臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)-臨概-腎小球疾病課件

1、腎小球疾?。╣lomerular disease, GD）廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所梁 東腎小球疾病廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所教學(xué)要求1、掌握腎小球病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；慢性腎小球腎炎的概念；腎病綜合征的概念。2、熟悉腎小球病的臨床和病理分型；熟悉腎小球腎炎病因和發(fā)病機(jī)理；熟悉腎病綜合征分類(lèi)、病理生理、并發(fā)癥。3、掌握腎小球病的診斷、鑒別診斷及其防治要點(diǎn)；掌握腎小球腎炎病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療；掌握腎病綜合征的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。教學(xué)要求1、掌握腎小球病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；慢性腎小 定義 腎小球疾病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等

2、），但病因、發(fā)病機(jī)理、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙側(cè)腎小球的疾病， 可分為：1、原發(fā)性 2、繼發(fā)性 3、遺傳性 定義一、 原發(fā)性腎小球疾病的分類(lèi)原發(fā)性腎小球疾?。≒GD）的臨床分類(lèi) 急性腎小球腎炎 AGN 急進(jìn)性腎小球腎炎 RPGN 慢性腎小球腎炎 CGN 隱匿性腎小球腎炎 LGN 腎病綜合征 NS一、 原發(fā)性腎小球疾病的分類(lèi) 急性腎小球腎炎 AGN 膜性腎病 增生性腎炎 系膜增生性GN； 毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN； 系膜毛細(xì)血管性GN； 新月體和壞死性GN 硬化性GN 未分類(lèi)GN輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性GN PGD的病理分類(lèi) 膜性腎病 未分類(lèi)GN輕微性腎小球病變 P

3、GD的病理分類(lèi)二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制刺激 機(jī)體外源性抗原（如鏈球菌）內(nèi)源性抗原（如天然DNA）抗體抗原 +抗體CICCIC沉積于腎小球致病 免疫反應(yīng) 體液免疫 CIC沉積刺激 機(jī)體外源性抗原（如鏈球菌）抗體抗原CICCIC沉積于血循環(huán)中游離抗體（或抗原）腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）腎局部形成IC腎炎 原位復(fù)合物形成血循環(huán)中游離腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)-臨概-腎小球疾病課件細(xì)胞免疫（不如體液免疫機(jī)制的公認(rèn)程度高）正面證據(jù)： 微小病變型腎小球內(nèi)無(wú)IC證據(jù) RPGN早期發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)較多單核細(xì)胞 腎炎動(dòng)物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)反面意

4、見(jiàn)： 缺乏公認(rèn)的應(yīng)用致敏的T細(xì)胞傳輸誘發(fā)的GN模型 用單克隆抗體檢查人類(lèi)多數(shù)不同類(lèi)型GN的腎小球，未發(fā)現(xiàn)一過(guò)性T細(xì)胞細(xì)胞免疫（不如體液免疫機(jī)制的公認(rèn)程度高）正面證據(jù)：反面意見(jiàn)： 免疫反應(yīng)始發(fā)，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)而導(dǎo)致腎小球損傷。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)包括： 炎癥反應(yīng) 炎癥細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和血小板;炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，造成腎小球病變 炎癥介質(zhì)有代表性的補(bǔ)體、白細(xì)胞介素、活性氧等 免疫反應(yīng)始發(fā)，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)而導(dǎo)致腎小球損傷。炎癥 非免疫機(jī)制作用如血流動(dòng)力學(xué)的改變，大量蛋白尿及高脂血癥等因素 非免疫機(jī)制作用如血流動(dòng)力學(xué)的改變，大量蛋白尿及高脂血癥等因三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)大部分全部部

5、分水、葡萄糖、無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)、血細(xì)胞和尿素血液原尿尿液蛋白質(zhì)、血細(xì)胞 水、蛋白質(zhì) 葡萄糖、 無(wú)機(jī)鹽 水分、無(wú)機(jī)鹽、尿素 水分、無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、尿素蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)作用腎小管重吸收作用思考：血液，原尿，尿液三者之間的區(qū)別。4大部分水、葡萄糖、血液原尿尿液蛋白質(zhì)、血細(xì)胞 蛋白尿 血尿正常人尿蛋白3個(gè)/HP RBC8000/1ml尿 含1ml血/L，尿呈肉眼血尿多形RBC尿?yàn)槟I小球源性，均一形態(tài)RBC尿?yàn)榉悄I小球源性 蛋白尿 血尿正常人尿蛋白150mg/d，主要為遠(yuǎn)曲小 水腫 腎病性水腫 上行性，RAAS活性 ADH 腎炎性水腫 下行性，RAAS活性，ADH 高血壓CRF 90%有高血壓， 分VDH

6、（占多數(shù)）、RDH 腎功能損害有ARF（如RPGN）、CRF（如CGN） 水腫 腎病性水腫 高血壓CRF 90%有高血壓， 慢性腎小球腎炎（Chronic glomerulonephritis, CGN）慢性腎小球腎炎病因和發(fā)病機(jī)制少數(shù)CGN由AGN演變而成多數(shù)CGN發(fā)病機(jī)制不十分明確，但起始多因免疫介導(dǎo)炎癥其次非免疫非炎癥機(jī)制也占重要地位病因和發(fā)病機(jī)制少數(shù)CGN由AGN演變而成病 理CGN可有多種病理類(lèi)型,最常見(jiàn)有：系膜增生性GN系膜毛細(xì)血管性GN膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化病 理CGN可有多種病理類(lèi)型,最常見(jiàn)有： 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青中年，男性多于女性 慢性或隱匿性起病 水腫 尿異常（蛋白

7、尿、血尿） 高血壓 腎功能進(jìn)行性減退 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青中年，男性多于女性診斷與鑒別診斷 診斷 具備下兩條可診斷CGN 尿異常、水腫、高血壓，有/無(wú)腎功能減退1年 排除繼發(fā)性GN、遺傳性GN診斷與鑒別診斷 診斷 具備下兩條可診斷CGN 尿異常、水腫 鑒別診斷 Alport綜合征 其他原發(fā)性腎小球病 如LGN，感染后AGN 高血壓腎損害 先有長(zhǎng)期的高血壓，遠(yuǎn)曲腎小管功能受損出現(xiàn)早于腎小球受損，尿改變輕，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥 繼發(fā)性GN 如 HSPGN 、LN、 DN 鑒別診斷 Alport綜合征 其他原發(fā)性腎小球病 如LG治療治療原則 防止或延緩腎功能減退進(jìn)程,改善或緩解臨床癥狀,以及防

8、治嚴(yán)重并發(fā)癥. 治療目標(biāo)并非消除蛋白尿和血尿.治療治療原則治 療 降壓 原則：用控制血壓在理想水平 尿 pro 1g/d，BP應(yīng)控制在125/75mmHg；尿pro1g/d，BP控制在3.5g/d 血漿白蛋白3.5g/d病 因繼發(fā)性NS包括： 感染： 藥物： 毒素及過(guò)敏：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng) 如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾體抗炎藥、有機(jī)金蜜蜂刺傷、蛇毒、花粉病 因繼發(fā)性NS包括： 感染： 藥物： 毒素及過(guò)敏：細(xì)菌 家族遺傳及代謝性疾病： 如DM、甲亢、甲減、淀粉樣變（遺傳）、先天性 腎綜、家族性腎綜子癇、移植腎慢性排異 其他： 多系統(tǒng)疾?。篠LE、HSP 腫瘤： 肺、胃、結(jié)腸、乳腺等，白

9、血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多發(fā)性骨髓瘤 家族遺傳及代謝性疾?。?如DM、甲亢、甲減、淀粉樣變（病理生理 大量蛋白尿： 腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損 腎小球“三高”因素 血漿蛋白變化：蛋白尿丟失 攝入減少 Ig（如IgG）及補(bǔ)體 水腫：低蛋白血癥 原發(fā)性腎內(nèi)鈉水潴留 高脂血癥： 肝合成增多，分解減弱病理生理 大量蛋白尿： 腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損PNS病理類(lèi)型及其臨床特征 微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化PNS病理類(lèi)型及其臨床特征 微小病變型腎病臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)-臨概-腎小球疾病課件臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)-臨概-腎小球疾病課件臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)

10、-臨概-腎小球疾病課件臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)-臨概-腎小球疾病課件正常腎小球中度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生堵塞Cap腔系膜 增生性腎小球腎炎（IgA腎?。┫的^(qū)塊狀I(lǐng)gA沉積系膜毛細(xì)血管性腎炎雙軌毛細(xì)血管膜性腎病增厚的基底膜膜性腎?。↖gG免疫熒光）基底膜IgG線狀沉積：局灶、節(jié)段性腎小球硬化癥硬化節(jié)段硬化節(jié)段硬化性腎小球腎炎完全毀損腎小球正常腎小球中度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生堵塞Cap腔系膜 并發(fā)癥 感染： 血栓栓塞并發(fā)癥： 常見(jiàn)呼吸道、泌尿系、皮膚感染，重者可致死亡腎靜脈血栓最常見(jiàn)其次肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓及腦血管血栓等并發(fā)癥 感染： 血栓栓塞并發(fā)癥： 常見(jiàn)呼吸

11、道、泌尿系、皮膚 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 低蛋白血癥致感染，高脂血癥導(dǎo)致血栓、栓塞，促慢性進(jìn)展 急性腎衰竭：少尿、無(wú)尿，病理見(jiàn)腎臟彌漫重度水腫 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 低蛋白血癥致感染，高脂血癥導(dǎo)致血診斷與鑒別診斷 診斷： 鑒別診斷： 確診NS 確認(rèn)病因，先排除繼發(fā) 判定有否并發(fā)癥與HPSGN、SLE、LN、HBGN、DN、MMN、腎淀粉樣變性如有條件最重要是行腎活檢加以鑒別診斷與鑒別診斷 診斷： 鑒別診斷： 確診NS與HPSGN、治 療 一般治療 優(yōu)質(zhì)蛋白，含不飽和脂肪酸飲食，水腫血鈉不低者才低鈉飲食 對(duì)癥治療 利尿消腫 減少蛋白尿治 療 一般治療 對(duì)癥治療 利尿消腫 減少蛋白尿 主要治療 細(xì)胞毒藥物 CTX 2mg/(kg.d)或0.2iv qod 糖皮質(zhì)激素 以Prednison為例 原則：始量足、減量慢、維持長(zhǎng) 劑量：始量 1mg/(kg.d)812w 減量: 減10%/2w，維持10mg/d半年 CsA 25mg/kg bid23個(gè)月減量，維持半年 MMF 1.52g/d 分12次口服，36個(gè)月 主要治療 細(xì)胞毒藥物 CTX 糖皮質(zhì)激素 以Pr 防治并發(fā)癥 感染 血栓及栓塞并