菌治療前后影像學改變14血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享12月9日復查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學改變15血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享治療轉歸伏立康唑治

4、療6周CHOP-21化療8療程，現(xiàn)干擾素維持2009年3月12胸部CT：炎癥、胸水完全吸收16血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2009年3月12復查胸部CT17血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享 診治后的思考 與文獻復習19血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享目前深部真菌感染存在的問題發(fā)病率明顯上升非白念、曲霉菌增多對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌有增加的趨勢早期診斷困難現(xiàn)有抗真菌藥：品種少，療效不滿意，毒性大病死率高(念珠菌40，侵襲性曲菌病50100)20血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享IPFI的分層診斷標準 宿主因素 臨床特征 微生物學 組織病理學確診(definite) + + + +臨

5、床診斷(probable) + + + - 擬診(possible) + -侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案），中華內(nèi)科雜志編輯委員會，200621血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原試驗（GM試驗）-(1,3)-D葡聚糖試驗（G試驗）基于微生物培養(yǎng) 血液 合格痰液 支氣管肺泡灌洗 胸腔積液 組織病理活檢（原位雜交）PCR目前試驗室檢查手段22血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享等待實驗室真菌培養(yǎng)結果陽性確診后再進行治療將使治療滿意率降低!一項回顧性比較343例肺曲霉病治療的對照研究結果CT結果陽性(有暈輪征或新月征)但尚無真菌學證據(jù)診斷基于真菌學證據(jù)54

6、51/953130/98Greene R,et al.ECCMID.2003CT檢查治療滿意率()23血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點多發(fā)斑片狀影散在性小結節(jié)24血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享腫塊表現(xiàn)大片實變IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點25血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點間質毛玻璃樣改變26血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享確診臨床診斷（搶先治療）擬診（經(jīng)驗性治療）存在危險因素無侵襲性真菌感染的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無法排除侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)、真菌學、侵襲性真菌感染表現(xiàn)預防治療經(jīng)驗治療搶先治療期待！27血液腫瘤并IPFI早期診治病

7、例分享Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy. 核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核抗深部真菌治療藥物棘白菌素類多烯類與固醇結合三唑類抑制細胞色素P450酶28血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al. Clin I

8、nfect Dis 2007; 44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006發(fā)病率 (%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%29血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享感 染治 療 方 案侵襲性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，繼以4mg/kg IV q12h 或含脂質體AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd靜滴 或伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈 替代選用：卡泊芬凈70mg IV第一日， 繼以 50mg/d IV以上所有方案如治療反應良好，23周后均轉為伏立康唑口服治療熱

9、病桑福德抗微生物治療指南(2007/36版)30血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享侵襲性曲霉病的大規(guī)模臨床研究匯總藥物 對照組 適應癥 N 臨床有效率() 研究 卡泊芬凈 無 二線用藥 37/83 44.6 Maertens (難治性或不耐受) 威 凡 兩性霉素B 一線用藥 76/144 52.8 Herbrecht兩性霉素B 威凡 一線用藥 42/13331.6 Herbrecht3項臨床研究結果對比顯示：在非對照試驗，伏立康唑與卡泊芬凈治療侵襲性曲霉病的有效率分別為48.3%和44.6%；在對照試驗中，伏立康唑治療侵襲性曲霉病的有效率為52.8%。雖然目前沒有威凡和卡泊芬凈直接對照的試驗結果，但伏立康唑在多項試驗中的臨床有效率均高于卡泊芬凈，DSA指南將伏立康唑置于治療侵襲性曲霉菌感染的一線藥物選擇。Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-20531血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享總 結聯(lián)合臨床特點（宿主因素，臨床特征）、實驗室檢查（及時高分辨CT，動態(tài)GM試驗