中小學(xué)幼兒園校園風(fēng)險自評表

1、中小學(xué)幼兒園校園風(fēng)險自評表學(xué)校名稱：填表人：聯(lián)系電話：A:校園及周邊環(huán)境風(fēng)險序號風(fēng)險因子風(fēng)險因子對應(yīng)分值因子評分選項描述自評分備注A01校門口是否有亂停車、亂設(shè)攤、亂堆物等現(xiàn)象5無3偶爾有1經(jīng)常有A02上學(xué)、放學(xué)時段校門口是否有警察、協(xié)管員、老師或志愿者維護(hù)秩序5有，秩序良好3有，秩序一般1秩序混亂A03校園周邊是否有可能墜入校園的構(gòu)筑物（如廣告牌）或居民放置物等5無3有，不易墜落1有，可能墜落A04學(xué)校出入口5有兩個出入口，有機(jī)動車專用出入口3有兩個出入口，無機(jī)動車專用出入口1僅有一個出入口A05學(xué)校的校門是否開向城鎮(zhèn)干道或機(jī)動車流量每小時超過300輛的道路5否3有，校門口留有緩沖距離1有，

2、校門口直通干道A06圍墻安全5圍墻堅固可靠3圍墻有裂縫，可能造成危險1圍墻裂縫嚴(yán)重或傾斜，有傾倒可能3有，但執(zhí)行不嚴(yán)格3有，但執(zhí)行不嚴(yán)格無3有，但執(zhí)行不嚴(yán)格1無B:校園安保風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評備注B01保安配備5超規(guī)定配備3按規(guī)定配備1未按規(guī)定配備B02持證上岡5保安持證上岡1保安未持證上岡B03訪客人員出入登記制度5健全，均紙質(zhì)或電子登記B04技防設(shè)施5按規(guī)定配足且定期維護(hù)有效運轉(zhuǎn)3各類技防設(shè)施配足未定期維護(hù)1技防設(shè)施存在故障B05安保預(yù)案5有預(yù)案，有演練，安保人員能熟練處置各類突發(fā)事件3有預(yù)案，但演練不夠1無預(yù)案，無演練C:校舍建筑風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自

3、評備注C01建筑結(jié)構(gòu)5鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)3磚混結(jié)構(gòu)1磚木結(jié)構(gòu)C02建筑物開裂、滲水等缺陷5無明顯缺陷3有缺陷，有防范措施1有缺陷，無防范措施C03在建工程5無在建工程3有在建工程，已做防護(hù)分隔1有在建工程，無防護(hù)分隔C04電線布設(shè)5線路暗埋C16C16樓梯間、走廊內(nèi)是5無個出口3兩個出口，但通道有障礙物C12樓梯間防踩踏C12樓梯間防踩踏IC13樓梯間防踩踏II1個出口，或雖兩個出口但1個上鎖或1堵塞樓梯寬度、踏步符合要求，有實防踩踏措施樓梯寬度、踏步符合要求，無防踩踏措施樓梯寬度、踏步不符合要求，無防踩踏措施錯時疏散，有專人巡查、護(hù)導(dǎo)，維護(hù)上下樓道秩序錯時疏散，但無專人巡查、護(hù)導(dǎo)集中疏散，且無專

4、人巡查、護(hù)導(dǎo)緊急通道是否有明C14確的疏散指示、導(dǎo)向圖和應(yīng)急照明5有應(yīng)急照明及疏散指示符合標(biāo)準(zhǔn)3應(yīng)急照明及疏散指示部分破損1應(yīng)急照明及疏散指示缺損嚴(yán)重教室、走廊、廁所C15等地面防滑防滑材質(zhì)，防滑效果較好普通材質(zhì)，防滑效果一般光滑材質(zhì)，易滑倒否有影響疏散的凸出物或堆放的雜物1有C17防火門5材質(zhì)及開啟方向均符合要求3材質(zhì)或開啟方向部分有缺陷1材質(zhì)及開啟方向均不符合要求C18落地玻璃門、窗5無3有，但標(biāo)識清晰1有，標(biāo)識不清晰或無標(biāo)識C19飲用水安全15飲用水水質(zhì)管理符合要求1飲用水水質(zhì)管理不符合要求C20飲用水安全I(xiàn)I5未發(fā)生燙傷事件1發(fā)生多起燙傷事件C21建筑防雷5有避雷設(shè)施，按時年檢3有避雷

5、設(shè)施，未按時年檢1無避雷設(shè)施或避雷設(shè)施存在嚴(yán)重缺陷C22電梯安全5按時年檢，電梯無明顯隱患3按時年檢，電梯仍存在隱患1未按時進(jìn)行年檢或存在嚴(yán)重隱患D:化學(xué)實驗室風(fēng)險風(fēng)險因子分因子評分選項描述自評序備注是否具備相關(guān)資質(zhì)1否E:體育場所風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評備注E01操場、跑道平整程度5場地平整3平整度不夠1場地不平整E02體育器材的完好程度5完好，無松動、裂縫、尖角、缺損等危險因素3個別器材存在松動、裂縫、尖角、缺損等危險因素1器材老舊松動、裂縫、尖角、缺損等危險因素普遍F:食堂風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評備注F01學(xué)校食堂有無食品經(jīng)營許可證或餐飲服務(wù)許可證5有1無

6、G:就餐場所風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評備注G01餐廳桌椅完好程度5全部完好3基本完好1破損嚴(yán)重G02餐廳的通道是否暢通5是1否G03餐廳內(nèi)懸掛物（燈具、風(fēng)扇、鏡框、5懸掛規(guī)范，堅固3個別有傾斜F09設(shè)施F10可追溯F115是（少一樣可扣一分）1否5是1F09設(shè)施F10可追溯F115是（少一樣可扣一分）1否5是1否5每年清洗2次以上3每年清洗1次1從不清洗是否配足照明、通風(fēng)、排煙、排污等食品進(jìn)貨單、物品進(jìn)出是否有記錄、排煙管道清洗空調(diào)等）1個別墜落G04餐廳桌椅、地面是否清潔5是1否H:宿舍風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評分備注H01宿舍內(nèi)床、桌椅等是否有裂縫、松動、尖角、

7、床鋪靠窗擺放等危險因素5無3有，情況不嚴(yán)重1有，情況嚴(yán)重H02宿舍內(nèi)雙層床上鋪的護(hù)欄5完好，高度20cm以上3完好，高度15cm以上1沒有，或15cm以下H03宿舍窗戶玻璃是否有破損、松動5無1有H04宿舍樓梯、陽臺（臨空）、外廊護(hù)欄高度51.2m以上31.1米以上11.1m以下H05宿舍內(nèi)是否有使用大功率電器的情況5無1有（如熱得快、電熱毯等）宿舍樓是否有兩個以上的出口5兩個出口，且通道暢通3兩個出口，但通道有障礙物、門檻11個出口，或雖兩個出口但上鎖或阻礙嚴(yán)重H06H07疏散通道是否有明確的疏散指示和應(yīng)急照明5均有，且有效3均有，個別無效2僅有一個1均無H08宿舍樓安全疏散門開啟方向5向外

8、開啟3向內(nèi)開啟H09落地玻璃門、窗5無3有，標(biāo)識清晰1有，標(biāo)識不清晰或無標(biāo)識H10是否配備專門人員負(fù)責(zé)管理學(xué)生宿舍5是1否H11是否落實夜間值班、巡杳制度5是1否H12是否對寄宿學(xué)生實行晚點名和定時查鋪5是1否H13宿舍出入口是否有監(jiān)控5是1否I:消防風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評備注I01最近的政府消防隊距校園的距離53km以內(nèi)45km以內(nèi)310km以內(nèi)110km以上I02校園內(nèi)消防通道是否通暢5通暢1不通暢，有停車等阻擋物I03手提式滅火器配置5數(shù)量、類型、位置、壓力均符合要求31-2項不符合要求12項以上不符合要求I04滅火器是否在有效期內(nèi)5是1否I05消火栓能否正常使5是用1

9、否106有無消防器材檢杳制度5有檢杳、記錄完整3有檢杳、記錄不完整1無檢杳、無記錄107是否進(jìn)行消防逃生演練5是，每學(xué)期進(jìn)行2次以上演練3是，每學(xué)期1次消防演練1否，無消防演練I08消防泵房是否運轉(zhuǎn)正常，消防泵是否放置自動檔5是1否119是否使用液化氣瓶作為燃料5無3有，鋼瓶合格，貯存規(guī)范2有，鋼瓶合格，貯存條件較差1有，鋼瓶不合格，貯存不規(guī)范風(fēng)險因子因子評分選項描述自評備注校車是否在年檢有J01效期內(nèi)J02校車司機(jī)是否有相J:車輛管理風(fēng)險風(fēng)險因子因子評分選項描述自評備注校車是否在年檢有J01效期內(nèi)J02校車司機(jī)是否有相關(guān)資質(zhì)1否是否有隨車管理人員3有1無J04學(xué)校是否有教工機(jī)動車、非機(jī)動車管

10、理辦法和責(zé)任簽約5是1否J05學(xué)校是否有教工機(jī)動車、非機(jī)動車專用停車處5有教工機(jī)動車、非機(jī)動車專用停車處3僅有教工機(jī)動車專用停車處或非機(jī)動車專用停車處1無J06機(jī)動車、非機(jī)動車是否按規(guī)定停放5是1否J07教工機(jī)動車進(jìn)出是否與學(xué)生錯時、分門和限速5是1否J08是否有機(jī)動車專用通道5有且轉(zhuǎn)向處有反光鏡3有1無J09非機(jī)動車進(jìn)校后是否推行？是否有專5是1否門充電區(qū)域K:安全管理風(fēng)險序號風(fēng)險因子分值因子評分選項描述自評備注K01上海市學(xué)校安全防范管理手冊制定和執(zhí)行情況5建立手冊，嚴(yán)格執(zhí)行1手冊建立嚴(yán)重缺陷或執(zhí)行較差K02特異體質(zhì)或心理異常學(xué)生管理5建立學(xué)生體質(zhì)、心理健康檔案，對特異體質(zhì)或者心理異常學(xué)生，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)關(guān)注照顧及相應(yīng)的處置1未建立學(xué)生健康檔案，或?qū)μ?/p>