常見的護(hù)理診斷及措施

1、關(guān)于常見的護(hù)理診斷及措施第1頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三講述內(nèi)容護(hù)理診斷的定義、步驟、基本元素、陳述方式、排序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別 臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問(wèn)題如何正確提出護(hù)理診斷NANDA確定的128個(gè)護(hù)理診斷臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷婦科病人的常見護(hù)理診斷及措施 第2頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三定義 1990年第9次護(hù)理診斷分類會(huì)議給護(hù)理診斷的下的定義是:護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷,是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ),這些

2、結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。第3頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三護(hù)理診斷的步驟一、分析資料二、做出判斷、設(shè)定健康問(wèn)題三、診斷性命名四、識(shí)別健康問(wèn)題相關(guān)因素五、形成護(hù)理診斷第4頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三護(hù)理診斷的基本元素四個(gè)基本元素一、名稱:對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的。二、定義:對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。三、依據(jù):做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),通常是相關(guān)的癥狀體征及有關(guān)病史。四、相關(guān)因素:生理、心理、治療、年齡等。 第5頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三陳述方式

3、3種方式三部分陳述:即PES公式:P（problem）問(wèn)題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果二部分陳述:即PE公式。如皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PE用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷一部分陳述:只有P,用于健康的護(hù)理診斷第6頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三護(hù)理診斷的排序 排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次,一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位,其他依次排列。首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題 值得注意的是,有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。第7頁(yè)，共22頁(yè)，

4、2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別護(hù)理診斷1、描述某個(gè)體對(duì)疾病過(guò)程的反應(yīng);2、針對(duì)個(gè)體而言;3、隨病人的反應(yīng)變化而改變;4、指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理行為;5、由幾部分組成;6、目前尚無(wú)公認(rèn)的分類系統(tǒng)。 醫(yī)療診斷1、描述某一具體的疾病過(guò)程;2、針對(duì)病理改變而言;3、在整個(gè)患病期間基本不變;4、指導(dǎo)治療行為;5、有幾個(gè)字組成;6、有發(fā)展完善被醫(yī)學(xué)專 業(yè)公認(rèn)的分類系統(tǒng)。第8頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問(wèn)題用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷將合作性問(wèn)題視為護(hù)理診斷以患者癥狀、體征作為護(hù)理診斷工作太忙,評(píng)估不及時(shí),已出現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)不及提

5、出的護(hù)理診斷住院時(shí)間長(zhǎng)的輕癥患者沒(méi)有護(hù)理診斷第9頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三如何正確提出護(hù)理診斷熟悉護(hù)理程序的工作方法,切實(shí)做好評(píng)估工作;合理安排工作時(shí)間,勤巡視病房,了解病人的需求;加強(qiáng)與病人的溝通,加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通;加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí);第10頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三NANDA確定的護(hù)理診斷 NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）通過(guò)的以人類反應(yīng)型態(tài)(Human ResPonse Patterns)的分類方法列出9類共128個(gè)護(hù)理診斷。 交換:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等共45個(gè)溝通:語(yǔ)言溝通障礙1個(gè)關(guān)系:家庭作用改變等共14個(gè)賦予價(jià)值:共

6、2個(gè)選擇:不合作等共16個(gè)活動(dòng):軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無(wú)耐力等共24個(gè)感知:自我形象紊亂等共9個(gè)認(rèn)知:知識(shí)缺乏等共6個(gè)感覺(jué):疼痛、焦慮等共11個(gè)第11頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第12頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷一疼痛相關(guān)因素:(1)損傷因素;(2)心理因素做好疼痛評(píng)估:(1)主訴疼痛不適;(2)血壓和脈搏的變化,呼吸

7、增快或減慢,瞳孔散大,出汗;(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容等 協(xié)助患者取舒適體位,以減少和限制增加疼痛的因素幫助病人轉(zhuǎn)移注意力合理使用止痛劑注意傾聽病人對(duì)疼痛的述說(shuō),給予心理安慰。盡量在止痛劑起作用的最佳時(shí)間內(nèi)（肌注30分鐘后,口服1小時(shí)后）安排所需的治療活動(dòng),如翻身、下床走動(dòng)等第13頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷二軀體移動(dòng)障礙（個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài) ）協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等移動(dòng)患者軀體時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)準(zhǔn),以免加重肢體損傷指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者自行活動(dòng),協(xié)助其進(jìn)行簡(jiǎn)單的鍛煉術(shù)后的正確指導(dǎo)、護(hù)理第14頁(yè)，共22頁(yè)，20

8、22年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷三有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素:(1)活動(dòng)障礙;(2)環(huán)境潮濕;(3)大小便失禁 (4)營(yíng)養(yǎng)不良,消瘦或肥胖;(5)血液循環(huán)不良等 協(xié)助臥床患者,保持皮膚清潔;保持床單元的整潔防止藥物外滲預(yù)防壓瘡預(yù)防抓傷、擦傷、凍傷、燙傷及跌倒。第15頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷四焦慮 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí),害怕手術(shù),擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者入院時(shí)向其做好健康教育,介紹病區(qū)環(huán)境,床位醫(yī)生。了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí),給予安慰,解除顧慮和恐懼,并鼓勵(lì)患者參與決策過(guò)程。多與病人交談以增加信心,為病人解答疑問(wèn)使其積極配合

9、手術(shù)。加強(qiáng)巡視,為患者提供安靜舒適的環(huán)境。第16頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷五便秘（特征為排便次數(shù)減少或排出干、硬的糞便 ）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。術(shù)前3天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便的訓(xùn)練,建立正常排便總則養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。預(yù)防便秘:攝取充足的水分,多食用含粗纖維的食物,有便意時(shí)及時(shí)排空、勿憋大便;發(fā)生便秘的處理: 肛門注入甘油1020ml;便秘伴有腸脹氣者用肛管排氣;在軟化大便的情況下液狀石蠟油保留灌腸;第17頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷六知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病知識(shí)以多種方式加強(qiáng)知識(shí)宣教口頭

10、宣教圖紙、板報(bào)宣傳微信公眾號(hào)推廣相關(guān)知識(shí)第18頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷七恐懼（與健康受到威脅與擔(dān)心能否再次妊娠有關(guān)）配合醫(yī)生向患者本人及家屬講清病情及處理方案,指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)。介紹疾病的預(yù)后及對(duì)未來(lái)妊娠的影響。幫助患者正視現(xiàn)實(shí),以積極的心態(tài)投入術(shù)后康復(fù)。第19頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷八有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)留置尿管及手術(shù)切口、失血后抵抗力下降有關(guān)遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染根據(jù)腹部傷口情況給予換藥,保持敷料干潔,固定穩(wěn)妥,觀察傷口敷料情況,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作做好留置導(dǎo)尿管時(shí)尿道口護(hù)理,會(huì)陰護(hù)理每天兩次做好引流管的護(hù)理保持床單位整潔第20頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)19分，星期三婦科常見護(hù)理診斷九組織灌注量不足與腹腔內(nèi)出血及陰道流血有關(guān)去枕平臥位,保暖,