心內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論

1、護(hù)理疑難病例討論及全院護(hù)理會診申請一、討論時間：2017年12月27日二、地點：會議中心三、參加人員：護(hù)理部主任、相關(guān)科室護(hù)長，營養(yǎng)科、心血管內(nèi)科全體護(hù)四、患者情況匯報：（一） 基本情況：患者，陳*，女，86 歲，心血管內(nèi)科 CCU5 床， 住院號*（二） 病情發(fā)展和診療經(jīng)過：入院診斷：1 ST Killtp1 2 子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后2017-12-17 20:50 無誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，不能緩解，與活動進(jìn)食無關(guān)，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無氣促、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無反酸、噯氣，于2017-12-17 21：40 至*醫(yī)院急診就診，21：46 查心電

2、圖提示：竇性心律，V1-V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，考慮“急性心肌梗死”，遂于21：55 口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀鈣片40mg，聯(lián)系我院120 轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。于2017-12-17 23:51 到達(dá)我院于2017-12-18 急診平車入院，入院時生命體征平穩(wěn)，訴胸痛伴反復(fù)惡心、嘔吐予完善相關(guān)檢查 入導(dǎo)管室行CAG/PCI 術(shù)造影示三支血管病變前降支中段完全閉塞， 予前降支植入2 枚藥物支架回室后胸痛癥狀明顯減輕偶訴有腹部不適術(shù)后予低分子抗凝， 阿司匹林波利維替羅非班抗血小板阿托發(fā)他汀調(diào)脂雷貝拉唑泮托拉唑加強(qiáng)抑酸護(hù)胃， 磷酸肌酸營養(yǎng)心肌等治療。18 日上午患者開始多次

3、嘔吐胃容物、咳痰中帶血絲、解多次暗紅色大便，大便潛血為陽性，予禁食，19 日上午血壓偏低停止使用低分子肝素、替羅非班、拜阿司匹林抗凝抗板治療，單用波立維抗血小板聚集，并予生長抑素靜脈泵入，去甲腎泵入升壓，腸外營養(yǎng)等治療；12 月20 日18:00 床旁腸鏡檢查，腸腔內(nèi)較多積血未能順利完成檢查，之后又共解9 次暗紅色大便，期間血紅蛋白進(jìn)行性下降，最低為96g/l，予留置尿管及深靜脈置管，繼續(xù)予加強(qiáng)抑酸，護(hù)胃等治療。經(jīng)多次生理鹽水灌腸處理后，12 月1 日0 再次床旁腸鏡檢查，未見活動性出血（考慮小腸出血，之后未再解大便。請消化內(nèi)科、肛腸科會診?？紤]患者基礎(chǔ)疾病多，無繼續(xù)出血傾向，繼續(xù)觀察，暫保守

4、治療。期間， 患者多次出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)行為差，有脫管、墜床及心臟惡性事件發(fā)生的危險，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療后稍安靜，時有躁動。12 月22 日17:00 發(fā)生房顫，持續(xù)6 個多小時，予可達(dá)龍靜推后可恢復(fù)竇性心律血流動力學(xué)欠穩(wěn)定予去甲腎小劑量泵入持續(xù)泵入目前已停用生長抑素，HR6875 /受壓皮膚完好，出入量基本平衡。(三)輔助檢查：1.肌鈣蛋白檢查：12 月18 日0:16hs-CTnI0.129ng/ml,hs-CTnI 67.801 日9:00hs-CTnI 32.737 ng/ml，22 7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml，23 7:37 hs-CTnI 16.236 ng

5、/ml.2. 血常規(guī): 12 18 144.00 111 96 91 g/L. 18 瓣、主動脈瓣反流，左室收縮功能減低；舒張功能減退，輕度肺動脈反流，EF：30%；12 月 21 EF：28%18 日基本相同。生化檢驗: 7L2L0L， 6.23mmol/L。5N 18 2720.5 9449.6 pg/ml20 10568.2 pg/ml,21 日 16161 pg/ml,22 12716.5 pg/ml 。（四5 n 7 風(fēng)險評估 13 分,為中風(fēng)險(患者拒絕氣壓泵輔助治療), 營養(yǎng)風(fēng)險篩查3 分，處于營養(yǎng)不良風(fēng)險狀態(tài)。（五）目前主要護(hù)理問題：出血：不排除與抗凝抗血小板藥物有關(guān) 2潛在并

6、發(fā)癥：與心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死有關(guān)惡性心律失常心臟破裂心包填塞支架內(nèi)血栓形成貧血：與消化道出血有關(guān)潛在感染的危險：與心衰、肺血管壓力增高、組織液外滲、留置尿管、深靜脈導(dǎo)管有關(guān)肺部感染導(dǎo)管性相關(guān)感染潛在臥床相關(guān)并發(fā)癥：與長期臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險7.營養(yǎng)不良的風(fēng)險:與消化道出血腸道功能受損有關(guān)知識缺乏：與患者高齡、文化程度低有關(guān)（六）目前主要護(hù)理措施：絕對臥床休息,密切觀察生命體征，關(guān)注心電圖的變化，除顫儀處于備于床旁；動態(tài)觀察患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣喘等心包填塞、心衰、心源性休克等術(shù)后并發(fā)癥。使用抗血小 顱內(nèi)出血等，避免加重心臟負(fù)荷的因素，勿情緒激動，勿躁動

7、、勿用力排便、勿飽餐等；2-4h/次，每班檢查皮膚情況，保持床位的干凈整潔、平整；患者禁止下肢進(jìn)行靜脈穿刺，踝泵運(yùn)動TI（落實欠佳 雙下肢；反復(fù)告知留置尿管、深靜脈導(dǎo)管重要性，取得患者配合，必要時予保護(hù)性約束或間歇留家 人陪護(hù)；30 病情，以便及早拔除尿管；密切輸液巡視，防外滲，每班落實深靜脈置管護(hù)理，嚴(yán)格落實無菌操作，保持敷料干潔， 妥善固定管道，防意外脫管； 7稠稀飯、蛋糕、菜泥等，鼓勵患者少食多餐，評估進(jìn)食量，及時與主管醫(yī)生溝通，必要時加用靜脈營養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入等； 8評估患者有無腹痛、腹脹，了解患者排便情況等，必要時使用緩瀉劑等；加強(qiáng)心理安撫，多與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵家屬定期探視等；關(guān)注患者各項檢查指標(biāo)的動態(tài)改變，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，警惕各種潛在并發(fā)癥及風(fēng)險的發(fā)生。（七）護(hù)理疑難問題討論1、 如何做好危重患者鎮(zhèn)靜藥物使用后的效果觀察及護(hù)理；2、 如何落實該患者下肢深靜脈血栓的防范護(hù)理；3、 如何做好導(dǎo)管相關(guān)感染防范護(hù)理；