心血管重癥患者的輸液管路管理課件

1、心血管重癥患者的輸液管路管理急診 龐冉靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段近50年來，隨著CVC的插管技術(shù)的普及，成為救治危重癥患者的重要手段，并已經(jīng)廣泛用于長期輸液、腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的患者。CVC在為患者帶來益處的同時(shí)，也存在一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理安全隱患。 Central venous catheter1. 靜脈輸液概述2. 靜脈輸液指南介紹 3. 阜外醫(yī)院靜脈輸液操作規(guī)范4. CVC管換藥流程目錄概述：每年在美國使用的CVC約有700萬，約有8萬人次導(dǎo)管引起的血流感染，并且在ICU病人中造成2.8萬人的死亡。因CRBSI，病人需要花費(fèi)4.5萬美元的醫(yī)療費(fèi)救治。根據(jù)C

2、DC統(tǒng)計(jì)，ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.85.2人次/1000導(dǎo)管日。感染死亡率約為12%25%。 Central venous catheter美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary t

3、ract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burn

4、s, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響CRBSI的危險(xiǎn)因素分析維護(hù)不規(guī)范頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的材質(zhì)留置期間使用抗菌素操作人員的穿刺技術(shù)CVC穿刺時(shí)不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障穿刺部位的高菌落數(shù)長期使用靜脈導(dǎo)管長期住院洗手問題集束化護(hù)理策略(Bundles)2008 SHEA 美國健康促進(jìn)會(huì)1. Hand Hygiene2. Maximal Barrier Precaution3. Chlorhexidine skin antisepsis4. Optimal catheter

5、site selection5. Daily review of line necessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性手衛(wèi)生1. 在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B類）2. 進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C類）3. 更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。（C類）SHEA 2008CDC 2011INS 20

6、11最大化的無菌屏障1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B類）2.肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（B類）SHEA 2008CDC 2011INS 2011在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理時(shí)應(yīng)保持無菌操作技術(shù)（IA）清潔或無菌手套（IA）無菌操作靜脈藥液護(hù)士的手裝置連接器病人的皮膚輸液部位感染途徑SHEA 2008CDC 2011INS 2011外周靜脈： 成人-前臂 （II） 嬰兒-手或足或頭 （II）短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈（IA）透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄(IA)

7、成人避免使用股靜脈來作為中心靜脈的穿刺 2008 SHEA選擇合適的穿刺部位透明敷料更換頻率：根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但至多放置7天。 -INS，2011推薦CVC敷料面積10cm10cm左右。敷料更換阜外醫(yī)院靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范參考文獻(xiàn)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范美國靜脈輸液護(hù)理總會(huì)（ISN）2011靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)美國疾病控制中心（CDC）2011血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南根據(jù)我院心血管病?？铺攸c(diǎn)IV team 組織10余次專家討論修訂中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間每日評估中心

8、靜脈導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間遵照醫(yī)囑和產(chǎn)品說明書執(zhí)行益心達(dá)：留置時(shí)間不得超過四周ARROW：與人體接觸的時(shí)間小于30天標(biāo)識(shí)記錄方法穿刺時(shí)間：年-月-日 時(shí)間刻 度： cm不可在透明貼膜上直接寫字穿刺時(shí)間及置入刻度標(biāo)識(shí)敷料更換時(shí)間標(biāo)識(shí)管腔禁用標(biāo)識(shí)中心靜脈導(dǎo)管使用原則靜脈泵入血管活性等高危藥品時(shí)不能靜推分開泵入近心端（DISTAL）管腔測量中心靜脈壓預(yù)留一輸液接頭，使靜脈推注藥物時(shí)保證密閉給藥中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)維護(hù)時(shí)間：未使用的管腔24小時(shí)評估和沖封管一次A-評估： 采用抽回血的方式評估中心靜脈是否在血管中C-沖管：使用生理鹽水對中心靜脈進(jìn)行沖管L-封管：使用肝素鹽水對中心靜脈

9、進(jìn)行封管，每個(gè)管腔推注1ml。 中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)配置好的肝素液24小時(shí)有效，應(yīng)在輸液袋上標(biāo)注配置時(shí)間和藥物劑量肝素液配置方法： 0.9%N.S 100ml + 肝素鈉1ml（6250u）即62.5u/ml 0.9%N.S 250ml + 肝素鈉0.1ml（625u）即2.5u/ml標(biāo)準(zhǔn)換藥流程每日5步評估，按需換藥操作前：洗手、備齊用物、告知患者、擺好體位重點(diǎn)操作步驟：反折180度揭除，一手固定每日評估5步：1、導(dǎo)管置入深度2、穿刺局部情況3、各管腔通暢情況4、拔管指征5、敷料情況標(biāo)準(zhǔn)換藥流程帶無菌手套正確的消毒方法：順時(shí)針、逆時(shí)針各1遍；機(jī)械摩擦大于15s充分的待干時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)換藥流程透明敷料換藥時(shí)機(jī)：敷料卷邊、破損，懷疑污染時(shí)立即更換患者出汗多、敷料潮濕松弛或穿刺局部滲血、滲液時(shí)立即更換至少每7天更換一次紗布類敷料使用時(shí)機(jī)：穿刺當(dāng)日患者多汗、穿刺局部滲血、滲液時(shí)為觀察穿刺點(diǎn)情況需每日更換標(biāo)準(zhǔn)換藥流程第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)容易滲血護(hù)士的協(xié)助下更換衣服，防止管理滑出或連接處松動(dòng)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，翻身、坐起或站起時(shí)應(yīng)注意管路，防止拖拽若患者劇烈咳嗽時(shí)，導(dǎo)致管路位置改變出汗較多或貼膜不能服帖于皮膚上可及時(shí)告知護(hù)士處理患者