姚娟上消化道出血的護(hù)理

1、一、 概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。失血性周?chē)h(huán)衰竭 由于循環(huán)血容量迅速減少所 失血性周?chē)h(huán)衰竭一般表現(xiàn) 嚴(yán)重者成休克狀態(tài)第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。部位與范圍第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。食管靜脈曲張破裂出血第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。食管潰瘍第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。食管癌第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。食管賁

2、門(mén)粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss 綜合征）第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。胃潰瘍并出血第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性糜爛性胃炎第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。胃癌第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。胃動(dòng)脈出血第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。胃間質(zhì)瘤出血第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。十二指腸潰瘍并出血第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈l(fā)性肝炎第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。嘔血 咖啡渣樣 -

3、血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊-出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出 。 黑糞柏油樣 -血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色-出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)

4、出血或出血未停止。第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱 1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)3-5天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)血象 1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性 2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml

5、 嘔血： 出血量250ml第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。失血量估計(jì)第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床檢查：化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。 特殊檢查方法 1 內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，

6、纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法. 做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。 第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。(1)胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時(shí)可對(duì)出血部位進(jìn)行止血。(2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 (3) 事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。2 X線(xiàn)鋇劑造影 一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線(xiàn)鋇劑檢查得以補(bǔ)救 。第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、

7、止血 1、藥物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)） 、內(nèi)鏡下止血第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈

8、插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。止血藥物一、常規(guī)止血藥物1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性

9、，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-善寧、施它寧4、心得安第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。器械治療三腔二囊管TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)） 內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬

10、化劑、組織黏合劑注入第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。通胃氣囊胃管通食道氣囊食道氣囊（注氣100150ml）胃氣囊（注氣150200ml）第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。 0.5kg40 左右30cm第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本

11、情況穩(wěn)定第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。注射止血治療第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血 噴灑止血第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。止血夾止血第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。組織粘合劑注射術(shù) ：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。第四十五頁(yè)，

12、共五十七頁(yè)。手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是： 上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。 反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時(shí)間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。 年齡超過(guò)歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時(shí)治療仍出血不止者。 消化性潰瘍出血合并幽門(mén)梗阻、穿孔或疑有癌變者。 癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。 食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無(wú)效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無(wú)腹水，肝功能良好者。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。上消化道出血的護(hù)理問(wèn)題消化道出血 與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有

13、關(guān)肝性腦病 與消化道出血后氨中毒有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與腸道內(nèi)積血有關(guān)生活自理能力缺陷 與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)恐懼 與出血有關(guān)第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施 1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施 2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施

14、3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施 4.心理護(hù)理：觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮第五十一頁(yè)，共五十七

15、頁(yè)。護(hù)理 措施5.病情監(jiān)測(cè)：生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，

16、應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在50毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)第五十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理 措施9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多