市婦幼保健院18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（新修）

1、 XX市婦幼保健院18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（新修）1、首診（首問）負(fù)責(zé)工作制度 2、三級查房制度 3、疑難危重病例討論制度4、會診制度5、危急重患者搶救工作制度6、手術(shù)分級分類管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷（電子病歷）書寫與管理制度11、醫(yī)師值班和交接班制度12、分級護(hù)理管理制度13、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度及流程15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血管理制度 18、信息安全管理制度 首診（首問）負(fù)責(zé)工作制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、

3、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。六、醫(yī)院工作人員都是首診、首問責(zé)任人，有答疑、引導(dǎo)、服務(wù)的責(zé)任。 三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相

4、關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出實(shí)施方案。五、查房前各級醫(yī)師要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要

5、的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容規(guī)定：1、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，應(yīng)有住院醫(yī)、護(hù)和相關(guān)人員參加，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理管理工作的意見，提出解決問題的辦法和建議；利用特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。2、主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)、護(hù)和相關(guān)人員參加，應(yīng)對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，

6、確定診療方案，必要時向上級醫(yī)師報告并安排上級醫(yī)師查房；利用特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)查房；檢查、指導(dǎo)病歷書寫，糾改錯誤，提高水平；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字；協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題；聽取住院醫(yī)師、護(hù)士和患者對醫(yī)療、護(hù)理、飲食、醫(yī)院管理等診療工作意見，協(xié)助科主任、護(hù)士長搞好病房管理工作。住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，有特殊病情應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報；檢查、指導(dǎo)被帶教醫(yī)師的病歷書寫和診療要點(diǎn)；檢查化驗報告單，

7、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況，主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；做好上級醫(yī)師查房的準(zhǔn)備工作。疑難危重病例討論制度 門診三次就診未確診、住院五日未確診、設(shè)計多臟器嚴(yán)重病生異?；蛏婕爸卮笫中g(shù)治療的均屬疑難病例。 住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情復(fù)雜仍不穩(wěn)定、涉及多個學(xué)科或病情危重需要多科協(xié)作搶救療效極差的疑難雜癥、涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例均屬危重病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例也屬此類討論范圍。 一、凡遇疑難病例、入院

8、五天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情危重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。 四、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織多科、全院進(jìn)行討論。組織多科、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。 五、主管的住院醫(yī)師應(yīng)

9、作好書面記錄，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 會 診 制 度急診會診制度 會診制度是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全而制定的管理制度；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。 會診醫(yī)師必須做到以下幾點(diǎn)： 詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查； （2）會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄

10、包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等； 必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)； （4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診； （5）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范； （6）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人，嚴(yán)禁TEL會診。醫(yī)療會診規(guī)定如下：一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以TEL或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）

11、。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且

12、需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室

13、人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)健委醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)健委42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急診會診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先TEL告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在15分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)

14、邀科室的處理意見。三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明已請科急會診字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會診科室TEL聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀察室值班護(hù)士與會診科室TEL聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時到達(dá)急診科。四、會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會診記錄。五、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士TEL聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原

15、因不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。危急重患者搶救制度一、醫(yī)院制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度、重大搶救病例報告制度。相關(guān)科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)報告搶救事宜。二、凡重大疑難、新技術(shù)、重大合并癥、急性心腦疾病、休克、昏迷等危急重患者，主管的住院醫(yī)師應(yīng)積極進(jìn)行救治，應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字，并及時報告科主任?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主

16、管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 三、對危急重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。 四、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。 五、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行

17、情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。 七、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作搶救患者。 八、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的

18、配合。 九、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。 十、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。 十一、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行五定，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 十二、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。手術(shù)分級分類管理制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院手術(shù)分級管理，規(guī)范手術(shù)行為，提高

19、醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特將醫(yī)院手術(shù)分級分類管理制度修訂如下：一、手術(shù)的分級手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1

20、、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師 （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （2）高年資副

21、主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級

22、手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 （八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 四、手術(shù)審批程序1手術(shù)科室?guī)ЫM教授必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，帶組教授按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上不批準(zhǔn)越級手術(shù)，特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。 五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對

23、擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。科主任及帶組組長醫(yī)生書面簽字應(yīng)落實(shí)在術(shù)前小結(jié)中。常規(guī)手術(shù)：一級手術(shù)：帶組教授審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：帶組教授審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。 六、特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)

24、類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。2、高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告帶組教授審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。4、新技術(shù)、

25、新項目、科研手術(shù) （1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的重要手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。 （2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。5、需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)。 （1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。 （2）邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。 （3）預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。 （4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 （5）國家邀請的外賓、XXX知名人士的手術(shù)。 （6）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外

26、知名人士）的手術(shù)。 （7）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 （8）大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。6、外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 七、行政管理1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，帶組教授或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，由科主任及帶組教授實(shí)行具體考核，并在“術(shù)前小結(jié)”審批經(jīng)過中簽

27、字（蓋章）生效。2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)，不得擅自換人。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)

28、療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 八、手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)婦產(chǎn)科一級手術(shù)：1、IUD放置術(shù)及取出術(shù) 2、人工流產(chǎn)術(shù) 3、清宮術(shù)、診刮術(shù) 4、腹腔穿刺術(shù)（經(jīng)后穹隆或經(jīng)腹壁） 5、輸卵管通液術(shù) 6、前庭大腺囊腫造口或切除術(shù) 7、前庭大腺膿腫切開引流術(shù) 8、宮頸活檢及頸管搔刮術(shù) 9、平產(chǎn)接生 10、人工剝離胎盤術(shù) 11、輕度宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù) 12、宮頸息肉摘除術(shù) 13、外陰陰道下段裂傷修補(bǔ)及血腫挖除術(shù) 14、中孕引產(chǎn)術(shù) 15、胎頭吸引助產(chǎn)術(shù) 16、雙胎平產(chǎn)接生 17、子宮輸卵管碘油造影術(shù) 18、內(nèi)腔檢查二級手術(shù) 1、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù) 2、經(jīng)腹輸卵管造口術(shù)、整形術(shù) 3、經(jīng)腹

29、單純附件切除術(shù)或單純輸卵管切除術(shù) 4、經(jīng)腹卵巢囊腫剝除術(shù) 5、經(jīng)腹輸卵管吻合術(shù) 6、粘膜下肌瘤經(jīng)陰道切除術(shù) 7、葡萄胎吸宮術(shù)（子宮孕3月大小） 8、重度宮頸裂傷修補(bǔ)、陰道中上段裂傷修補(bǔ)及血腫挖除術(shù) 9、異位妊娠及卵巢囊腫破裂的手術(shù)治療（保守性手術(shù)除外） 10、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)及破裂的手術(shù)治療 11、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù) 12、臀位助產(chǎn)術(shù) 13、低位產(chǎn)鉗 14、剖宮產(chǎn) 15、無孔處女膜切開術(shù) 16、后穹隆切開引流術(shù) 17、宮頸LEEP術(shù) 18、宮腔粘連分離術(shù) 19、處女膜修補(bǔ)術(shù) 20、產(chǎn)后清宮術(shù) 21、宮頸內(nèi)水囊引產(chǎn)術(shù) 22、后裝容器置入術(shù)（常規(guī)計劃） 23、重度宮頸裂修補(bǔ)（延及穹隆者） 24、顯微鏡下

30、輸卵管吻合術(shù) 25、葡萄胎吸刮術(shù)（子宮孕3月大?。?26、經(jīng)腹子宮次全或全子宮切除術(shù)：擴(kuò)大（筋膜外）全子宮切除術(shù) 27、子宮肌瘤剔除術(shù) 28、診斷性腹腔鏡檢術(shù) 29、診斷性宮腔鏡檢術(shù) 30、宮腔填塞術(shù) 31、宮頸錐切術(shù) 32、中孕引產(chǎn)術(shù)（有合并癥者） 33、毀胎術(shù) 34、臀牽引術(shù) 35、軟產(chǎn)道畸形接生 36、宮角契形切除術(shù) 37、腹腔鏡下雙卵巢打孔術(shù) 38、腹腔鏡下雙輸卵管結(jié)扎術(shù)三級手術(shù) 1、子宮動靜脈高位結(jié)扎術(shù) 2、子宮動脈栓塞術(shù) 3、直腸陰道隔腫瘤切除術(shù) 4、直腸陰道隔病損切除術(shù) 5、卵巢活檢，經(jīng)皮膚針吸 6、DSA下輸卵管通液術(shù) 、DSA下輸卵管注射MTX 、子宮頸腫瘤切除術(shù) 9、經(jīng)陰道

31、宮頸腫瘤切除術(shù) 10、子宮頸切除術(shù)+陰道縫合術(shù) 11、子宮頸成型術(shù) 12、孟氏手術(shù)（宮頸部分切除、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)）13、經(jīng)陰道宮頸肌瘤摘除術(shù) 14、子宮擴(kuò)大性切除術(shù)15、雙子宮切除術(shù) 16、子宮全部切除術(shù)17、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) 18、子宮陰式切除術(shù)19、子宮肌瘤陰式切除術(shù) 20、子宮韌帶病損切除術(shù)21、子宮韌帶腫瘤切除術(shù) 22、精液輸卵管內(nèi)移植術(shù)23、人工授精（AIH） 24、人工授精（AID）25、陰道腫瘤切除術(shù) 26、陰道病損切除術(shù)27、陰道切除術(shù) 28、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)29、陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 30、陰道后壁修補(bǔ)術(shù)31、陰道建造術(shù) 32、陰道縫合術(shù)33、陰道小腸疝修補(bǔ)術(shù) 34、女性盆腔腫瘤

32、切除35、毀胎術(shù) 36、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)37、胎兒鏡檢查 38、子宮撕裂修補(bǔ)術(shù)39、陰道撕裂修補(bǔ)術(shù) 40、剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)四級手術(shù)1、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù) 2、卵巢癌根治術(shù)3、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 4、宮頸癌根治術(shù)5、子宮腹式根治性切除術(shù) 6、子宮根治性切除術(shù)7、子宮改良根治性切除術(shù) 8、子宮陰式根治性切除術(shù)9、輸卵管配子移植術(shù) 10、陰道閉合術(shù)11、直腸陰道隔疝修補(bǔ)術(shù) 12、陰道再建術(shù)13、乙狀結(jié)腸代陰道術(shù) 14、結(jié)腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)15、直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù) 16、陰道成形術(shù)17、陰蒂成形術(shù) 18、外陰根治切除術(shù)19、外陰單純切除術(shù)，雙側(cè) 20、會陰成形術(shù)21、減胎術(shù) 22、經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道無張力尿道懸吊

33、術(shù)23、全盆底重建術(shù)（prolift） 24、改良后盆底重建術(shù)25、改良前盆底重建術(shù) 26、經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)27、經(jīng)腹陰道骶棘韌帶固定術(shù) 28、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)29、兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)內(nèi)鏡診療技術(shù)三級手術(shù)1、大網(wǎng)膜切除術(shù)2、宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或胎盤殘留等復(fù)雜宮內(nèi)異物取出/切除術(shù)3、中孕期腹腔鏡手術(shù) 4、宮腔鏡下子宮腔異物取出術(shù)5、子宮體積10孕周的全子宮切除術(shù) 6、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）7、子宮次全切除術(shù) 8、子宮肌瘤（直徑5cm但8cm）剔除術(shù)9、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù) 10、盆腔粘連松解術(shù)（困難）11、子宮修補(bǔ)術(shù) 12、殘角子宮切除術(shù)13、輸卵

34、管妊娠切開取胚術(shù) 14、高位宮骶韌帶懸吊術(shù)15、宮頸機(jī)能不全的腹腔鏡環(huán)扎術(shù) 16、宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù)17型粘膜下肌瘤（直徑3cm5cm）切除術(shù) 18、直徑5cm的O型粘膜下肌瘤切除術(shù)19、多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) 20、腹腔鏡下取卵術(shù)21、腹腔鏡下輸卵管再通吻合 22、腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胎術(shù)+縫合23、腹腔鏡宮腔鏡下子宮病損切除術(shù) 24、腹腔鏡下子宮切除術(shù)25、腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù) 26、腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)27、宮腔鏡下子宮肌瘤摘除術(shù) 28、腹腔鏡下宮角切開取胎術(shù)29、宮腔鏡下宮頸息肉摘除術(shù)四級手術(shù) 1、子宮體積10孕周的全子宮切除術(shù) 2、廣泛性全子宮切除術(shù) 3、深部浸潤型子宮

35、內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù) 4、子宮腺肌病病灶切除術(shù) 5、子宮體積12孕周的多發(fā)肌瘤剔除術(shù)或直徑8cm的肌壁間肌瘤剔除術(shù) 6、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 7、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)8、廣泛子宮頸切除術(shù) 9、子宮/陰道骶骨固定術(shù)10、膀胱頸尿道旁組織懸吊術(shù) 11、各類生殖道畸形矯治/成形術(shù)12、剖宮產(chǎn)術(shù)手憩室/瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 13、輸卵管吻合術(shù)14、重度宮腔粘連分離術(shù) 15、型粘膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)16、直徑5cm的型粘膜下肌瘤切除術(shù) 17、多發(fā)粘膜下肌瘤切除術(shù)18、各類生殖道畸形矯治術(shù) 19、特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位） 妊娠切除術(shù)20、子宮內(nèi)膜切除術(shù) 21、剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù)22

36、、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù) 23、腸道子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)24、血管修補(bǔ)術(shù) 25、腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)26、宮腔鏡下子宮縱膈切除術(shù) 27、腹腔鏡下陰道骶棘韌帶固定術(shù)28、經(jīng)陰道子宮骶棘韌帶縮短術(shù) 29、經(jīng)陰道陰道骶棘韌帶固定術(shù)30、經(jīng)陰道注水腹腔鏡手術(shù) 31、宮腔鏡型粘膜下肌瘤切除術(shù)32、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù) 33、宮腔鏡子宮畸形矯治術(shù)34、宮腔鏡重度宮腔粘連分離術(shù) 35、腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)36、腹腔鏡下子宮體骶骨固定術(shù) 37、腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)38、腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù) 39、腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)40、腹腔鏡子宮畸形修復(fù)術(shù) 41、腹腔鏡先天性生殖道畸形矯

37、治術(shù)42、腹腔鏡卵巢癌分期手術(shù) 43、腹腔鏡盆底重建術(shù)44、腹腔鏡根治性子宮切除術(shù) 45、腹腔鏡深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)46、腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 47、經(jīng)陰道的腹腔鏡手術(shù) 48、經(jīng)陰道輸卵管鏡手術(shù) 49、宮角妊娠（宮腔鏡手術(shù)）術(shù) 前 討 論 制 度一、各相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)分級分類管理制度，需要討論的病例必須討論（急診入院手術(shù)除外）。一級手術(shù)根據(jù)情況一般無需討論，手術(shù)醫(yī)師須關(guān)注患者年齡、炎癥、并發(fā)癥、合并癥等情況，如有上述特殊情況，須討論。二級手術(shù)由治療組進(jìn)行術(shù)前討論，三四級及以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊等手術(shù)須全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下進(jìn)行全院討論。所有討論要求

38、手術(shù)者參加。最后形成討論記錄，記入病程，最后歸檔。二、科室術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有相關(guān)醫(yī)、護(hù)人員參加。治療組討論由組長或上級醫(yī)師主持，科內(nèi)相關(guān)醫(yī)、護(hù)人員參加。手術(shù)醫(yī)師必須參加上述所有討論。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充

39、分的術(shù)前準(zhǔn)備。危急重病歷須24小時內(nèi)完成討論。死亡病例討論制度一、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。二、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，本科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)療服務(wù)部門派人參加。四、死亡病例討論由主管的醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，

40、提出改進(jìn)措施。死亡討論內(nèi)容包括：診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。五、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡病例討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查 對 制 度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無

41、變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1、調(diào)劑處方時，查對處方內(nèi)容、藥品、配伍禁忌、合理用藥。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對

42、標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1、對血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本

43、、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射科 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、

44、性別、檢驗?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。 十、供應(yīng)室 1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。病歷（電子病歷）書寫與管理制度一、醫(yī)院建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院三級病歷質(zhì)量控制體系并定期開展檢查工作。醫(yī)院三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系如下：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

45、2、二級質(zhì)控部門為質(zhì)控科、醫(yī)政科，負(fù)責(zé)每月對門診病歷、運(yùn)行病歷、歸檔病案進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、醫(yī)院各科室要貫徹執(zhí)行病歷書寫規(guī)范（2015）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病案首頁填寫管理規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范、病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、處方管理辦法、處方點(diǎn)評管理規(guī)范、電子病歷管理規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷

46、書寫知識及技能培訓(xùn)?；疽笫恰翱陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、各類知情同意書、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管診療的醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 2、各類醫(yī)患合同須按自愿的原則簽署，各項內(nèi)容必須填寫完整、準(zhǔn)確。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫(yī)療等事項，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字，經(jīng)治醫(yī)師

47、應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。 3、檢驗和檢查報告單書寫要內(nèi)容詳實(shí)、完整，包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院

48、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。凡計算機(jī)打印的各種門診電子病歷、檢查申請、報告單，必須有報告人親筆簽字。 4、正常門診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。6、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病

49、情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。7、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁錯貼、丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。歸檔病歷首頁須按規(guī)范填寫，以便準(zhǔn)確統(tǒng)計數(shù)據(jù)。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或于病案室專人

50、復(fù)印。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。值班和交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人情況、手術(shù)病人情況、死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。

51、三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，如遇需要

52、處理的情況應(yīng)立即前往診治。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求TEL時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能一崗雙責(zé)，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 八、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。分級護(hù)理制度醫(yī)師根據(jù)病情和生活自理能力下達(dá)護(hù)理分級醫(yī)囑后，作出分級護(hù)理的標(biāo)記。（一）特級護(hù)理1、適用對象

53、a。病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；b。重癥監(jiān)護(hù)患者；c。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；d。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；e。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；f。實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；g。其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2 、護(hù)理要求：a。嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；b。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；c。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；d。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e。保持患者的舒適和功能體位；f。實(shí)施床旁交接班。（二）一級護(hù)理1、

54、 適用對象a。病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b。手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；c。生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；d。生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2 、護(hù)理要求：a。每小時巡視患者，觀察患者病情變化；b。根據(jù)患者病情，測量生命體征；c。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理1、 適用對象a。病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；b。生活部分自理的患者。2 、護(hù)理要求：a。每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；b。根據(jù)患者病情，測量生命體征；c。根據(jù)

55、醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；e。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1 、病情依據(jù)：a。生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；b。生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2、 護(hù)理要求：a。每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；b。根據(jù)患者病情，測量生命體征；c。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論

56、證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。危

57、急值報告制度及流程危急值是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，危及生命的檢驗、檢查結(jié)果，也稱為緊急值或警告值。為使臨床醫(yī)師能及時、準(zhǔn)確得到危急值的檢驗、檢查信息，爭取最佳搶救時機(jī)，杜絕病人意外發(fā)生，挽救患者生命，特制定本制度。一、危急值報告項目及標(biāo)準(zhǔn)見檢驗科、醫(yī)學(xué)放射影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科、心電理療室建立的危急值項目及標(biāo)準(zhǔn) （見我院危急值標(biāo)準(zhǔn)）。“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。二、相關(guān)臨床科室、醫(yī)技、檢查科室應(yīng)建立危急值報告登記簿， 登記內(nèi)容包括：檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查

58、結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系TEL、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷X保存一天以上，以便復(fù)查。三、檢驗、檢查人員發(fā)現(xiàn)病人的危急信息后，必須立即TEL通知當(dāng)班醫(yī)師、護(hù)士，通話雙方應(yīng)復(fù)述、核對、確認(rèn)后進(jìn)行登記。四、 臨床科室接獲危急值報告的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)立即規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，立即向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好交接記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)立即追蹤、處置并進(jìn)行病程記錄、交接班記錄。五、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)

59、查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。六、 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值的，檢查（驗）科室應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告。七、 危急值報告處理流程：發(fā)現(xiàn)檢查、檢驗危急值！檢測人員立即復(fù)核確定危急值檢測人員進(jìn)行登記本登記并TEL或網(wǎng)絡(luò)通知臨床的醫(yī)護(hù)人員臨床和檢查、檢驗雙方核對結(jié)果接TEL的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值登記本登記并報告經(jīng)治或值班醫(yī)生，醫(yī)師進(jìn)行病情評估，醫(yī)護(hù)及時處理、觀察病情醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科適時復(fù)查危急值記

60、錄、病程記錄、處置情況。八、醫(yī)務(wù)科牽頭，協(xié)同質(zhì)控科、門診部、護(hù)理部對本制度執(zhí)行情況進(jìn)行專項檢查，負(fù)責(zé)對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員。每次罰款200元，由此發(fā)生醫(yī)療差錯或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋咕幬锓旨墶討B(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警、臨采管理制度）根據(jù)衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將醫(yī)院抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級進(jìn)行分級管理。一、分級原則（一）非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級：指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安