腰椎及腰骶椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性疾病的研究課件

1、腰椎及腰骶椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性疾病的研究進展腰椎及腰骶椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性疾病的研究進展背景隨著對下腰痛認識的提高和外科技術(shù)的發(fā)展，腰椎及腰骶椎融合手術(shù)的應用愈來愈廣泛。而脊柱融合術(shù)后潛在的各種并發(fā)癥，包括融合椎體鄰近節(jié)段發(fā)生的各種病理性變化，所謂的鄰椎病也越來越引起人們的重視 背景隨著對下腰痛認識的提高和外科技術(shù)的發(fā)展，腰椎及腰骶椎融合發(fā)病機制 多數(shù)學者認為，椎體融合以后鄰近椎體生物力學的變化是導致本病的最重要原因。 發(fā)病機制 多數(shù)學者認為，椎體融合以后鄰近椎體生物力學的變化是發(fā)病機制Umehara S等通過對尸體標本的生物力學研究，發(fā)現(xiàn)腰椎節(jié)段性固定之后，至少對鄰近節(jié)段產(chǎn)生兩個方面

2、的影響，首先是導致鄰近椎體應力的集中，其次是固定之后腰椎矢狀位排列順序的改變對鄰近椎體產(chǎn)生了非生理性的載荷。他們認為，為了維持正常的矢狀位置和重心的穩(wěn)定，節(jié)段融合導致腰椎生理性前凸丟失將通過增加鄰近節(jié)段的活動來進行代償。研究表明，即使僅有2的前凸丟失，也將明顯影響腰椎正常的機能，從而引起鄰近節(jié)段的各種病理變化。 發(fā)病機制Umehara S等通過對尸體標本的生物力學研究，發(fā)發(fā)病機制腰椎融合導致的生理性前凸的丟失，部分通過減小骶椎的傾斜角度來代償，而平均28的骶椎傾斜角度意味著病人站立時，髖關(guān)節(jié)開始處于相對的屈曲位置，此時任何對股骨干的牽張力將轉(zhuǎn)移至腰椎，從而對融合椎體鄰近的節(jié)段產(chǎn)生異常的載荷。

3、發(fā)病機制腰椎融合導致的生理性前凸的丟失，部分通過減小骶椎的傾發(fā)病機制Eck J等認為，腰椎融合以后改變了正常的腰椎活動，引起鄰近椎體活動度增加，椎間盤內(nèi)壓力升高，椎體單位面積上的載荷增加，加速鄰近椎體和椎間盤的退變。 發(fā)病機制Eck J等認為，腰椎融合以后改變了正常的腰椎活動，發(fā)病機制但Penta M等認為，與術(shù)前有類似疾病但沒有進行手術(shù)治療的病人相比較，腰椎前路融合術(shù)后其鄰近節(jié)段的退變并沒有增加。 Chou WY等對腰椎融合病人進行了至少4年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，鄰近節(jié)段的不穩(wěn)定并非因為融合引起了椎體活動度的增加，而是由于腰椎的自然累積退變所引起。發(fā)病機制但Penta M等認為，與術(shù)前有類似疾病但沒

4、有進行手發(fā)病機制由于缺乏前瞻性臨床研究的報道，目前有關(guān)鄰椎病的研究都是回顧性的，研究的對象和方法也不盡相同，因此自然退變和融合以后生物力學的改變在鄰椎病的發(fā)生中所起的作用比重目前還不十分明確。 發(fā)病機制由于缺乏前瞻性臨床研究的報道，目前有關(guān)鄰椎病的研究都病理變化 鄰椎病常見的病理變化包括鄰近節(jié)段的不穩(wěn)定、椎管狹窄、椎間盤的退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的肥大性關(guān)節(jié)炎、椎體的應力性骨折、脊柱側(cè)凸及黃韌帶肥厚等 最常見的病理變化為骶椎前移，關(guān)節(jié)突退行性關(guān)節(jié)炎和椎管狹窄病理變化 鄰椎病常見的病理變化包括鄰近節(jié)段的不穩(wěn)定、椎管狹窄病理變化鄰近節(jié)段退變系時間依賴性的疾病，隨著病人手術(shù)以后隨訪時間的延長，其發(fā)病率也逐漸

5、增加。 隨訪5年有癥狀的鄰椎病的發(fā)病率為16.5%，隨訪10年的發(fā)病率是36.1%。 病理變化鄰近節(jié)段退變系時間依賴性的疾病，隨著病人手術(shù)以后隨訪病理變化融合節(jié)段上下鄰近節(jié)段的發(fā)病率也不盡相同，一般認為頭側(cè)節(jié)段的發(fā)病率較尾側(cè)節(jié)段的發(fā)病率高 病理變化融合節(jié)段上下鄰近節(jié)段的發(fā)病率也不盡相同，一般認為頭側(cè)相關(guān)因素 腰椎及腰骶椎融合后鄰近節(jié)段發(fā)生退行性疾病的可能相關(guān)因素較多，其中有關(guān)融合節(jié)段長短的爭論最多 通常認為，融合節(jié)段越多，對腰椎正常的生理功能影響也越大，鄰近椎體受到異常的載荷也愈強，鄰近節(jié)段發(fā)生退變的機率也隨之增加。 相關(guān)因素 腰椎及腰骶椎融合后鄰近節(jié)段發(fā)生退行性疾病的可能相關(guān)相關(guān)因素術(shù)中脊柱

6、結(jié)構(gòu)的損傷程度是另一個鄰椎病發(fā)生的相關(guān)因素之一，術(shù)中保留脊柱后方結(jié)構(gòu)(棘突、棘上韌帶等)的完整性可明顯降低鄰椎病的發(fā)生。 相關(guān)因素術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)的損傷程度是另一個鄰椎病發(fā)生的相關(guān)因素之相關(guān)因素椎板切除減壓的范圍也影響鄰椎病的發(fā)生如果減壓的范圍超過融合的范圍，鄰椎病的發(fā)生率將明顯增加 如何在減壓和融合之間找到一個平衡點，既能夠滿足充分減壓的要求又不會增加鄰椎病的發(fā)生，是一個值得不斷探索的問題。 相關(guān)因素相關(guān)因素融合方法也與鄰椎病的發(fā)生密切相關(guān)。 經(jīng)椎弓根螺釘固定方法較其他內(nèi)固定方法和不用內(nèi)固定的融合術(shù)更容易發(fā)生鄰椎病，理由是在使用椎弓根螺釘?shù)倪^程中，損傷了鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。 但是，不使用內(nèi)固定

7、的融合術(shù)中，假關(guān)節(jié)的發(fā)生率將明顯增加。 因此單純?yōu)榱藴p少鄰椎病的發(fā)生，而避免使用椎弓根螺釘?shù)娜诤闲g(shù)是不恰當?shù)?。相關(guān)因素融合方法也與鄰椎病的發(fā)生密切相關(guān)。 相關(guān)因素保持頸椎的生理性前凸和正常的骶椎傾斜度對于防止鄰椎病的發(fā)生具有重要的意義。 Lazennec J-Y等認為，腰骶椎融合以后，骶椎傾斜角度的減小與術(shù)后腰痛有明顯的關(guān)系。 相關(guān)因素保持頸椎的生理性前凸和正常的骶椎傾斜度對于防止鄰椎病相關(guān)因素因椎間盤退行性改變進行融合的病人較腰椎滑移病人更容易發(fā)生鄰椎病。 年輕人與老年人相比，他們具有更加強大的髓核、纖維環(huán)及前、后縱韌帶的支持，因此抵抗腰骶椎融合術(shù)后引起力學改變的能力相對較強，鄰椎病發(fā)生的機

8、率也相應降低。 相關(guān)因素因椎間盤退行性改變進行融合的病人較腰椎滑移病人更容易相關(guān)因素患者的年齡，性別、嗜好及術(shù)前診斷等因素也同樣可能影響鄰椎病的發(fā)生。 吸煙被認為是引起鄰椎病的一個重要誘因 絕經(jīng)的女性更易發(fā)生鄰近節(jié)段的退變。相關(guān)因素患者的年齡，性別、嗜好及術(shù)前診斷等因素也同樣可能影響治療 困擾鄰椎病病人的癥狀往往是長期慢性的腰痛、腿痛及間歇性跛行，保守治療包括口服止痛藥、理療、疼痛觸發(fā)點注射藥物、硬脊膜外注射類固醇激素等。 最近的研究認為，鄰椎病往往因為其長期的疼痛需要重新進行手術(shù)治療。 治療 困擾鄰椎病病人的癥狀往往是長期慢性的腰痛、腿痛及間歇性治療手術(shù)治療主要適用于那些經(jīng)正規(guī)保守治療無效的

9、腰腿痛病人，影像學上主要表現(xiàn)為鄰近椎體的不穩(wěn)定和椎管狹窄。 兩次手術(shù)的間期平均為5.2年。 治療手術(shù)治療主要適用于那些經(jīng)正規(guī)保守治療無效的腰腿痛病人，影治療Lai PL等和Chen WJ等認為鄰椎病手術(shù)治療要遵循2個原則，一個是廣泛的椎板切除和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的切除；其二，就是通過自體骨移植和椎弓根螺釘進行牢固的內(nèi)固定。 治療Lai PL等和Chen WJ等認為鄰椎病手術(shù)治療要遵循治療Chen WJ等認為椎管狹窄的主要病理變化為硬脊膜外的纖維化，因此在減壓的過程中容易引起硬脊膜的撕裂和神經(jīng)根的損傷。他們認為，為了防止硬脊膜的損傷，廣泛切除關(guān)節(jié)突是需要的。如果伴有硬脊膜在脊柱中線方向的粘連，則可用手術(shù)刀小心地予以分離。治療Chen WJ等認為椎管狹窄的主要病理變化為硬脊膜外的纖治療自體髂骨的移植是重要的拆除原先的椎弓根螺釘，安裝直徑稍大的新的螺釘，使其能夠穩(wěn)定的擰入原先的孔道。 治療自體髂骨的移植是重要的治療PLIF術(shù)后發(fā)生鄰椎病的病例中，如果鄰近椎體滑移超過3mm，過屈位相鄰椎體間上下終板成角大于5則需要再次行PLIF術(shù)；如果沒有鄰近節(jié)段的不穩(wěn)定，只需行椎板切除，單純地減壓。 治療PLIF術(shù)后發(fā)生鄰椎病