PA感染特征及治療課件

1、銅綠假單孢菌Pseudomonas aeruginosa ，PA感染的臨床特征及治療策略東莞市黃江醫(yī)院 內(nèi)一科潘利英1不同部位感染銅綠假單胞菌的臨床表現(xiàn)2銅綠假單胞菌在臨床上耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌感染的治療策略生物學(xué)特性及致病性43主要內(nèi)容生物學(xué)特性及致病性假單胞菌屬，是最常見的非發(fā)酵革蘭陰性菌之一，菌體細(xì)長且長短不一，銅綠假單胞菌有時呈球桿狀或線狀，成對或短鏈狀排列。帶菌毛。專性需氧菌，抵抗力強(qiáng)，最適生長溫度為35，在4 不生長而在42度生長是它的一個特點(diǎn)?？僧a(chǎn)生帶熒光的水溶性色素，故在血平板上會有透明溶血環(huán)。 本菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一?？梢鹌つw、呼吸道、泌尿系、燒傷感

2、染等。生物學(xué)特性及致病性致病物質(zhì)生物學(xué)活性菌毛對宿主細(xì)胞具有粘附作用莢膜多糖抗吞噬作用毒素內(nèi)毒素致發(fā)熱，休克，DIC等外毒素A抑制蛋白質(zhì)合成細(xì)胞溶解毒素有殺白細(xì)胞素等，能損傷細(xì)胞和組織蛋白分解酶分解蛋白質(zhì)，損傷多種細(xì)胞和組織胞外酶S人類肺部感染的重要因子彈性蛋白酶損傷血管，抑制中性粒細(xì)胞功能堿性蛋白酶損傷組織，抗補(bǔ)體，滅活I(lǐng)gG，抑制中性粒細(xì)胞功能磷酸酯酶C組織損傷非發(fā)酵菌分離率臨床表現(xiàn)敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病占革蘭陰性桿菌敗血癥的第三至第四位，病死率則居首位臨床過程與其他革蘭陰性桿菌敗血癥相似 發(fā)熱：除早產(chǎn)兒及幼兒

3、可不發(fā)熱外，病人可有弛張熱或稽留熱 休克、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)等 皮疹：皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿皰為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后4872小時，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內(nèi)有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養(yǎng)易找到細(xì)菌。皮疹可發(fā)生于軀體任何部位，但多發(fā)于會陰、臀部或腋下，偶見于口腔粘膜，疾病晚期可出現(xiàn)肢端遷徙膿腫 臨床表現(xiàn)呼吸道感染在呼吸道的定植極為常見 原發(fā)性PA肺炎少見，常繼發(fā)于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變基礎(chǔ)上，如：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機(jī)咳嗽、咳痰，有黃綠色膿痰，發(fā)熱、慢性、反復(fù)感染者可表現(xiàn)為進(jìn)行

4、性肺功能減退。 X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。 臨床表現(xiàn)心內(nèi)膜炎常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上，心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后，細(xì)菌常接種于傷口縫線上或補(bǔ)綴物上，也可發(fā)生在燒傷或有藥癮病人的正常心臟瓣膜上。炎癥可發(fā)生在各個瓣膜，但以三尖瓣為多見。如果抗生素延遲應(yīng)用，有贅生物生長及左心瓣膜病變，則預(yù)后較嚴(yán)重，藥物治愈率低，最好的治療是及早進(jìn)行手術(shù)切除贅生物和異物。 臨床表現(xiàn)尿路感染PA是醫(yī)院內(nèi)泌尿道交叉感染的常見菌，占院內(nèi)感染尿路分離菌的第二位，留置導(dǎo)尿管是截癱病人獲得感染的誘因。其他如：神經(jīng)原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長期應(yīng)用抗菌治療易致銅綠假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌

5、敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。 臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染銅綠假單胞菌腦膜炎或腦膿腫常繼發(fā)于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)后，或耳、乳突、鼻竇感染擴(kuò)散蔓延，腰穿術(shù)或腦室引流后。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重?zé)齻麆t為銅綠假單胞菌敗血癥過程中遷徙至腦部的危險因素。臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌性中樞感染相同，但預(yù)后較差，病死率在60%以上。 臨床上PA耐藥現(xiàn)狀多重耐藥菌(multiple resistant bacteria MDR)是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥泛耐藥菌株（pan-drug resistance, PDR)指除多粘菌素類外，對幾乎所有

6、測試抗菌素耐藥。比如對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶┫殿?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥2007-2011中國CHINET對銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測臨床上PA耐藥現(xiàn)狀PA對阿米卡星的敏感率最高，為80.2%；其次為哌拉西林他唑巴坦，78.1%泛耐藥PA檢出率平均為1.8%分離子ICU的菌株除對阿米卡星耐藥率為16.1%外，對其他抗菌藥物耐藥率均23%PA對抗菌藥物的耐藥率仍處于較高水平，但近年耐藥性增長趨勢穩(wěn)定耐藥機(jī)制主動外排機(jī)制：銅綠假單胞菌細(xì)胞外膜上有主動外排系統(tǒng)，該系統(tǒng)可將細(xì)菌體內(nèi)的藥物排出，致使藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用。滲透障礙：抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)主要靠滲透作用，細(xì)菌外膜有親

7、水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)協(xié)助藥物滲透入細(xì)菌體內(nèi)，一旦Omp 缺失，則導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。銅綠假單胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亞胺培南耐藥的主 要 機(jī) 制 。 細(xì) 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing，BBF)：銅綠假單胞菌是產(chǎn)生 BBF 的主要常見細(xì)菌。滅活酶與鈍化酶：銅綠假單胞菌通過染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶及 DNA 旋轉(zhuǎn)酶等，致相應(yīng)抗菌藥物耐藥。第三代頭孢菌素的不適當(dāng)應(yīng)用具有強(qiáng)烈誘導(dǎo)和篩選超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的作用，導(dǎo)致第三代頭孢菌素的耐藥。PA感染的診斷有PA感染的危

8、險因素 如免疫功能低下、長期入住ICU 病房，機(jī)械通氣，氣管切開，留置中心靜脈導(dǎo)管，長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素 相關(guān)部位感染的臨床表現(xiàn)體液或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性呼吸道PA感染診斷在呼吸道標(biāo)本分離到PA 的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等；正在接受非抗PA 抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與PA 的出現(xiàn)相符合，并排除其他感染如鼻竇炎、尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染等；從標(biāo)本采集方法、標(biāo)

9、本質(zhì)量、細(xì)菌濃度 （定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。如痰培養(yǎng)多次提示PA 優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義 治療策略PA 肺部感染的治療，應(yīng)該遵循以下原則：選擇有抗PA 活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療；根據(jù)PK/PD 理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險因素；重視抗感染外的綜合治療。具有抗PA活性的抗生素1.抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。 每日哌拉西林劑量應(yīng)達(dá)到達(dá)1216g，分34次給藥，常用方法為（4:1制劑），4.5g，q68h。 2.抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑合劑：

10、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦 常用劑量如下：頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量均為2g ，q8h；頭孢哌酮/舒巴坦（2:1 制劑）為3g，q8h 具有抗PA活性的抗生素5.氨基糖苷類：常用的有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星，依替米星，其中阿米卡星的活性最強(qiáng) 推薦劑量阿米卡星為15mg/kg/d ，靜滴，qd ；歐洲推薦的阿米卡星劑量為1520mg/kg/d ，ATS 推薦的劑量為20mg/kg/d，療程通常不超過1 周6.其他：多粘菌素B 、多粘菌素E、單環(huán)酰胺類（氨曲南） 藥物治療方案 新研發(fā)的抗假單胞菌藥物多利培南 (Doripenem)西

11、他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem )銅綠假單胞菌對以下藥物具有天然耐藥性:氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林頭孢他定，頭孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素類（多粘菌素B,E）亞胺培南、美羅培南傳統(tǒng)治療藥物療程對于PA感染的診斷不確定或者臨床癥狀在3 天內(nèi)穩(wěn)定，推薦8天療程。如果PA 為MDR 或PDR ，或者重癥HAP ，則推薦1014 天局部抗生素的霧化治療主要是氨基糖苷類和多黏菌素類，主要用于有結(jié)構(gòu)性肺病的PA感染，如支氣管擴(kuò)張癥

12、、COPD、囊性肺纖維化和肺移植后 其他輔助治療：祛痰、排痰營養(yǎng)及免疫支持治療 目前尚缺乏有效殺滅 MDR-PA 并控制其播散的方法。依據(jù)臨床特點(diǎn)及其耐藥機(jī)制 ,MDR-PA 的預(yù)防與治療需要采用綜合措施。MDR -PA的預(yù)防策略消除感染危險因素：要盡量避免或減少入住 ICU、機(jī)械通氣、使用多種抗生素等危險因素。 由于經(jīng)手傳播可造成 ICU內(nèi)同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此強(qiáng)調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴(kuò)散。 主動監(jiān)測并隔離 MDR-PA感染的患者 ,實施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴(kuò)散。 盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈

13、置管和氣管插管等可減少PA侵入機(jī)會。嚴(yán)格隔離 ,切斷傳播途徑 ,以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。病例分享劉玉連參考文獻(xiàn)何建方, 沈翠芬, 張曉祥, 等. 2002-2010 年醫(yī)院臨床分離銅綠假單胞菌的分布特征及耐藥譜變遷 JJ. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(4): 834-837. 錢遠(yuǎn)宇. 多重耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床治療J. 臨床藥物治療雜志, 2010, 8(003): 25-28. 楊平滿, 程正文, 許攀峰, 等. 氨溴索霧化吸入治療銅綠假單胞菌下呼吸道感染的臨床研究J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(1): 166-167. 施曉群, 孫景勇, 倪語星, 等. 20