胎兒異常與多胎妊娠課件

1、胎兒異常與多胎妊娠胎兒異常與多胎妊娠胎兒異常與多胎妊娠一、胎兒先天畸形定義胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常。2020/11/142一、胎兒先天畸形定義胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常。2020/11/142一、胎兒先天畸形發(fā)生順序缺陷發(fā)生順序?yàn)闊o(wú)腦兒、腦積水、開(kāi)放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21-三體綜合癥、腹裂、腦膨出，在圍生兒死亡中胎兒先天畸形占第一位。2020/11/143一、胎兒先天畸形處理原則及時(shí)檢測(cè)出嚴(yán)重胎兒畸形，盡早終止妊娠。2020/11/144二、胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限是指無(wú)法達(dá)到其應(yīng)有生長(zhǎng)潛力的小于孕齡兒，嚴(yán)重

2、的胎兒生長(zhǎng)受限被定義為胎兒的體重小于第三百分位，同時(shí)伴有多普勒血流的異常。2020/11/145二、胎兒生長(zhǎng)受限病因1、孕婦因素 營(yíng)養(yǎng)不足、妊娠并發(fā)癥、其他因素如年齡、地區(qū)、吸煙、酗酒等。2、胎兒因素 胎兒基因、染色體異常。3、胎盤因素 胎盤的各種病變致子宮胎盤血流量減少4、臍帶因素 臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。2020/11/146二、胎兒生長(zhǎng)受限分類及臨床表現(xiàn)1、內(nèi)因性均稱型 胎兒體重、身長(zhǎng)、頭徑相稱，但均小于該孕齡正常值。外表無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。胎兒出生缺陷發(fā)生率高。2、外因性不均稱型 新生兒外表呈營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱，胎兒身長(zhǎng)、體重、頭徑與孕齡相符，體重較低。新生兒出生后軀

3、體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖。3、外因性均稱型 外表有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，身長(zhǎng)、體重、頭徑均小于該孕齡正常值。新生兒生長(zhǎng)與智力發(fā)育可受到影響。2020/11/147二、胎兒生長(zhǎng)受限診斷1、病史 有引起胎兒生長(zhǎng)受限的高危因素。2、臨床指標(biāo) （1）子宮長(zhǎng)度、腹圍連續(xù)3周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下，為篩選胎兒生長(zhǎng)受限指標(biāo)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。（2）計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長(zhǎng)度（cm）-3（月份+1），指數(shù)在-3和+3之間為正常，小于-3提示胎兒生長(zhǎng)受限。（3）孕晚期每周體重增加小于0.5KG，考慮可能為胎兒生長(zhǎng)受限。3、輔助檢查 （1）B型超聲胎兒生長(zhǎng)測(cè)量 （2）彩色多普勒超聲檢查站 （3）

4、抗心磷脂抗體的測(cè)定2020/11/148二、胎兒生長(zhǎng)受限治療1、尋找病因2、妊娠期治療（1）一般治療 休息、增加營(yíng)養(yǎng)、氧氣等。（2）母體靜脈營(yíng)養(yǎng) 復(fù)合氨基酸、能量合劑、葡萄糖等。（3）藥物治療 -腎上腺素能激動(dòng)劑、硫酸鎂、丹參等。3、胎兒狀況監(jiān)測(cè) 無(wú)應(yīng)激度試驗(yàn)，胎兒生物物理評(píng)分，胎兒血流監(jiān)測(cè)如臍動(dòng)脈彩色多普勒、大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)、靜脈導(dǎo)管血流監(jiān)測(cè)等。2020/11/149二、胎兒生長(zhǎng)受限4、繼續(xù)妊娠指征 （1）宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好。（2）胎盤功能正常。（3）妊娠未足月、孕婦無(wú)并以癥，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下至足月，但不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。5、終止妊娠指征 （1）治療后胎兒生長(zhǎng)受限無(wú)改善，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上；（2）

5、胎盤老化，伴有羊水過(guò)少等胎盤功能低下表現(xiàn)；（3）NST，胎兒生物物理評(píng)分及胎兒血液測(cè)定等提示胎兒缺氧；（4）妊娠并發(fā)癥病情加重，繼續(xù)妊娠將危害母嬰健康或生命者，均應(yīng)盡快終止妊娠。2020/11/1410二、胎兒生長(zhǎng)受限6、分娩方式的選擇（1）陰道產(chǎn) 胎兒情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop宮頸成熟度評(píng)分大于等于7分，羊水量及胎位正常，無(wú)其他禁忌者。（2）剖宮產(chǎn) 胎兒病情況危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利。2020/11/1411三、巨大胎兒巨大胎兒指胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g者。（一）高危因素1、孕婦肥胖。2、妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病。3、過(guò)期妊娠。4、經(jīng)產(chǎn)婦。5、孕

6、雙親身材高大。6、高齡初產(chǎn)婦。7、孕婦有巨大兒分娩史。8、種族、民族因素。2020/11/1412三、巨大胎兒（二）診斷1、病史及臨床表現(xiàn) 孕婦有巨大兒分娩史、糖尿病史等，妊娠晚期體重迅速增加。2、腹部檢查 觸診胎體大，先露高浮。腹部明顯膨隆，宮高大于35厘米。3、B超檢查 胎體大，胎兒雙頂徑大于10厘米。2020/11/1413三、巨大胎兒1、發(fā)現(xiàn)巨大胎兒首先排除母體糖尿病，妊娠足月后根據(jù)胎盤功能及糖尿病控制情況，決定終止妊娠時(shí)機(jī)。2、臨產(chǎn)后不易試產(chǎn)過(guò)久，若有頭盆有稱，應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。3、發(fā)現(xiàn)巨大胎兒可疑者不建議預(yù)防性引產(chǎn)。4、防止新生兒低血糖及低血鈣。2020/11/1414四、胎兒窘迫胎兒

7、窘迫指胎兒子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。2020/11/1415四、胎兒窘迫病因母體血液含氧量不足，母胎間血氧運(yùn)輸及交換障、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。 1、胎兒急性缺氧（1）前置胎盤、胎盤早剝；（2）臍帶異常；（3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少；（4）縮宮素使用不當(dāng)，造成過(guò)強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮；（5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，抑制呼吸。2、胎兒慢性缺氧（1）母體血液含氧量不足；（2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足；（3）胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷。2020/11/1416四

8、、胎兒窘迫臨床表現(xiàn)及診斷1、急性胎兒窘迫主要發(fā)生于分娩期。多因臍帶因素、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)婦處于低血壓、休克、中毒等而引起。（1）胎心率異常 胎心率大于160次/分，尤其是大于180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。隨后胎心率減慢，胎心率小于110次/分，尤其是小于100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。當(dāng)胎心率基線小于100bpm，基線變異小于等于5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)提示胎兒缺氧嚴(yán)重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。2020/11/1417四、胎兒窘迫（2）羊水胎糞污染 分羊水度、度、度污染。羊水度甚至度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水度

9、污染者，若胎心監(jiān)護(hù)異常，應(yīng)及早結(jié)束分娩。（3）胎動(dòng)異常 最初表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。（4）酸中毒 查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?。診斷胎兒酸中毒的指標(biāo)有血pH于7.20。2020/11/1418四、胎兒窘迫2、慢性胎兒窘迫（1）胎動(dòng)減少或消失 胎動(dòng)妊娠近足月時(shí)，胎動(dòng)6次/2小時(shí)為正常，6次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧可能。（2）胎心監(jiān)護(hù)異常 NST無(wú)反應(yīng)型；胎心在無(wú)宮縮時(shí)160bpm或110bpm，持續(xù)10分鐘以上；基線變異率5bpm；OCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或者晚期減速。（3）胎兒生物物理評(píng)分降低 4分提示胎兒窘迫，6分為胎兒可疑缺氧。（4）臍動(dòng)脈多普勒超聲異常 宮內(nèi)

10、發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進(jìn)行性舒張期血流降低、臍血流指數(shù)升高提示有胎盤灌注不足。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時(shí)有胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。2020/11/1419四、胎兒窘迫處理1、急性胎兒窘迫積極尋找病因，解除胎兒缺氧狀態(tài)，一般干預(yù)后無(wú)法糾正者，盡快終止妊娠。2、慢性胎兒窘迫應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理。2020/11/1420五、死胎死胎死胎指妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡。胎兒在分娩過(guò)程中死亡稱死產(chǎn)，亦是死胎的一種。2020/11/1421五、死胎（一）病因1、胎盤及臍帶因素；2、胎兒因素；3、孕婦因素。2020/11/1422五、死胎（二）診斷診斷依據(jù)是孕婦自覺(jué)胎

11、動(dòng)停止，檢查聽(tīng)不到胎心，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)不符，B超見(jiàn)胎動(dòng)及胎心消失可確診。2020/11/1423五、死胎處理原則為一經(jīng)確診，盡早引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出的應(yīng)檢查凝血功能，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。2020/11/1424六、多胎妊娠多胎妊娠指一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒。臨床上多見(jiàn)雙胎妊娠。（一）分類1、雙卵雙胎是指由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠。2、單卵雙胎是指由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠。其類型分為：（1）分裂發(fā)生在桑椹期（早期胚泡），稱雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎。（2）分裂發(fā)生在受精后第4-8日（胚泡期），稱雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎。（3）受精卵在受精后第9-13日分裂，稱單

12、羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎。（4）分裂發(fā)生在受精第13日后，原始胚盤形成，稱聯(lián)體雙胎。2020/11/1425六、多胎妊娠（二）診斷1、病史及臨床表現(xiàn)多有家族史，孕前曾用促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。早孕反應(yīng)較重，子宮增大速度比單胎快，羊水量也較多。孕晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀。2、產(chǎn)科檢查 子宮大于停經(jīng)月份，孕中晚期腹部可觸及多個(gè)肢體或三個(gè)以上胎極。不同部位可聽(tīng)到兩個(gè)胎心音，其間有無(wú)音區(qū)。3、輔助檢查超聲檢查，可早期診斷并為分娩方式的選擇提供依據(jù)。4、絨毛膜性判斷2020/11/1426六、多胎妊娠（三）并發(fā)癥1、孕婦并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病，是雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，易發(fā)生子癇；貧血；羊水過(guò)多；胎膜早

13、破；胎盤早剝及前置胎盤；妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥；宮縮乏力；胎位異常；產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)、臍帶異常、胎頭交鎖及胎頭碰撞、胎兒畸形。3、單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合癥、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、一胎無(wú)心畸形、單絨毛膜單羊膜囊雙胎。2020/11/1427六、多胎妊娠（四）鑒別診斷應(yīng)與巨大胎兒、羊水過(guò)多、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等相鑒別。2020/11/1428六、多胎妊娠（五）處理1、妊娠期處理及監(jiān)護(hù)（1）補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)；（2）防治早產(chǎn)；（3）及時(shí)防治妊娠期并發(fā)癥；（4）監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化。2、雙胎引產(chǎn)指征（1）合并急性羊水過(guò)多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過(guò)度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適；（2）胎兒畸形；（3）孕婦患嚴(yán)重的并發(fā)癥，不允許繼續(xù)妊娠；（4）預(yù)產(chǎn)期已到，尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退。2020/11/1429六、多胎妊娠3、分娩期處理（1）產(chǎn)婦應(yīng)有良好的體力，保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要；（2）嚴(yán)密觀察胎心變化；（3）注意宮縮及產(chǎn)和進(jìn)展。對(duì)胎頭已銜接，可在產(chǎn)程早期行人工破膜，加速產(chǎn)程進(jìn)