脊髓損傷的康復(fù)(060726進(jìn)修生)2課件

1、脊髓損傷的康復(fù)Rehabilitation of Spinal Cord Injury仙桃市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科脊髓損傷康復(fù)治療 康復(fù)治療的目的是使患者最大程度地恢復(fù)獨(dú)立生活能力，由于患者的損傷節(jié)段，程度不同，其治療訓(xùn)練方法亦有別?？祻?fù)治療方法包括傳統(tǒng)療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、物理療法、心理治療、支具矯形器的裝配等。又因疾病的各個(gè)時(shí)期有著各自的主要問題，故康復(fù)治療根據(jù)各期的特點(diǎn)進(jìn)行治療。目前將脊髓損傷大致分為四期，分別為急性期，大約病后8周內(nèi)；恢復(fù)早期，約病后8周至3個(gè)月；恢復(fù)中期，約3 - 6個(gè)月；恢復(fù)后期，約6個(gè)月以上；針對(duì)各期的主要問題，分別采取積極有效的治療措施。急性期康復(fù)時(shí)機(jī)： 生

2、命體征穩(wěn)定 病情基本穩(wěn)定 脊柱穩(wěn)定 （可以床邊進(jìn)行）目的： 預(yù)防并發(fā)癥 防止廢用綜合征早期康復(fù) 良肢位訓(xùn)練和體位變換： 體位: 平臥位或側(cè)臥位 平臥位-半臥位-坐位 體位擺放 床和床墊 翻身: 每2h一次, 軸線滾 翻， 避免脊柱的扭轉(zhuǎn)體位的擺放目的：保持骨折對(duì)位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣體位的擺放目的：保持骨折對(duì)位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣患者仰臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)伸展并輕度外展。膝伸展，但不能過伸。踝關(guān)節(jié)背屈，腳趾伸展。在兩腿之間可放一枕頭，可保持髖關(guān)節(jié)輕度外展。肩應(yīng)內(nèi)收，中立位或前伸，勿后縮。肘關(guān)節(jié)伸展，腕背屈約45。手指輕度屈曲，拇指對(duì)掌?；颊唠p上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上，肩下墊

3、的枕頭要足夠高，確保兩肩不后縮，亦可將兩枕頭墊在前壁或手下，使手的位置高于肩部，可以預(yù)防重力性腫脹。1. 仰臥位良肢位訓(xùn)練胸廓治療 脊髓損傷尤其是頸髓，其受損平面以下所支配的呼吸肌發(fā)生麻痹，影響其余呼吸肌的力量和協(xié)同作用，明顯地降低胸廓活動(dòng)能力，肺不能有效擴(kuò)張，肺活量下降，痰不能咳出，容易發(fā)生墜積性肺炎，所有急性損傷者都需要做預(yù)防性胸廓治療。目的在于增加肺容量，清除道分泌物。胸廓治療2. 輔助咳嗽 腹肌部分或完全麻痹者，不能做咳嗽動(dòng)作，治療師要用雙手在其膈肌下面施加壓力，以代替其腹肌的功能，協(xié)助完成咳嗽動(dòng)作。單人輔助法：治療師兩手張開，放在患者的胸前下部和上腹部。在患者咳嗽時(shí)，治療師借助軀體力

4、量均勻有力地向內(nèi)向上擠壓胸廓，所需要的壓力酌情而定，以不使骨折處疼痛，但又要把痰排出。兩人輔助法：如果患者肺部感染，痰液粘稠，或患者胸部較寬，一名治療師不足以達(dá)到患者咳嗽所需的壓力，需兩名治療師同時(shí)操作。兩者治療師分別站在患者兩側(cè)，將前臂錯(cuò)開橫壓在患者胸壁上，或張開雙手放在患者靠近自己一側(cè)的胸壁上部和下部，手指胸骨，待患者咳嗽時(shí)同時(shí)擠壓胸壁。最初的兩周內(nèi)，每天要進(jìn)行3 - 4次治療，以后每天可做一次。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，保持關(guān)節(jié)和組織的最大活動(dòng)范圍。在患者受傷入院的第一天就要開始進(jìn)行這種訓(xùn)練。在患者處于脊髓休克期內(nèi)，每天要進(jìn)行兩次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以后每天可做一次，一直

5、持續(xù)到患者能夠進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且能夠靠自己的力量保證充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為止。進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)肢體大約進(jìn)行5分鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，每個(gè)關(guān)節(jié)都要進(jìn)行數(shù)次的全范圍的活動(dòng)。血管調(diào)節(jié)性訓(xùn)練 頸髓或上段胸髓損傷患者，經(jīng)常出現(xiàn)體位性低血壓，這主要是由于內(nèi)臟血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失所致。當(dāng)身體由水平位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，內(nèi)臟血管能相應(yīng)地收縮。喪失的血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)是不能恢復(fù)的，但可以通過訓(xùn)練建立其它血管反射。方法包括循序漸進(jìn)的坐位訓(xùn)練，或斜板站立訓(xùn)練，從傾斜30角開始，逐漸增大角度，直至90而無(wú)不適感為止。坐位訓(xùn)練時(shí)同時(shí)進(jìn)行支撐動(dòng)作練習(xí)，可支撐在床上或木塊上，幫助建立血管反射，同時(shí)可增加肌力，減輕臀部的壓力。部分患者，經(jīng)

6、過訓(xùn)練，較快建立了血管反射?？砷_始進(jìn)行坐位和輪椅方面的訓(xùn)練。有些患者，訓(xùn)練過程中可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等癥狀，要立即抬高下肢，或使輪椅向后傾斜，以防止暈厥的發(fā)生。 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 傷后第一天就要對(duì)有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輕柔的助力運(yùn)動(dòng)，并逐漸過度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并盡早進(jìn)行獨(dú)立的功能性上肢運(yùn)動(dòng)。如肱三頭肌無(wú)功能時(shí)的伸肘動(dòng)作：通過肩外旋、前伸，放松肱二頭肌，靠重力使肘關(guān)節(jié)伸展；手指不能活動(dòng)時(shí)的抓握動(dòng)作；首先借助重力使腕關(guān)節(jié)屈曲，此時(shí)五個(gè)手指呈伸展位，把雙手或單手食指和拇指放在要抓的物體上，靠橈側(cè)腕伸肌的收縮使腕關(guān)節(jié)伸展，這樣屈指肌腱受到被動(dòng)牽張，就可以抓起一個(gè)較輕的物體。胸段損傷者要對(duì)上肢進(jìn)行抗阻

7、運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)肌力和耐力。早期康復(fù)大小便處理尿潴留: 持續(xù)導(dǎo)尿-定期排放(300-400ml),進(jìn)水量2500-3000ml/日 清潔自主間歇導(dǎo)尿-嚴(yán)格遵守出入水量要求便秘: 直腸潤(rùn)滑劑和緩瀉劑 恢復(fù)早期 本期繼續(xù)進(jìn)行急性期的某些訓(xùn)練，如血管調(diào)節(jié)訓(xùn)練，增加肌力訓(xùn)練，患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。此期將強(qiáng)調(diào)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練墊上運(yùn)動(dòng)、輪椅訓(xùn)練、生活自理訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，達(dá)到最大程度的適應(yīng)獨(dú)立生活能力以及平衡和控制能力。 恢復(fù)早期(二) 生活自理能力訓(xùn)練 除了損傷部位極高者之外，所有患者都應(yīng)學(xué)習(xí)穿衣動(dòng)作，而且四肢癱患者還必須學(xué)習(xí)進(jìn)食飲水、梳頭、刷牙、洗臉和剃須等日常生活自理動(dòng)作。部分患者須配備一些支具。如C4損傷者

8、須借助一帶口柄的口棒學(xué)習(xí)翻書、打字、作畫等，或采用環(huán)境控制系統(tǒng)。C5損傷者可用背屈支具固定其腕關(guān)節(jié)，支具上可固定一些簡(jiǎn)單的用具，進(jìn)行進(jìn)食、打字、翻書等練習(xí)。C6損傷者可用固定帶把持叉或勺，使用帶擋邊的盤子，有助于完成進(jìn)食動(dòng)作。多數(shù)患者最終者能完成床上和輪椅上的更衣動(dòng)作，但早期訓(xùn)練，須具備一定的坐位平衡能力，并注意用寬松的服裝，使用拉鏈或尼龍搭扣和橡皮筋褲帶?；謴?fù)早期(三) 墊上運(yùn)動(dòng) 墊上運(yùn)動(dòng) 主要進(jìn)行軀干四肢的靈活性和力量訓(xùn)練及功能性動(dòng)作的訓(xùn)練。為了使患者軀干在各個(gè)方向都能靈活活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行靈活性訓(xùn)練和牽伸縮短肌群?；颊叩能|干、肩關(guān)節(jié)、肩胛帶和頭部要適時(shí)地進(jìn)行各種肌力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。

9、頭和肩胛的屈曲、旋轉(zhuǎn)，對(duì)許多功能性活動(dòng)動(dòng)作都必不可少。但骨折剛愈合者，訓(xùn)練要非常小心。墊上功能性動(dòng)作包括墊上支撐；即雙手放在患臀下支撐使臀部充分抬起，是日常生活動(dòng)作的基礎(chǔ)，有效的支撐動(dòng)作取決于力量支撐手的位置和平衡能力。訓(xùn)練時(shí)為保持坐位平衡，頭、肩軀干要前屈，以使重心保持在髖關(guān)節(jié)前面，雙上肢靠近身體側(cè)面，手在髖關(guān)節(jié)稍前一點(diǎn)置于墊上，盡可能使手掌平展，手指伸展。身體前傾，頭超過膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，雙手向下支撐。雙肩下降，把臀部從墊子上抬起；墊上移動(dòng)，包括側(cè)方支撐移動(dòng)，前方支撐移動(dòng)和癱瘓肢體的移動(dòng)。利用吊環(huán)進(jìn)行坐起和躺下的訓(xùn)練。這些訓(xùn)練對(duì)改善患者的ADL能力十分重要?；謴?fù)早期(五) 轉(zhuǎn)移動(dòng)作

10、脊髓損傷患者的轉(zhuǎn)移動(dòng)作大致分為三種形式，即為：兩肢離地的軀干水平移動(dòng)；兩腳不離地的軀干水平移動(dòng)；兩腳不離地的軀干垂直移動(dòng)。前者的動(dòng)作平穩(wěn)，后者的動(dòng)作則需要很強(qiáng)的肌力。訓(xùn)練動(dòng)作有從輪椅到訓(xùn)練臺(tái)、輪椅到床、輪椅到廁所、輪椅到汽車等。訓(xùn)練方法分為由治療師幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。治療師幫助轉(zhuǎn)移用于患者從輪輪椅與訓(xùn)練臺(tái)、床、地板及兩輪椅間的轉(zhuǎn)移。可由兩位治療師幫助進(jìn)行雙足離地軀干水平移動(dòng)，或由一位治療師幫助進(jìn)行雙足不離地的軀干垂直轉(zhuǎn)移動(dòng)作。進(jìn)行此項(xiàng)轉(zhuǎn)移時(shí)，治療師雙腳和雙膝抵住患者的雙腳和雙膝的外面，髖關(guān)節(jié)屈曲、背挺直，雙手抱住患者臀下或提起患者的腰帶。站立時(shí)鎖住患者的雙腳和雙膝。轉(zhuǎn)身時(shí)背挺直，用軀干支持患者

11、的體重。坐下則髖關(guān)節(jié)屈曲、雙手由臀部滑向肩胛，讓患者屈髖，臀部坐到位置上?；颊叩莫?dú)立轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括臀部在輪椅上向前挪動(dòng)，將下肢抬到訓(xùn)練床上，軀干的移動(dòng)等三部分。軀干的移動(dòng)技巧同墊上側(cè)方移動(dòng)。雙上肢完好的低位截癱、轉(zhuǎn)移亦較容易完成?；謴?fù)中期 進(jìn)入此期的患者，約經(jīng)過了3月的訓(xùn)練，其運(yùn)動(dòng)、平衡、轉(zhuǎn)移及ADL都有了一定的改善。由于痙攣的出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)仍很困難，除對(duì)痙攣進(jìn)行治療外，仍要進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練，這對(duì)低位不全損害者尤為重要?；謴?fù)中期(二) 步行訓(xùn)練在條件允許時(shí)，要鼓勵(lì)所有患者站立、步行。站立步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進(jìn)血液循環(huán)。不是所有節(jié)段損傷患者均能步行，C2C4損傷是不能步行

12、，C5C7損傷只能在平行杠內(nèi)站，而C8T5損傷可在平行杠步行，T6T9損傷可用拐杖步行，T10及以下?lián)p傷具有功能行步行能力。功能性步行訓(xùn)練的目的，在于使患者學(xué)會(huì)使用輪椅和拐杖的方法，以使在不同的場(chǎng)合應(yīng)用。靠拐杖步行能擴(kuò)大患者獨(dú)立活動(dòng)的范圍，大大地改善其日常生活活動(dòng)能力。進(jìn)行功能性步行訓(xùn)練，多數(shù)患者需用矯形器，如用Calipers式長(zhǎng)下肢矯形器.，固定膝關(guān)節(jié)，并使雙足保持在背屈位，此種矯形器可使下肢承受體重，是大多數(shù)患者唯一不可缺少的器械。步行訓(xùn)練最初在平行杠內(nèi)進(jìn)行，訓(xùn)練分為擺至步法，是簡(jiǎn)單、安全的一種步法，T10以上損傷患者，應(yīng)先掌握這一步法，行身體前傾，使頭和肩位于手的上方，然后提起雙腿，并

13、向前擺動(dòng)到與頭和肩平齊的位置。四點(diǎn)步法，步行速度慢、動(dòng)作復(fù)雜，只有一定步行能力的人才能掌握，訓(xùn)練可在平行杠內(nèi)也可用拐杖進(jìn)行。前者先右手沿平行杠前伸15cm，后重心移至右腿，再左肩前伸下降將左下肢向上提起，然后將左下肢上提向前擺動(dòng)，重心移至右腿；后者則為左拐向前移右足跨向前右拐移向前左足跨向前，完成一個(gè)步行周期。擺過步法，此法行走快、實(shí)用，要求平衡好，與擺至步訓(xùn)練相同，只是雙足要擺過雙手處，其距離等于擺動(dòng)前足與手的距離。平行杠內(nèi)的步行進(jìn)一步改善了患者的平衡和控制能力。然后要進(jìn)行難度更大的拐杖步行，步行方法同平長(zhǎng)杠內(nèi)的步行。拐杖步行可逐漸增加訓(xùn)練難度，如上下樓梯、臥倒起立等動(dòng)作?；謴?fù)中期（三）步行矯形器的應(yīng)用對(duì)于Th10以下完全損傷患者，下肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是不可能的，但是步行矯形器可以讓其恢復(fù)行走功能。在裝配步行矯形器之前，要進(jìn)行平衡、轉(zhuǎn)移能力和上肢肌肉力量的訓(xùn)練，然后使用步行矯形器進(jìn)行行走訓(xùn)練，最終達(dá)到功能性步行。恢復(fù)中期(四) 痙攣的處理 痙攣是截癱的常見合并，嚴(yán)重地影響患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和ADL能