多器官功能障礙綜合征(七制)

1、多器官功能障礙綜合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS 交大二院 第一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。本章要求：1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,細(xì)菌移位。 熟悉病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù) 防。2、熟悉急性腎功能衰竭與急性呼吸窘迫綜合癥 的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3、了解應(yīng)激性潰瘍和急性肝衰竭發(fā)病基礎(chǔ)、臨 床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。 4、講授重點(diǎn)： a、多器官功能障礙綜合征的診斷及預(yù)防. b、急性呼吸窘迫綜合癥的診斷和治療。5、自學(xué)內(nèi)容：應(yīng)激性潰瘍和 急性肝衰竭。 第二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。USA 220 thousand per yearEUR

2、 150 thousand per yearCHN 1000 thousand per yearMortality of MODS第三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。History Review Shock Primary cause of death第四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。History ReviewAcute renal failureAcute respiratory failure Primary cause of death第五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 名稱 作者 年份Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequent

3、ial systems failure Baue 1975Multiple organ failure Eiseman 1977Multiple systems organ failure Fry 1980Acute organ-system failure Knaus 1985Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991第六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 預(yù)防與治療 4第七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第一節(jié)、概 論(outline)定義(difinition)： MODS是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重

4、要器官的功能障礙。 MODS is the presence of altered organ function in acute ill patients. It usually involves two or more organ systems. ACCP/SCCM 1991惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭M(jìn)OF 第八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。一、概述(General Considerations） MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最重要的并發(fā)癥(complication)，是ICU(intensive care unit)常見(jiàn)的死亡原因。 (其死亡率高達(dá)6094%，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和大手術(shù)后死亡最常見(jiàn)

5、的原因) 第九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。1、病因(etiological factor) : 任何能引起SIRS的疾病均可發(fā)生MODS 感染性病因70%，非感染性30%. 創(chuàng)傷(trauma) 手術(shù)(operation) 感染(infection)(main factor) 休克(shock) 出血性壞死性胰腺炎 (necrotizing pancreatitis) 第十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制的六種學(xué)說(shuō) 炎癥反應(yīng) (inflammatory reaction,1992) 微循環(huán)障礙 (microcirculation disturbance) 自由基 (free radical) 腸道動(dòng)力 (in

6、testinal tract power) 二次打擊 (two times coup) 代償性抗炎反應(yīng) (compensation anti-inflammatory reaction,1996)第十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)第十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。2、發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）etiological factor body defense reaction stablecytokineinflammatory mediator pathological produ

7、ct vasoconstriction ischemia-reperfusion injury MODSsystemic inflammatory response syndrome 第十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)（Clinical Findings）1、Characteristic(特點(diǎn)): Diversification（表現(xiàn)多種多樣性） 腎功能不全: 血肌酐177mol/L;尿素氮18mmol/L 肝功能不全: 總膽紅素34.2mol/L; 黃疸等。 代謝障礙：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡。 Domino effect（多米諾骨牌效應(yīng)） MODS的演變常為序慣性變化，從某一器官開(kāi)始

8、，爾 后其他器官發(fā)生病變 。 第十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。2、Typing: Quickly typing: emergency case after 24 hour appear two or more organ-system dysfunction Slowly typing : earlier one organ dysfunction , subsequently to take place more organ-system dysfunction 第十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。三、診 斷（ Diagnosis）the following sh

9、ould be defined for diagnosis MODS high risk factor for MODS 。systemic inflammatory response syndrome SIRS：fever，palpitation，speed pulse，tachypnea，leukocytosis。 Certain organ dysfunction influence to other organearlier diagnosis and experiment treatmentCheck on：blood, urine, liver function, ECG,CVP

10、Diagnostic criteria for MODSprimary disease (24h) +SIRS+organ dysfunction(2)第十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 高危因素 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥第十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 121

11、09/L 4109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 第二十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 診斷要點(diǎn) 急性原發(fā)病 繼發(fā)遠(yuǎn)離器官受損 致病因素與MODS發(fā)生24h 呈序貫性發(fā)生 受損器官原基本健康，阻斷發(fā)病機(jī)制，可望恢復(fù) 診斷要點(diǎn) 第二十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。Preliminary assessment of MODSOrgan disease clinical situation test or detection Heart AHF arrhythmia tachycardia electrocardiogram Lung ARDS short breath cyanosis blood

12、gas analysis taking oxygen Kidney ARF oliguria anuria urinalysis creatinine Liver AHF jaundice bilirubin Brain ACNSF conscious disturbance CT MRI Coagulation DIC bleeding petechia platelet count fibrigen 第二十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PE

13、EP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分第二十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Cr

14、iteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 200mmHg for 24hCardiovascular Need for inotropic drugs to maintain adequate tissue perfusion; CI3mg/dL(250) on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin30mg/L(51.3) on 2 consectived or PT15 controlCNS Glasgow C

15、oma Scale score 7 without sedationCoagulation Platelet count50109/L; Fibrinogen 30 time/min,呼吸窘迫，煩躁 X-ray,ECG檢查排除其他疾病應(yīng)考慮ARDS . 1、胸部 X 線(chest x-ray) ： 2、血?dú)夥治觯╞lood gas analysis）： PaO2（90mmHg） Pco2（3545mmHg） PaO2 /FiO2200mmHg可診斷ARDS 3、呼吸功能監(jiān)測(cè)(respiratory function monitoring) ：第五十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 肺泡-動(dòng)脈血氧梯度 A

16、-aDO2(5-10mmHg) 死腔-潮氣量之比 VD / VT (0.3) 肺分流率 Qs/QT (5%) 以上三種指標(biāo)在ARDS時(shí)均增加 4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamics monitoring) ： 置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP） 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），心排出量（CO）診斷要點(diǎn)(essentials of diagnosis)： 多發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、燒傷后。 呼吸窘迫，低氧血征，肺順應(yīng)性下降。 第五十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第五十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第五十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第五十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第五十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。目前我國(guó)新的 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)

17、準(zhǔn)1、高危因素，急性起病3.氧合障礙 PaO2/FiO2200mmHg4、X線：雙肺彌漫性斑片狀浸潤(rùn)陰影5、肺動(dòng)脈楔壓18mmHg2、呼吸窘迫或呼吸困難第五十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第五十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。四、治療（ Treatment ）原發(fā)病機(jī)械通氣支持激素補(bǔ)液氧療治療第五十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。治療原則（treatment principle）： 控制原發(fā)病(to control the primary disease) 糾正低氧(treatment hypoxemia)； 防治并發(fā)癥(prevention complication)。 、一般措施(common measures) ： 首先

18、是控制原發(fā)感染(primary infection) 血培養(yǎng)hemoculture， 藥敏試驗(yàn)susceptibility test， 合理應(yīng)用抗菌素。第六十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。2、維持循環(huán)(maintain circulation)： 晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿 減輕肺水腫 維持血壓、心輸出量： 多巴胺dopamine,多巴酚丁胺dobutamine 西地蘭cedilanid，地高辛digoxin 米力農(nóng) milrinone，氨力農(nóng)Amrinone 硝普鈉nitroprusside-Na 前列腺素E1 Prostaglandin E1 腎上腺素adrenaline 去甲腎 nor

19、adrenaline第六十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。3、呼吸治療(respiratory therapy) ：戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）機(jī)械通氣： Types of intubation（插管） 經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開(kāi)插管。 Volume ventilator(定容) 輔助性或控制性通氣（assist control ventilation） 間歇性強(qiáng)制通氣（IMV） 同步間歇性強(qiáng)制通氣（SIMV） Pressure ventilator（定壓） 壓力支持通氣 (Pressure support ventilation) 壓力控制轉(zhuǎn)換節(jié)律通氣（IRV）第六十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。呼吸機(jī)常用的四

20、個(gè)基本指標(biāo)：頻率（f） ( 呼吸次數(shù)，吸呼比 I:E=1:2 )潮氣量（VT） 8 15ml/kg吸入氧濃度： FiO2 45 100呼氣末正壓 PEEP 5 15cmH2O第六十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第六十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第六十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。4、藥物治療(drug treatment) ： 激素類(hormone)，低右，前列腺素E1 (prostaglandin E1 PGE1)，TNF- 抗體，NO (nitric oxide )吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)，尿激酶(urokinase) 第六十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。小結(jié)(brie

21、fly summary)： ARDS is a secondary lung injury that occurs in association with a variety of diverse condition.These conditions incl-ude sepsis, multiple trauma, burns, car-diopulmonary bypass, and any cause. The primary gas exchange abnormality in ARDS is profound hypoxemia. Therapy measures include

22、to supple oxygen, to take mechanical ventilation, to manage infection, and to treat the primary disease. 第六十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第四節(jié)、應(yīng)激性潰瘍 Stress Ulcer定義： Stress ulcer是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生大出血或穿孔。此病可單發(fā)，也可屬于MODS. 第六十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。一、病因與發(fā)病機(jī)制病因(etiological factor )： 中、重度燒傷柯林（Curling）潰瘍. 顱腦損傷，腦手

23、術(shù)庫(kù)欣(Cushing)潰瘍 重度創(chuàng)傷，大手術(shù)。 重度休克，嚴(yán)重感染。發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)： 各種因素 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)腹腔動(dòng)脈收縮胃腸缺血損傷再灌注損傷 ， 缺氧，胃酸降低應(yīng)激性潰瘍。 第七十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)與診斷(clinical finding and diagnosis) 臨床表現(xiàn)(clinical finding )：早期(earlier period)： 原發(fā)病+嘔血(hematemesis)、柏油樣便（tarry stools）顯著表現(xiàn)：大出血(hematorrhea)，休克，貧血(anaemia) 診斷(dagnosis) ：原發(fā)病+消化道出

24、血（穿孔） + 胃鏡 = 診斷第七十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。診斷要點(diǎn)(essentials of diagnosis)： 多發(fā)生于感染、燒傷、手術(shù)后。 嘔血、柏油樣便。 胃鏡見(jiàn)胃粘膜淺表潰瘍。 第七十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。三、治 療治療原則（treatment principle）： 補(bǔ)充血容量；保護(hù)胃粘膜；止血治療。 1、治療原發(fā)?。?控制燒傷、創(chuàng)傷、休克及感染等2、保護(hù)胃黏膜： 胃腸減壓，冰鹽水+藥物等。 抗酸藥：氫氧化鋁凝膠，甘珀酸鈉 H2受體阻滯劑：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奧美拉唑第七十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。3、止血治療 : 非手術(shù)治療： 置入胃管冰鹽水或加藥物洗胃 持續(xù)滴入要

25、素飲食 靜脈滴入抗酸藥法莫替丁等。 胃鏡止血噴止血?jiǎng)哳l電凝止血 介入治療導(dǎo)管造影栓塞止血 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：保守?zé)o效 持續(xù)出血 穿孔、腹膜炎者 第七十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 手術(shù)方式： 1、 選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除 2、 次全胃切除 第七十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。四、小結(jié)(briefly summary)： stress ulcer is a result of the response of neuroendocrine system for etiological factor. Main clinical situation is digestive tract bleeding

26、(hematemesis, tarry stoo-ls, anaemia,) and perforation. Therapy measures include to control primary dis-ease, to protect gastric mucosa, to utili-ze hemostatic drug, and to perform op-eration.第七十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第五節(jié)、急性肝衰竭 Acute Hepatic Failure AHF第七十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 AHF可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他器官衰竭等過(guò)程中發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。一、發(fā)病基礎(chǔ)

27、： 病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis) 乙肝最常見(jiàn)。 化學(xué)物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。 第七十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染： 可引起AHF，原有肝功能障礙者更易并發(fā)AHF，廣泛性肝切除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)者易并發(fā)AHF。 其他： 妊娠期，肝外傷，Wilson病等。 第七十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)與診斷 (clinical finding and diagnosis)1、意識(shí)障礙：肝性腦病 游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸影響腦 低血糖、酸堿失衡影響腦 DIC、缺氧影響腦 最終引起肝性腦病(hepatic encephalopathy )：

28、度情緒改變 度-瞌睡、行為不自主 度-嗜睡、淺昏迷 度-深昏迷、瞳孔散大第八十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。2、黃疸：血膽紅素增高所致。3、肝臭：特殊的甜酸氣味（爛水果味）， 為血中硫醇增高引起。4、出血： 凝血因子減少，纖維蛋白原減少， 血小板減少。表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)， 注射處出血，胃腸出血。5、并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙： 肺水腫呼吸深快，呼鹼 腦水腫深昏迷，抽搐，腦疝等。 腎衰竭尿少，氮質(zhì)血癥。 感染加重，細(xì)菌性腹膜炎。第八十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。診斷(diagnosis)： 原發(fā)病+臨床表現(xiàn)+檢查=診斷 診斷要點(diǎn)(essentials of diagnosis)： 原發(fā)病變。黃疽，肝臭，意識(shí)障礙。 AL

29、T、AST,、血膽紅素(bilirubin)升高。 第八十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。三、預(yù)防與治療(prevention and treatment) AHF病死率高，應(yīng)以預(yù)防為主，選用對(duì)肝臟毒性小的藥物，大手術(shù)應(yīng)注意保護(hù)肝功能，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保肝治療，防治缺氧、休克、感染等。治療原則（treatment principle）： 保肝治療；對(duì)癥處理。 病因治療：清除毒物；解毒治療支持治療： 輸入新鮮血、血漿、白蛋白。第八十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。 輸入支鏈氨基酸、氨基酸合劑等。 輸入凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原。對(duì)癥治療：左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等預(yù)防處理：防治MODS，糾正酸堿失衡， 補(bǔ)充維生素、電介質(zhì)。肝移

30、植(liver transplantation)第八十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。briefly summary At present, no readily available mechanicial substitute for the failing liver is available. temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs. At the present time, however, the manifestations of hepatic dysfunction (coagul

31、opathy, hypoproteinemia, thrombocytopenia, ascites, encephalopathy) are treated symptomatically第八十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。Thank You第八十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。問(wèn)題： 1、MODS定義是什么？ 2、MODS應(yīng)以預(yù)防為主還是治療為主？ 3、處理ARF前應(yīng)鑒別什么？ 4、高鉀血癥怎樣處理？ 5、ARDS包括急性呼吸衰竭嗎？ 6、IMV與PEEP是何種通氣方式？ 7、Stress Ulcer大出血時(shí)非手術(shù)療法 是什么？第八十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。問(wèn)題1： 某50歲男子患有膽原性腹膜炎，入院治療24h后，

32、病情惡化，呼吸急促，達(dá)35次/min，呼吸變淺，且出現(xiàn)輔助肌呼吸，BP 80/40mmHg,脈搏細(xì)弱，平臥時(shí)脈搏130次/min。70%的氧面罩吸氧。血?dú)夥治鍪荆篜H 7.34 Po240mmHg，Pco2 40mmHg。 問(wèn)：該患者合并哪些并發(fā)癥？是否存在MODS？需要插管和通氣治療嗎？應(yīng)用那種通氣方式？有休克嗎？如何處理？第八十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。問(wèn)題2 6歲女孩，體外循環(huán)下法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后，ICU監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，ECG示頻發(fā)室性早搏，BP 68/36mmHg,四肢涼，尿少，胃腸減壓為咖啡色液體，有黑便?；純涸陝?dòng)不安，使用鎮(zhèn)靜劑后緩解，呼吸機(jī)輔助下Po2 ： 80mmHg ；Pco2 ：

33、 50mmHg。 問(wèn)：1、有無(wú)MODS？ 2、可能哪些器官受損？第八十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第九十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。第九十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。防御反應(yīng)defense reaction神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)Neuroendocrineresponse免役反應(yīng)Immune response激素反應(yīng)hormone response第九十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。下丘腦(hypothalamus)垂體(appendix cerebri )腎上腺軸(adrenal gland)各種內(nèi)啡肽(Endorphin)第九十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。免疫反應(yīng)immune reaction免疫應(yīng)激反應(yīng)： 巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等IL-1,2,6,8.C3,C5.白三烯，組織胺，緩激肽，多肽類物質(zhì)等?？姑庖叻磻?yīng)：抗炎細(xì)胞因子， IL-4,10,11,TNF細(xì)胞受體，細(xì)胞因子受體拮抗劑等。第九十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。激素應(yīng)激反應(yīng)hormone response抗利尿激素、醛固酮、兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素