2014年新版住院病案首頁及填報說明(西醫(yī))

1、年季表 號：川衛(wèi)統(tǒng)4-1表 制定機關(guān)：四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會 批準機關(guān)：四川省統(tǒng)計局 批準文號：川統(tǒng)計函2014號 有效期至：年月醫(yī)療機構(gòu)（組織機構(gòu)代碼： 口）醫(yī)療付費方式：口健康卡號：第次住院病案號：姓名性別口1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克 出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族 身份證號職業(yè)婚姻口1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他 現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編 戶口地址省（區(qū)、市）市縣郵編 工作單位及地址單位電話郵編 聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑口1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入名稱9.其他入院時間年月日

2、時分入院科別病房轉(zhuǎn)科科別 出院時間年月日時分出院科別病房實際住院天 門（急）診診斷疾病編碼入院情況口1危2急3. 一般 入院診斷疾病編碼主要診斷確診日期年月日 住院期間是否告病?；虿≈乜?.是2否出院診斷疾病 編碼入院 病情出院 情況出院診斷疾病 編碼入院 病情出院 情況主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有2臨床未確定3情況不明4無出院情況：1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號TNM 分期：口1. I 期 2. II 期 3.III 期 4.IV 期藥物過敏口1.無2有，過敏藥物：死亡患者尸檢口1.是2否血型1.A2.B3.O4

3、.AB5.不詳6.未杳RhD 1.陰2.陽3.不詳4.未杳隨診口1.是2否隨診期限周月年科主任主任（副主任）醫(yī)師主診醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師 責任護士進修醫(yī)師實習醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量口？1.甲2乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士 質(zhì)控日期年月日I類手術(shù)切丨口預防性應(yīng)用抗菌藥物口1是2.否使用持F續(xù)時間：小時聯(lián)合用藥口1.是2否手術(shù)及 操作編碼手術(shù)及 操作日期手術(shù) 級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈 合等級麻醉 方式麻醉 醫(yī)師術(shù)者I助II助/是否實施臨床路徑管理口1是2.否是否完成臨床路徑口1.是2.否，退出原因： 是否變異口1.是2.否，變異原因：離院方式口1.醫(yī)囑離院2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)囑

4、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃口1.無2有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘是否因同一病種再入院口1是2.否與上次出院日期間隔天數(shù)天住院費用（元）：總費用（自付金額：其他支付：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1） 一般醫(yī)療服務(wù)費：（2） 般治療操作費：（3 ）護理費：（4）其他費用：2診斷類：（5）病理診斷費：（6 ）實驗室診斷費：（7）影像學診斷費：（8）臨床診斷項目費：治療類：（9）非手術(shù)治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術(shù)治療費：（麻醉費：手術(shù)費：）康復類：（11）康復費：中醫(yī)類：（1

5、2 ）中醫(yī)治療費：西藥類：（13 ）西藥費：（抗菌藥物費用：） 中藥類：（14 ）中成藥費：（15 ）中草藥費：血液和血液制品類：（16）血費：（17）白蛋白類制品費：（18）球蛋白類制品費：（19）凝血因子類制品費：（20）細胞因子類制品費：耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費：（23 ）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：其他類：（24）其他費：單位負責人：統(tǒng)計負責人：填表人：聯(lián)系電話：手機：報出日期：年月日填表說明：1本表要求綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院（所、站）、婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、療養(yǎng) 院、護理院（站）、臨床檢驗中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

6、、街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等開展住院服務(wù)的 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填報出院病人個案數(shù)據(jù)。2本表為季報，自 2015 年第一季度開始報送，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站自 2014 年第三季度開始報送，季后1個月內(nèi)報送本季度數(shù)據(jù)。通過“四川省衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”報送。住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填 寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2001286 號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子 簽名。（三）凡欄目

7、中有“口 ”的，應(yīng)當在“口 ”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有 可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-10 編碼執(zhí)行。二、部分項目填寫說明（一）醫(yī)療機構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu) 執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi) 生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢 驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；

8、7.全自費；8其他社會保險；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿 拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫 健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填 寫。（四）“第 N 次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上， 同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 年齡滿 1 周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足

9、 年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分 分母為 30，分子為不足1 個月的天數(shù)，如“215/30 月”代表患兒實足年齡為2 個月又 15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0 天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫 “新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒 入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要 求精確到 10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10 克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院

10、時要如實填寫18 位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4 ）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21. 企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、 54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況， 填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1.未婚；2.已婚；3喪偶；4離婚；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍

11、登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代 碼國家標準（GB/T4761 ）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫 子、外孫女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一 使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，

12、用轉(zhuǎn)接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如： 2011 年6 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為 3 天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住 院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、 治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多， 住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾 ?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外

13、的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入 院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為： 1.有；2. 臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫 相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治 療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診 斷為乳腺癌。臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為 可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院 治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，

14、出院時有病理診斷明確為乳腺癌或 乳腺纖維瘤。情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎 的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故 入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十三）出院情況：分為五類 1.治愈；2.好轉(zhuǎn)；3.未愈；4.死亡；5.其 他。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化

15、。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因（產(chǎn)婦、 健康體檢等）而離院的病人及健康人。二十四）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填 寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十五）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰 凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。（二十六）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十七）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機

16、體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當在“”內(nèi)填寫“-”。（二十八）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料 能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1.A ; 2.B ; 3.0 ； 4.AB ； 5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行 血型檢查，則按照“6未查”填寫?！?Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十九）簽名。醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負責醫(yī)師并由病區(qū)負責醫(yī)師本 人簽名，其他級別

17、的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主 管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負責醫(yī)師責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。編碼員：指負責病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十一）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同， 手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手

18、術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：一級手術(shù)（代碼為 1）：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)（代碼為 2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)（代碼為 3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)（代碼為 4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。（三十二）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操 作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名 稱。三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口1類切口1/甲無菌切口 /切口愈合良好1/乙無菌切口

19、/切口愈合欠佳1炳無菌切口 /切口化膿1/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口11/甲沾染切口 /切口愈合良好11/乙沾染切口 /切口愈合欠佳II炳沾染切口 /切口化膿11/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定山類切口山/甲感染切口 /切口愈合良好HI/乙感染切口 /切口欠佳山/丙感染切口 /切口化膿111/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0 類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹 腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆 線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十四）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作

20、時使用的麻醉方法，如全 麻、局麻、硬膜外麻等。（三十五）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù) 字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院， 回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī) 療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu) 明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患 者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計 “雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫

21、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患 者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人 員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。死亡（代碼為 5）。指患者在住院期間死亡。其他（代碼為9）：指除上述 5 種出院去向之外的其他情況。（三十六）是否有出院 31 天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后 31 天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如： 進行二次手術(shù)。（三十七）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計， 按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱

22、 腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用 之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫 “自付金額”。住院費用共包括以下10 個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重 癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、

23、尸體料理費 等。2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3 ）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B 超檢查、核素掃描、 PET 等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費 用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。治療類：（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。 包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床 利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放 射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括 麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用?？祻皖悾簩颊哌M行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行