急性缺血性卒中早期管理指南培訓(xùn)課件

1、急性缺血性卒中早期管理指南急性缺血性卒中治療空前變革的時(shí)代Stroke 2015AHA/ASA2急性缺血性卒中早期管理指南指南旨在為臨床醫(yī)生處理成年急性缺血性卒中提供一個(gè)最新最全面的建議指南可解決：院前護(hù)理急診評(píng)估和治療靜脈和動(dòng)脈內(nèi)治療入院后管理，包括在前2周內(nèi)適合使用的二級(jí)預(yù)防措施 （已刪除）指南不可解決：顱內(nèi)靜脈竇血栓 (涵蓋于2011年科學(xué)聲明中；尚未有新的證據(jù)改變現(xiàn)有結(jié)論)兒童3急性缺血性卒中早期管理指南4急性缺血性卒中早期管理指南診療系統(tǒng)5急性缺血性卒中早期管理指南診療系統(tǒng)由5個(gè)部分組成區(qū)域性護(hù)理系統(tǒng)院前卒中篩查工具院前大血管閉塞檢測(cè)量表繞行醫(yī)院就診醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)6急性缺血性卒中早期管

2、理指南新增推薦-醫(yī)院繞行能否獲益仍不明確 刪除！將這些指南個(gè)性化用于優(yōu)化具體患者的結(jié)局將需要考慮當(dāng)?shù)睾蛥^(qū)域性因素，包括血管內(nèi)治療中心的可用性、非血管內(nèi)治療卒中中心的室內(nèi)-室外時(shí)間、轉(zhuǎn)診交通時(shí)間和DTN以及進(jìn)門至穿刺時(shí)間推薦對(duì)于可操作的繞過醫(yī)院就診方案應(yīng)進(jìn)行快速、保護(hù)性的集中區(qū)域性質(zhì)量審查，包括EMS機(jī)構(gòu)和醫(yī)院CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機(jī)械取栓）的醫(yī)院，患者是否能從中獲益仍不確定，需要進(jìn)一步的研究。IIbB-NR新推薦7急性缺血性卒中早期管理指南醫(yī)院系統(tǒng)的組織和整合遵循指南、轉(zhuǎn)運(yùn)流程和

3、費(fèi)用支付制度的建立CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)所有醫(yī)院在救治卒中患者時(shí)，都應(yīng)該遵循國內(nèi)外專業(yè)組織制定的相關(guān)指南和規(guī)范、以及州和聯(lián)邦的法律。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是為了符合2015年ACC/AHA指南分類系統(tǒng)盡管在同一醫(yī)院可能使用不同的醫(yī)療器械，不同的醫(yī)院間使用不同的醫(yī)療設(shè)施，但是應(yīng)該建立轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的相關(guān)制度以及流程，以確保患者接受持續(xù)并且有保證的救治。應(yīng)該預(yù)先確立院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者規(guī)范制度，以確保患者在一天中的任何時(shí)間段都可以得到有效的救治。IC-EO同 2013 版指南。增加COR和LOE是為了符合2015年ACC/AHA指南分類系統(tǒng)對(duì)于政府和第三方機(jī)構(gòu)來說，發(fā)展和建立

4、一種能夠真正反映救治需求的患者費(fèi)用支付制度是可能有益的。這種制度不考慮使用何種藥物或治療，以使患者獲得最佳預(yù)后為目標(biāo)。IIbC-EO改寫自2013版指南8急性缺血性卒中早期管理指南靜脈溶栓9急性缺血性卒中早期管理指南阿替普酶靜脈溶栓治療CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9mg/kg, 最大劑量90 mg，1分鐘內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注 60 分鐘）用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。 IA改寫自2013版指南也推薦靜脈阿替普酶溶栓（0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg，1分鐘內(nèi)靜脈

5、推注10%，剩余90%維持靜脈滴注 60分鐘）用于經(jīng)過選擇的發(fā)病34.5小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。IB-R改寫自2013版指南符合其它標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病34.5 小時(shí)的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。IIbB-NR新推薦10急性缺血性卒中早期管理指南 兩項(xiàng)薈萃分析：sICH 中基線CMBs更為常見 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是，基線CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)卻不會(huì)較NINDS rtPA研究(6.4%)

6、中更常見在10個(gè)CMB的患者中，sICH 率為40%，但是該數(shù)據(jù)是基于在15例患者中發(fā)生的僅6例事件基于3個(gè)月和6個(gè)月功能性結(jié)局的薈萃分析(4項(xiàng)研究)：CMBs的存在與不良結(jié)局有關(guān) (OR, 1.58; 95% CI, 1.182.14; P=0.002)對(duì)于既往在MRI發(fā)現(xiàn)少量(110個(gè))微出血灶，而其他方面符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，靜脈阿替普酶是合理的CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)對(duì)既往MRI發(fā)現(xiàn)有少量微出血灶（數(shù)量110個(gè)）的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的。IIaB-NR新推薦既往 MRI 發(fā)現(xiàn)大量微出血灶（數(shù)量10 個(gè)）的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著

7、潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。IIbB-NR新推薦11急性缺血性卒中早期管理指南靜脈阿替普酶對(duì)AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)對(duì)于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性腦卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是有益的。IIaB-NR新推薦基于病例對(duì)照GWTG研究顯示：鐮狀紅細(xì)胞病對(duì)靜脈阿替普酶無安全性影響CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時(shí)應(yīng)用。不應(yīng)對(duì)24h內(nèi)應(yīng)用過治療劑量的低分子量肝素的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。III: 有害B-R改寫自2013版AIS指南未變SCD：鐮狀紅細(xì)胞病12急性缺血性卒中早期管理指南在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)(無論有無血管內(nèi)治療

8、)抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定一項(xiàng)來自韓國的回顧性單中心研究表明：在阿替普酶靜脈溶栓或EVT后早期開始抗血小板或抗凝治療(24小時(shí))該治療相比并不會(huì)增加ICH風(fēng)險(xiǎn)。但是，該研究結(jié)果可能受選擇偏倚的影響 開始抗血小板治療或抗凝治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行個(gè)性化設(shè)定CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（無論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）。在存在合并癥且這些治療在未進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓時(shí)已知有顯著獲益或停止這些治療會(huì)導(dǎo)致顯著風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)采用這些治療。IIbB-NR新推薦13急性缺血性卒中早期管理指南除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的

9、獲益仍然未經(jīng)證實(shí)，因此不建議在臨床試驗(yàn)之外使用它們替奈普酶： NORT-TEST 研究超聲溶栓：NOR-SASS研究CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)除了阿替普酶和替奈普酶，靜脈應(yīng)用其它降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實(shí)。因此除了臨床試驗(yàn)，不推薦應(yīng)用。III: 無益B-R改寫自2013版指南目前尚未證實(shí)以 0.4 mg/kg 的劑量單次靜脈團(tuán)注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶。但對(duì)于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶。IIbB-R新推薦不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。III:無益B-R新推薦14急性缺血性卒中早期管理指南*神經(jīng)功能改善：美國國立衛(wèi)

10、生研究院卒中量表(NIHSS)Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Lancet Neurology, 2017.NOR-TEST研究：替奈普酶療效并未優(yōu)于阿替普酶，且具有相似的安全性急性缺血性卒中患者n=1100替奈普酶n=549阿替普酶n=551主要終點(diǎn)：功能恢復(fù)良好(mRS評(píng)分0-1)次要臨床療效終點(diǎn)24-48小時(shí)內(nèi)的任何顱內(nèi)出血24-48小時(shí)內(nèi)系統(tǒng)性顱內(nèi)出血24小時(shí)神經(jīng)功能改善*3個(gè)月隨訪mRS評(píng)分以此改善3個(gè)月隨訪死亡率研究設(shè)計(jì)R1:1入組標(biāo)準(zhǔn)：疑似急性缺血性腦卒中患者，癥狀發(fā)作4.5h內(nèi)年齡18歲，卒中發(fā)生前生活自理允許使用靜脈溶栓治療基線C

11、T檢查明確適合溶栓后即刻且在進(jìn)行血管內(nèi)操作前隨機(jī)分組主要終點(diǎn)研究結(jié)果OR, 1.08 (0.84-1.38)P=.52P值均大于0.05次要臨床療效終點(diǎn)3個(gè)月15急性缺血性卒中早期管理指南NOR-SASS研究：CEST與假CEST神經(jīng)功能改善情況相似CEST：對(duì)比增強(qiáng)超聲溶栓Nacu A, et al. Stroke. 2017 Feb;48(2):335-341. 靜脈溶栓4.5h內(nèi)的患者n=183CEST組n=93假CEST組n=90主要研究終點(diǎn)：24h后的神經(jīng)功能改善情況意向治療分析完成治療分析CEST (n=93)假CEST (n=90)P值CEST (n=58)假CEST (n=55

12、)P值主要研究終點(diǎn), n (%) 24h后神經(jīng)功能改善且 NIHSS 0分 或 4分47 (51)41 (46)0.5029 (50)23 (42)0.38 24h后神經(jīng)功能改善且 NIHSS 0分33 (36)21 (23)0.0722 (38)12 (22)0.06 24h后神經(jīng)功能改善且 NIHSS 4分27 (29)28 (31)0.7518 (31)15 (27)0.66 90天時(shí)mRS 0-1分 45 (48)46 (51)0.7129 (50)28 (53)0.77 90時(shí)mRS 0-2分57 (61)63 (70)0.2139 (67)42 (76)0.28 良好轉(zhuǎn)歸 (滑動(dòng)二

13、分法)*26 (28)31 (34)0.349 (16)11 (20)0.53次要安全性研究終點(diǎn), n (%) 無癥狀腦內(nèi)出血11 (14)11 (17)0.3810 (17)10 (18)0.89 癥狀性腦出血2 (2)4 (4)0.132 (3)3 (6)0.60 死亡6 (6)8 (9)0.222 (3)4 (7)0.4216急性缺血性卒中早期管理指南機(jī)械取栓17急性缺血性卒中早期管理指南IV tPA角色的改變CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療IA改寫自2015版血管內(nèi)治療指南CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)對(duì)于

14、考慮進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，不應(yīng)因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應(yīng)而延誤機(jī)械取栓。III-無益B-R改寫自2015版血管內(nèi)治療指南18急性缺血性卒中早期管理指南患者取栓標(biāo)準(zhǔn)將“阿替普酶靜脈溶栓預(yù)處理”從既往推薦中刪除CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓：卒中前mRS 評(píng)分 01 分缺血卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起年齡 18歲NIHSS評(píng)分 6分ASPECTS評(píng)分 6分發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可開始治療（股動(dòng)脈穿刺） IA改寫自2015版血管內(nèi)治療指南19急性缺血性卒中早期管理指南對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)以及具有以下特征的患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)

15、可能是合理的指南支持對(duì)該治療的局限性繼續(xù)進(jìn)行研究CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)盡管獲益仍未明確，但對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)以及具有以下特征的患者采用機(jī)械取栓是合理的： M2、M3 MCA分支閉塞ACA、椎-基底A或PCA分支閉塞ASPECTS評(píng)分較低 (6)NIHSS評(píng)分較低 (1IIbB-R總體上較2015版血管內(nèi)治療指南未改變，LOE有修正20急性缺血性卒中早期管理指南血栓影像選擇觀察性研究表明繼發(fā)于CTA造影劑暴露的造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是在不存在腎損傷的情況下等待實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致治療延遲CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)對(duì)于無腎功能不全病史并懷疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在

16、肌酐檢測(cè)前先行 CTA 檢查。IIaB-NR新推薦21急性缺血性卒中早期管理指南取栓時(shí)間窗 6-24 hCORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)距最后正常時(shí)間 616 小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓。IA新推薦CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)距最后正常時(shí)間 1624 小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞患者，如果符合DAWN研究的其它標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓可能是合理的。IIaB-R新推薦22急性缺血性卒中早期管理指南重磅：DAWN 研究延長(zhǎng)臨床癥狀-梗死核心不匹配患者取栓時(shí)間窗至6-24hNogueira RG, et al. N Engl J Med.

17、2018 Jan 4;378(1):11-21. - 年齡 18- NIHSS 10- 卒中前mRS= 0-1- 卒中發(fā)病后6-24h臨床-梗死核心不匹配患者:A. 80 歲: 1. NIHSS 10 +梗死核心 21mlB. 80 歲: 2. NIHSS 10 + 梗死核心 31ml 3. NIHSS 20 + 梗死核心 51ml1:1隨機(jī): - ICA-T vs M1- 6-12 vs 12-24h藥物對(duì)照組血栓切除術(shù)+藥物組90天 mRSNCCT/DWI: 0.99不匹配標(biāo)準(zhǔn)0.47 A組2.3 (0.3 to 4.2)0.99 B組1.8 (0.6 to 2.9)0.99 C組2.5

18、(-0.6 to 5.5)0.95性別0.14 男1.8 (0.2 to 3.2)0.99 女2.6 (1.3 to 4.0)0.99年齡0.42 0.992.3 (0.3 to 4.2)0.99基線NIHSS評(píng)分0.71 10 to 172.4 (1.0 to 3.7)0.99 171.8 (0.6 to 3.1)0.99梗死位點(diǎn)0.77 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段3.0 (0.8 to 5.2)0.99 中間的第一段2.0 (0.9 to 3.1)0.99 腦動(dòng)脈卒中發(fā)作類型0.21 清醒2.3 (1.0 to 3.6)0.99 目睹卒中3.0 (0.5 to 5.9)0.99 未覺察卒中1.4 (-

19、0.5 to 3.2)0.93 發(fā)病時(shí)間0.22 6 -12 h1.8 (0.4 to 3.4)0.99 12 到24 h2.4 (1.1 to 3.6)0.99從觀察到癥狀到入組0.70 時(shí)間 0 -6 h2.0 (0.9 to 3.2)0.99 6 h2.4 (0.8 to 3.9)0.99-10246對(duì)照更好取栓更好亞組AD (95%Cl)獲益異質(zhì)性事后概率28急性缺血性卒中早期管理指南在特定情況下應(yīng)用機(jī)械取栓裝置作為機(jī)械取栓的一線治療可能是合理的，但是支架取栓裝置依然為首選CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)在某些情況下，應(yīng)用可回收支架之外的取栓裝置作為機(jī)械血栓的一線裝置可能是合理的，但是

20、可回收支架取栓裝置依然為首選。IIbB-R根據(jù)2015版血管內(nèi)治療指南修改后推薦29急性缺血性卒中早期管理指南JAMA 2017ASTER研究：一線接觸抽吸相比支架取栓并未提高成功血運(yùn)重建率mTICI：改良腦梗死溶栓評(píng)分Lapergue B, et al. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):443-452. 急性缺血性卒中和大血管閉塞患者n=381一線血管內(nèi)接觸抽吸n=192一線支架取栓n=189主要終點(diǎn)：成功血運(yùn)重建(mTICI評(píng)分2b或3)的患者比例次要臨床療效終點(diǎn)殘疾程度(90天時(shí)mRS評(píng)分)研究設(shè)計(jì)R1:1入組標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)作6h內(nèi)前循環(huán)閉塞導(dǎo)致疑似缺血性卒中影像學(xué)證據(jù)證明

21、大腦中動(dòng)脈M1或M2分支或頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞允許使用靜脈溶栓治療基線腦影像學(xué)檢查后即刻在進(jìn)行血管內(nèi)操作前隨機(jī)分組主要終點(diǎn)研究結(jié)果OR, 1.20 (0.68-2.10)P=.53OR, 0.83 (0.54-1.26) P=.38次要臨床療效終點(diǎn)30急性缺血性卒中早期管理指南麻醉方式的選擇還需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)基于患者的危險(xiǎn)因素、手術(shù)情況和其它臨床特征進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以選擇麻醉方法可能是合理的。還需要更多隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。IIaB-R改寫自2015版血管內(nèi)治療指南31急性缺血性卒中早期管理指南取栓后血壓管理CORLOE新推薦、

22、修改或未改動(dòng)機(jī)械取栓過程中及完成后的24h內(nèi)將血壓控制在180/105mmHg是合理的。對(duì)于機(jī)械取栓后成功再灌注的患者，血壓控制180/105mmHg可能是合理的。IIbB-R新推薦32急性缺血性卒中早期管理指南SIESTA研究：清醒鎮(zhèn)靜 vs 全麻未能改善早期神經(jīng)功能前循環(huán)急性缺血性卒中患者n=150氣管插管全麻n=73非氣管插管清醒鎮(zhèn)靜n=77主要終點(diǎn)：早期神經(jīng)功能改善(24h后NIHSS 差異4分認(rèn)為具臨床意義)研究設(shè)計(jì)R入組標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS10孤立/聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞研究結(jié)果Schnenberger S, et al. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):19

23、86-1996.主要終點(diǎn)：早期神經(jīng)功能改善P=.823.23.633急性缺血性卒中早期管理指南AnStroke研究：清醒鎮(zhèn)靜 vs 全麻在卒中后3個(gè)月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸方面無差異Lwhagen Hendn P, et al. Stroke. 2017 Jun;48(6):1601-1607.接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者n=90全麻n=45清醒鎮(zhèn)靜n=45主要終點(diǎn)：3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸(mRS)研究設(shè)計(jì)R入組標(biāo)準(zhǔn)：CT證實(shí)前循環(huán)閉塞NIHSS10(右側(cè)閉塞)或14(左側(cè)閉塞)癥狀發(fā)作8h內(nèi)開始治療研究結(jié)果主要終點(diǎn)：3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸全麻組 vs 清醒鎮(zhèn)靜組：3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分： 3(1-4)

24、vs 3(1-5.5); P=0.50013個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分2的患者比例： 42.2% vs 40.0%; P=1.00065432106543210P=0.6371mRS 0mRS 1mRS 2mRS 3mRS 4mRS 5mRS 6全麻組清醒鎮(zhèn)靜組051015202530354045n=34急性缺血性卒中早期管理指南院內(nèi)治療35急性缺血性卒中早期管理指南院內(nèi)治療的幾個(gè)方面血壓管理深靜脈血栓預(yù)防口服給藥前吞咽困難篩查CEA/CAS用于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)抗血小板等藥物使用開展二級(jí)預(yù)防的診斷檢測(cè)36急性缺血性卒中早期管理指南對(duì)于血壓管理的建議多項(xiàng)RCTs研究一致表明在AIS后48-72小時(shí)內(nèi)開始或再

25、次開始抗高血壓治療是安全的，但與死亡率或功能性結(jié)局改善不存在相關(guān)性 這些臨床研究中排除重度高血壓患者(最常見的是高于220/120 mmHg)。傳統(tǒng)上建議這些病例應(yīng)進(jìn)行降血壓治療，但是在不存在可能會(huì)由于重度高血壓而急速惡化的合并癥的情況下這些治療的獲益目前仍未進(jìn)行正式研究 CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)對(duì)于血壓220/120mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的48-72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)于預(yù)防死亡或依賴性無效。III: 無益A自2013版指南改寫為“無益” C IIINB, A對(duì)于血壓 220/120mmHg，未

26、接受靜脈應(yīng)用阿替普酶或血管內(nèi)治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的48-72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效是不確定的。卒中發(fā)作后最初的24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%可能是合理的。 IIbC-EOCOR證據(jù)級(jí)別較2013版指南降低即從I，C降至IIb，C-EO37急性缺血性卒中早期管理指南卒中發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%可能是安全的AIS患者可存在重度急性合并病，這些病癥可能需要進(jìn)行緊急降壓治療從而預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生 然而，我們需要了解的是過度的降壓作用有時(shí)會(huì)使AIS患者的情況惡化。對(duì)這些情況的理想管理應(yīng)該是個(gè)性化的，但是總體上初始血壓降低15%是合理的目標(biāo) CORL

27、OE新推薦、修改或未改動(dòng)AIS患者，如伴有其它合并癥（例如，共存的急性冠狀動(dòng)脈事件，急性心衰，主動(dòng)脈夾層，溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，或者先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的。初始血壓降低15%可能是安全的。IC-EO 新推薦38急性缺血性卒中早期管理指南對(duì)于無法移動(dòng)的卒中患者，若無禁忌證，除了常規(guī)護(hù)理(阿司匹林和補(bǔ)液)之外，還推薦使用間歇式氣動(dòng)壓縮裝置進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，以減少深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)在無禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)。IB-R證據(jù)級(jí)別較2013版指南升高即從IIa，B升至I，B

28、-R39急性缺血性卒中早期管理指南CLOTS3研究：急性腦卒中患者使用IPC可有效避免DVT的發(fā)生率IPC：間歇式氣動(dòng)壓縮裝置CLOTS(Clotsin Legs Or sTockings afterStroke) Trials Collaboration. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.入組標(biāo)準(zhǔn)：入院0-3天不能行動(dòng)的患者急性腦卒中患者n=2867IPC組n=1438無IPC組n=1438主要研究終點(diǎn)：CDU檢查近端靜脈DVT發(fā)生率30天研究結(jié)果OR 0.65, 95% CI, 0.51-0.84 P=0.001研究設(shè)計(jì)40急性缺血性卒中早期管理指

29、南對(duì)于無法移動(dòng)的卒中患者，預(yù)防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子肝素)的獲益并不確定在最近的綜合性薈萃分析中，最終隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防性ACs治療與任何顯著的死亡率或功能狀態(tài)改變之間不存在相關(guān)性(OR, 1.00; 95% CI, 0.93-1.07). 癥狀性肺栓塞(OR, 0.69; 95% CI, 0.49-0.98)和DVT(大部分為非癥狀性)的發(fā)生率(OR, 0.21; 95% CI, 0.15-0.29)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性降低癥狀性顱內(nèi)出血(OR, 1.68; 95% CI, 1.11-2.55)和癥狀性顱外出血(OR, 1.65; 95% CI, 1.0-2.75)的發(fā)生率則有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性升

30、高 目前還沒有一種預(yù)測(cè)工具能識(shí)別靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益多到可抵消顱內(nèi)和顱外出血增加風(fēng)險(xiǎn)的患者亞組CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的AIS患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（普通肝素UFH或低分子肝素LMWH）的獲益尚不明確。IIbA新推薦41急性缺血性卒中早期管理指南在患者開始進(jìn)食、飲水或接受口服藥物之前進(jìn)行吞咽困難篩查，來確認(rèn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的增加是合理的 吞咽困難是急性卒中的一種常見并發(fā)癥(37%-78%)，是吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，與患者較高的死亡率和不良結(jié)局有關(guān) 證據(jù)審查委員會(huì)完成了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，旨在比較進(jìn)行吞咽困難篩查 vs不篩查或常規(guī)護(hù)理對(duì)降低患者肺炎、死亡或生活不能自理等結(jié)局的影

31、響。并沒有足夠的數(shù)據(jù)可以確定采用吞咽困難篩查方案是否可降低死亡或生理不能自理患者數(shù)。 未通過吞咽篩查的患者更有可能患上肺炎(13.1% vs 1.9%)、產(chǎn)生更嚴(yán)重的殘疾(52.4% vs 18.0%)和入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)(14.0% vs 4.3%) 早期吞咽困難篩查是合理的，有利于發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更高的患者CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)患者開始進(jìn)食、飲水或者口服藥物之前篩查吞咽困難是合理的，有助于識(shí)別高危誤吸患者。IIaC-LD新推薦42急性缺血性卒中早期管理指南對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)的非致殘性(mRS 02)急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)當(dāng)入院24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)頸部血管非侵入性

32、成像在事件首次發(fā)生后的前幾周內(nèi)，由于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄而引起的復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生率最高 薈萃分析表明對(duì)于輕微的非致殘性卒中，當(dāng)事件首次發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CEA/CAS時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高，且在0-7天與0-15天內(nèi)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)沒有差異 在入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行影像檢測(cè)是可行的，且建議在48小時(shí)-7天的時(shí)間窗內(nèi)對(duì)合格的患者進(jìn)行從而有利于CEA/CAS治療CORLOE新推薦、修改或未改動(dòng)準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈CEA或支架治療的非致殘的AIS患者（mRS評(píng)分0-2），非介入性血管成像應(yīng)在入院后 24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行IB-NR新推薦當(dāng)輕微的非致殘性卒中患者有頸動(dòng)脈血運(yùn)重建二級(jí)預(yù)防指征時(shí)，如果沒有早期血運(yùn)重建的禁忌，應(yīng)

33、該在缺血事件后 48小時(shí)至7天之間進(jìn)行血運(yùn)重建，而不是延遲治療。IIaB-NR改自2014年二級(jí)預(yù)防指南將“ 75歲的臨床ASCVD患者，要評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益和不良反應(yīng)以及藥物間相互作用，并在啟動(dòng)中等或大劑量他汀類藥物時(shí)考慮患者的偏向性。對(duì)于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類藥物治療是合理的。IIbC-EO同2013年膽固醇指南5.缺血性卒中和合并ASCVD的患者應(yīng)根據(jù)2013 ACC/AHA膽固醇指南進(jìn)行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。IA同2014年二級(jí)預(yù)防指南6.對(duì)于可以接受他汀治療的AIS患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的。IIaC-LD新推薦53急性缺血性卒中早

34、期管理指南一項(xiàng)缺血性腦血管事件住院患者的研究：患者院內(nèi)起始他汀治療具有良好依從性，能有效降低LDL-C*達(dá)標(biāo)率：LDL-C水平降低至100 mg/dL(2.6 mmol/L)Sanossian N, Saver J L, Liebeskind D S, et al. Archives of Neurology, 2006, 63(8):1081.腦卒中或TIA患者n=92院內(nèi)起始他汀治療隨訪3個(gè)月n=92研究終點(diǎn)：他汀治療后隨訪3個(gè)月藥物使用依從性患者整體隨訪期間LDL-C的降幅和達(dá)標(biāo)率*研究設(shè)計(jì)入組標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)未接受過他汀類藥物治療符合以下一項(xiàng)要求：急性腦血管卒中大血管粥樣硬化或顱內(nèi)分支粥樣硬化或血管壁玻璃樣變急性腦卒中由非粥樣硬化導(dǎo)致（心血管栓塞、夾層、高凝狀態(tài)等）但具有冠心病病史或冠心病風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果P0.001P0.00154急性缺血性卒中早期管理指南Keun-Sik H, Sung L J. Journal of Stroke, 2015, 17(3):282-301.一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述表明：住院患者他汀使用能提高功能恢復(fù)、降低死亡率院內(nèi)他汀使用提高功能恢復(fù)院內(nèi)他汀使用降低死亡率他汀撤回影響患者功能恢復(fù)亞組研究log比值比SE權(quán)重(%)比值比IV, 隨機(jī), 95% CI年比值比IV, 隨機(jī),95% CIBlanco1.5