神經(jīng)根型頸椎病專(zhuān)家共識(shí)課件

1、神經(jīng)根型頸椎病專(zhuān)家共識(shí)神經(jīng)根型頸椎病專(zhuān)家共識(shí)神經(jīng)根型頸椎病專(zhuān)家共識(shí)概述神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)根性壓迫或刺激的相應(yīng)癥狀和體征。其中退行性改變的病理特征主要為頸椎間盤(pán)退變突出、相應(yīng)節(jié)段椎體后緣骨贅形成或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。發(fā)病多為單側(cè)，亦可雙側(cè)，多見(jiàn)于40-60歲人群，起病緩慢，長(zhǎng)期伏案、駕駛員、長(zhǎng)時(shí)間低頭等不良姿勢(shì)者多發(fā)。多數(shù)患者自然病史具有自限性，癥狀可自行緩解。概述神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)根性壓迫或刺激的相應(yīng)癥狀和體征。其中退行性改變的病理特征主要為頸椎間盤(pán)退變突出、相應(yīng)節(jié)段椎體后緣骨贅

2、形成或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。發(fā)病多為單側(cè)，亦可雙側(cè)，多見(jiàn)于40-60歲人群，起病緩慢，長(zhǎng)期伏案、駕駛員、長(zhǎng)時(shí)間低頭等不良姿勢(shì)者多發(fā)。多數(shù)患者自然病史具有自限性，癥狀可自行緩解。臨床表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查癥狀1.特征性癥狀為單側(cè)或雙側(cè)沿神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木和（或）放射痛。2.頸部疼痛和發(fā)僵常為最早出現(xiàn)癥狀，還可伴有肩部、肩胛內(nèi)側(cè)緣或胸背部疼痛，頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏及深度呼吸時(shí)可使疼痛加重。3.頸部活動(dòng)時(shí)可有彈響感。4.上肢自覺(jué)沉重，無(wú)力，有時(shí)持物墜落。5.可有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀（如手部腫脹感），晚期可有肌萎縮及肌束顫動(dòng)。體征1.受累神經(jīng)根所支配區(qū)域感覺(jué)改變、肌力減弱、肌肉壓痛和腱反射減弱或消失，痛

3、點(diǎn)封閉無(wú)明顯效果。2.頸部僵直、活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、患側(cè)背部肌肉可有壓痛，椎間孔部可有壓痛并可使上肢疼痛加重。體征3.臂叢牽拉試驗(yàn)：一手扶持頸部做對(duì)抗，另一手將患肢外展，反向牽拉，若患側(cè)上肢放射痛或麻木者為陽(yáng)性。體征4.壓頸試驗(yàn)/椎間孔擠壓試驗(yàn)：患者頭略后仰或偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部，患側(cè)上肢出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性。體征5.頸部牽拉試驗(yàn)：上牽頭顱，頸及臂痛有緩解者為陽(yáng)性。6.頭部叩擊試驗(yàn)：一手平置于患者頭部，一手輕叩擊手背，頸部不適，疼痛或上肢（一側(cè)或兩側(cè)）痛、酸麻者為陽(yáng)性。體征7.定位神經(jīng)根受壓迫（在椎間孔區(qū)域?yàn)橹鳎┧鶎?dǎo)致的神經(jīng)損害的癥狀和體征神經(jīng)根疼痛部位感覺(jué)改變部位肌力

4、減弱腱反射減退或消失C5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡上肌、岡下肌肱二頭肌腱反射C6前臂橈側(cè)拇指、示指肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌肱橈肌腱反射C7前臂背側(cè)中指肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌肱三頭肌腱反射C8前臂尺側(cè)環(huán)指、小指指伸肌輔助檢查1.X線：病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體上、下緣及鉤椎關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)增生或形成骨贅；側(cè)位片可見(jiàn)頸椎序列改變；過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位片可有頸椎不穩(wěn)定；雙斜位片可見(jiàn)頸椎椎間孔骨質(zhì)增生或變窄。輔助檢查2.MRI：病變節(jié)段椎間盤(pán)退變突出，后縱韌帶、黃韌帶增厚，椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根及部分硬膜囊受壓，可伴有脊髓局部高信號(hào)改變。輔助檢查3.CT：可以顯示

5、病變節(jié)段椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成以及是否存在后縱韌帶骨化。4.肌電圖（EMG）：對(duì)于MRI提示多節(jié)段病變患者，有助于明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段；并有助于與其他神經(jīng)病變相鑒別。診斷1.存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與頸脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。2.臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。3.X線及CT檢查提示由于頸椎退行性改變而形成神經(jīng)根周?chē)墓琴|(zhì)增生或骨贅，或椎間孔狹窄表現(xiàn)；MRI提示神經(jīng)根受壓。4.除外肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨實(shí)質(zhì)性病變（如TB、腫瘤等）等以上肢疼痛為主的疾患。診斷強(qiáng)調(diào)說(shuō)明： 神經(jīng)根型頸椎病的診斷需要臨床癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果相互符合才能成立；

6、頸痛伴或不伴雙上肢根性癥狀時(shí)，應(yīng)考慮C4神經(jīng)根型頸椎病。 鑒別診斷一、具有頸部、肩部及（或）上肢疼痛、麻木等表現(xiàn)的疾病1.頸肩部肌筋膜炎、肩周?chē)祝簽槁詣趽p性疾病，與長(zhǎng)時(shí)間的不良姿勢(shì)和年齡有關(guān)；表現(xiàn)為非特異性肩臂部疼痛，可通過(guò)細(xì)致的體格檢查、根性疼痛及感覺(jué)異常鑒別。2.胸廓出口綜合征：由于頸叢神經(jīng)根受到頸肋、束帶、前斜角肌的壓迫或鎖骨下血管壓迫C8、T1神經(jīng)根所致，下頸椎處的血管雜音和X線顯示頸肋有助于診斷本病。鑒別診斷3.進(jìn)行性肌萎縮：進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性、近端為主的遲緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，且具有一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開(kāi)始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫

7、”表現(xiàn)，但無(wú)感覺(jué)障礙；胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。鑒別診斷4.尺神經(jīng)炎：無(wú)名指，小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮，可有肘部外傷病史；肘部神經(jīng)溝處壓痛，尺管Tinel征陽(yáng)性，有時(shí)可觸摸到索狀變性的尺神經(jīng)，無(wú)前臂麻木。（與肘管綜合征不同的是尺神經(jīng)的手背支無(wú)病變，手背尺側(cè)無(wú)感覺(jué)異常，尺神經(jīng)的Tinel征在腕關(guān)節(jié)最大掌屈及最大背屈時(shí)癥狀加重。）鑒別診斷5.肱骨外上髁炎：又稱(chēng)“網(wǎng)球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力時(shí)加重；多有肘部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)用力勞損史，肱骨外上髁處壓痛，Mills征陽(yáng)性。（伸肌腱牽拉試驗(yàn)：肘伸直，握拳，屈腕。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛者為陽(yáng)性）鑒別診斷6.腕管綜合征：由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增

8、高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓引起；以橈側(cè)3-4個(gè)手指麻木、疼痛，拇指外展、對(duì)掌無(wú)力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)；腕管Tinel征陽(yáng)性，Phalen征陽(yáng)性。（沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠(yuǎn)端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時(shí)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為T(mén)inel征陽(yáng)性。敏感度和特異度不高，不單獨(dú)作為診斷的依據(jù)。）（Phalen試驗(yàn)是讓患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)手指的麻木不適感，則為陽(yáng)性。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性，但10-20%的正常人也會(huì)出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性。）鑒別診斷7.心絞痛：可有肩背部劇烈疼痛，常伴心前區(qū)疼痛及胸悶氣短表現(xiàn)，心電圖有明顯改變，服用

9、硝酸甘油類(lèi)藥物可緩解癥狀。鑒別診斷二、其他類(lèi)型頸椎病1.頸型頸椎病：枕部及頸肩部疼痛，頭頸活動(dòng)受限，頸肌緊張，多無(wú)上肢癥狀；X線檢查可見(jiàn)頸椎序列改變及退行性變。2.脊髓型頸椎?。荷现珶o(wú)力、不靈活，下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重者伴有大小便功能障礙，四肢腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，病理征陽(yáng)性，MRI檢查提示有明顯的頸椎退行性脊髓壓迫。鑒別診斷3.交感型頸椎?。侯i型眩暈并與體位改變相關(guān)，同時(shí)可有心悸、血壓不穩(wěn)或視物不清等多種癥狀；X線檢查可見(jiàn)頸椎椎間不穩(wěn)表現(xiàn)。鑒別診斷三、頸椎骨質(zhì)病變1.頸椎結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎間破壞為主要表現(xiàn)

10、，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。2.頸椎腫瘤：頸部疼痛呈持續(xù)性，漸進(jìn)性加重表現(xiàn)，可伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。影像檢查可見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞、腫瘤組織壓迫入椎管內(nèi)等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)進(jìn)行治療前、后的量化評(píng)估。 常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：VAS疼痛評(píng)分、NDI頸椎功能障礙指數(shù)頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）調(diào)查問(wèn)卷.docxOdom臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治療及預(yù)防一、非手術(shù)治療原則：適用于診斷明確，癥狀較輕或出現(xiàn)時(shí)間較短者，為手術(shù)治療的基礎(chǔ)。1.頸部制動(dòng)：癥狀較輕或站立活動(dòng)時(shí)佩戴頸托制動(dòng)；癥狀較重或臥床休息推薦平臥硬板床制動(dòng)并使用低硬枕，治療期間盡量臥床，減少坐位及屈頸動(dòng)作，1-3周。2.物理治療：持續(xù)枕頜

11、帶牽引、針灸、紅外線頻譜照射等。治療及預(yù)防3.藥物治療：建議時(shí)限2周1）非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥NSAIDs、COX-2抑制劑、阿片類(lèi)止痛藥；2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；3）肌肉松弛劑（選擇性推薦）4）脫水藥物（選擇性推薦）5）類(lèi)固醇類(lèi)藥物（選擇性推薦）6）活血化瘀類(lèi)中藥（選擇性推薦）4.心理治療：病程久者予以重視，必要時(shí)抗抑郁治療。治療及預(yù)防二、手術(shù)治療1、適應(yīng)癥1）頸肩痛明顯，疼痛，麻木向一側(cè)或雙側(cè)上肢放射持續(xù)8周以上經(jīng)保守治療無(wú)效，或患者明確要求；2）頸肩痛及上肢麻木、疼痛反復(fù)發(fā)作半年以上，嚴(yán)重影響工作、生活，近期加重者；3）有明顯上肢放射痛、麻木，并伴一側(cè)肌肉萎縮及肌力下降，影像檢查提示病變節(jié)段頸椎間盤(pán)突出或椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成壓