現(xiàn)代麻醉學(xué)114章麻醉質(zhì)量管理

1、第114章 麻醉質(zhì)量管理目 錄第1節(jié) 質(zhì)量管理質(zhì)量管理的發(fā)展和國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀二、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)第2節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)一、標(biāo)準(zhǔn)和指南二、指標(biāo)第3節(jié) 質(zhì)量管理的組成標(biāo)準(zhǔn)和指南二、過(guò)程管理三、結(jié)果管理第4節(jié) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制定和實(shí)施第114章 麻醉質(zhì)量管理高新技術(shù)發(fā)展帶來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的迅速發(fā)展，同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也隨著迅速增張，為了解決社會(huì)進(jìn)步所帶來(lái)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革勢(shì)在必行。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化改革的必然途徑之一就是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。通過(guò)管理提高效益和效率是現(xiàn)代化、科學(xué)化和系統(tǒng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要體現(xiàn)。麻醉學(xué)科同整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)一樣面臨著來(lái)自

2、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)公司、公眾和媒體的多重壓力。麻醉學(xué)科要切實(shí)地承擔(dān)自身責(zé)任，認(rèn)真研究和加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理，推動(dòng)麻醉學(xué)科發(fā)展。本章將主要討論質(zhì)量管理的發(fā)展、麻醉科的結(jié)構(gòu)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)、質(zhì)量管理的組成和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第1節(jié) 質(zhì)量管理麻醉質(zhì)量管理是整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分。了解質(zhì)量管理的發(fā)展以及有關(guān)質(zhì)量的概念將有益于正確評(píng)估當(dāng)前麻醉質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及其發(fā)展趨勢(shì)。建立有效的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和不斷完善質(zhì)量管理系統(tǒng)將為實(shí)施麻醉質(zhì)量管理提供確實(shí)保證。一、質(zhì)量管理的發(fā)展和國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀質(zhì)量管理最早是在工業(yè)生產(chǎn)中形成的。全球的醫(yī)療質(zhì)量管理是在學(xué)習(xí)和應(yīng)用工業(yè)質(zhì)量管理的理論和經(jīng)驗(yàn)中發(fā)展起來(lái)的。早在1960年，由Do

3、nabedian和Codman將Deming關(guān)于工業(yè)質(zhì)量管理的理論應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的質(zhì)量管理。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始認(rèn)識(shí)到實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理的必要性，并且非常直接地將相關(guān)的質(zhì)量管理理論應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。美國(guó)最主要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)。JCAHO對(duì)質(zhì)量管理的理念也經(jīng)歷了逐步發(fā)展和不斷完善的過(guò)程。關(guān)于麻醉質(zhì)量管理最初提出的是質(zhì)量控制(QC)以及發(fā)展為質(zhì)量保證(QA)，兩者的工作重點(diǎn)均著重在麻醉的結(jié)構(gòu)和結(jié)果；而現(xiàn)在的工作目標(biāo)是麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(C

4、QI)，其工作更注重在麻醉的全過(guò)程和重視消費(fèi)者對(duì)麻醉的滿意度。根據(jù)ISO 9000:2000版本，質(zhì)量定義為一系列能夠滿足消費(fèi)者及其他相關(guān)者要求的產(chǎn)品、系統(tǒng)或過(guò)程中所固有特征的能力。簡(jiǎn)而言之，質(zhì)量就是滿足消費(fèi)者要求的能力。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該是以當(dāng)代的知識(shí)和能力，最大限度地滿足醫(yī)療消費(fèi)者(病人及其家屬)的要求。對(duì)接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，他們要求得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就是以最少的并發(fā)癥、最少的花費(fèi)、最現(xiàn)代的方式、產(chǎn)生最好的醫(yī)療結(jié)果。隨著社會(huì)的發(fā)展和公眾對(duì)麻醉要求的提高，從單純的醫(yī)療質(zhì)量考慮顯然還不能滿足當(dāng)今醫(yī)療消費(fèi)者的要求。因此，醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估要與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，尤其是病人的滿意度密切結(jié)

5、合。醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中。麻醉學(xué)科根據(jù)自身特點(diǎn)，從總體的醫(yī)療質(zhì)量出發(fā)，麻醉醫(yī)師應(yīng)該與臨床各學(xué)科緊密合作，提高總體的醫(yī)療質(zhì)量。我國(guó)麻醉學(xué)科的發(fā)展令人注目，麻醉工作范圍已不局限在手術(shù)室內(nèi)的臨床麻醉，業(yè)已擴(kuò)展到急救、心肺腦復(fù)蘇、疼痛的研究與醫(yī)療，麻醉科已經(jīng)發(fā)展為二級(jí)學(xué)科。隨著麻醉工作范圍的擴(kuò)大，麻醉醫(yī)師的責(zé)任在增加。與麻醉學(xué)科發(fā)展密切相關(guān)的麻醉質(zhì)量管理在越來(lái)越受到麻醉界、醫(yī)療行業(yè)、乃至社會(huì)關(guān)注的同時(shí)，麻醉質(zhì)量管理也越來(lái)越顯示其重要性和緊迫性。近幾年來(lái)我國(guó)麻醉學(xué)科在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，已經(jīng)在探索并且在部分省市開展了系統(tǒng)的麻醉質(zhì)量管理工作。1989年浙江省最早成立麻醉質(zhì)量控制中心(簡(jiǎn)稱：麻

6、醉質(zhì)控中心)，接著有天津、上海、安徽等省市相繼先后建立了麻醉質(zhì)控中心，至今還有不少省市正在積極籌備建立中。麻醉質(zhì)控中心作為我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理中的專業(yè)質(zhì)量管理模式日益受到廣泛認(rèn)可。麻醉質(zhì)控中心為提高麻醉醫(yī)師的知識(shí)和技能水平，提高麻醉質(zhì)量和麻醉安全性以及提高病人滿意度和降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，作出了不懈的努力，以期在為病人提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)和努力實(shí)現(xiàn)麻醉質(zhì)量全面管理的同時(shí)，推動(dòng)麻醉學(xué)科的整體發(fā)展。我國(guó)麻醉質(zhì)控中心是在上級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依靠麻醉專業(yè)技術(shù)人員開展工作的。麻醉質(zhì)控中心的管理工作從麻醉結(jié)構(gòu)的群體調(diào)查著手，詳細(xì)調(diào)查醫(yī)院麻醉科的人員編制、科室建制、麻醉設(shè)備和麻醉工作統(tǒng)計(jì)等，并從調(diào)查結(jié)果分析中把握

7、現(xiàn)狀，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，提出改善質(zhì)量管理的計(jì)劃。開辦專門學(xué)習(xí)班，提高麻醉醫(yī)師的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。通過(guò)適當(dāng)?shù)男姓噶睿晟坡樽韺W(xué)科建制。制定麻醉工作制度和診療常規(guī)，規(guī)范麻醉質(zhì)量管理。制定麻醉科基本裝備要求，促進(jìn)麻醉科設(shè)施和裝備的建設(shè)。積極創(chuàng)造條件，建立麻醉質(zhì)控中心與各醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)。麻醉質(zhì)控中心的工作已有良好開端。但是，我國(guó)地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，全國(guó)的麻醉學(xué)科及其麻醉質(zhì)量管理的發(fā)展也不平衡。因此，我國(guó)麻醉質(zhì)量管理系統(tǒng)還僅僅是處在逐步形成和發(fā)展的初級(jí)階段。二、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)權(quán)威性的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)是實(shí)行質(zhì)量管理的必要條件。質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)不僅要通過(guò)主管部門授予的行政權(quán)力和專家的學(xué)術(shù)地位獲得管理的

8、權(quán)威性，還應(yīng)該通過(guò)定期發(fā)布公正的質(zhì)控評(píng)審信息來(lái)鞏固和發(fā)展管理機(jī)構(gòu)的權(quán)威性。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，建立賦予相應(yīng)行政職能的麻醉質(zhì)控中心是實(shí)行麻醉專業(yè)管理的有效方法。麻醉質(zhì)控中心既是麻醉學(xué)科具有行業(yè)自律能力的自信心表現(xiàn)，也應(yīng)體現(xiàn)麻醉學(xué)科接受整個(gè)醫(yī)學(xué)界以及社會(huì)監(jiān)督的博大胸懷。麻醉質(zhì)控中心通過(guò)制定麻醉學(xué)科指南和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)麻醉醫(yī)師的?？婆囵B(yǎng)，發(fā)布麻醉質(zhì)控信息，為麻醉醫(yī)師和醫(yī)院服務(wù)。這不僅有利于麻醉醫(yī)師的質(zhì)量提高，也有助于麻醉學(xué)科的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的麻醉學(xué)科來(lái)說(shuō)，提高麻醉質(zhì)量、增加麻醉安全和降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的受益者不僅僅是病人，也包括醫(yī)院和麻醉醫(yī)師。 質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)通過(guò)質(zhì)量管理系統(tǒng)發(fā)揮管理效能。質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)用質(zhì)量管

9、理系統(tǒng)，通過(guò)滿足消費(fèi)者的需求和符合規(guī)章制度的要求，達(dá)到提高消費(fèi)者滿意度的目的。應(yīng)該充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，開發(fā)和推廣麻醉質(zhì)量管理軟件系統(tǒng)。盡管軟件開發(fā)初期投資較多，但是在日后麻醉質(zhì)量信息處理中所帶來(lái)的高效便捷以及麻醉質(zhì)量的提高，將會(huì)大大降低管理成本。尤其是經(jīng)信息化處理獲得的麻醉質(zhì)量信息，將有助于全面提升麻醉質(zhì)量管理水平。第2節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)麻醉質(zhì)量管理過(guò)程中，需要對(duì)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，必然涉及到標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)。因此，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)的概念及其作用、制定和更新必然成為麻醉質(zhì)量管理所關(guān)注的重要內(nèi)容。 一、標(biāo)準(zhǔn)和指南標(biāo)準(zhǔn)是為病人服務(wù)的最低要求。指南是確定具體病人治療方案的建議。標(biāo)準(zhǔn)和指南的根

10、本區(qū)別在于：指南是應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的，而標(biāo)準(zhǔn)是必須執(zhí)行的。標(biāo)準(zhǔn)和指南的共同目的都是用來(lái)指導(dǎo)做正確的事情以及將正確的事情做好。此外，治療規(guī)范或常規(guī)是一種系統(tǒng)發(fā)展的工作指南，用來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生做出正確的醫(yī)療決定。麻醉標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施麻醉時(shí)，對(duì)于麻醉醫(yī)師、麻醉設(shè)備以及麻醉場(chǎng)所等提出的基本要求。麻醉指南是對(duì)各項(xiàng)具體麻醉工作的指導(dǎo)和建議。以歷史回顧和現(xiàn)狀分析的實(shí)用信息為基礎(chǔ)；根據(jù)需要和可能，確定標(biāo)準(zhǔn)或指南的項(xiàng)目名稱，再結(jié)合臨床的作用評(píng)估和應(yīng)用價(jià)值，制定出各項(xiàng)麻醉標(biāo)準(zhǔn)或指南。早在1987年，JCAHO就提出美國(guó)醫(yī)院的麻醉標(biāo)準(zhǔn)，其主要內(nèi)容包括病人評(píng)估、病人處理和質(zhì)量改進(jìn)三大部分，并附有標(biāo)準(zhǔn)代碼和標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明。JCAHO的麻醉標(biāo)準(zhǔn)每

11、年出版而且內(nèi)容不斷更新。JCAHO根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院麻醉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)在1969年發(fā)表第一本實(shí)用指南，并且在1986年出版了第一套嚴(yán)格的麻醉應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)包括：圍術(shù)期最低限度的監(jiān)測(cè)，手術(shù)室外麻醉場(chǎng)所的基本要求，儀器檢驗(yàn)和麻醉后監(jiān)護(hù)等。ASA還出版了特殊領(lǐng)域的應(yīng)用指南，如：圍術(shù)期急性疼痛治療，成分輸血療法，癌性疼痛治療，困難氣道處理，圍術(shù)期經(jīng)食道心臟超聲，肺動(dòng)脈插管，非麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的要求等。這些標(biāo)準(zhǔn)和指南特別強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期的生理監(jiān)測(cè)并且已經(jīng)對(duì)臨床麻醉產(chǎn)生明顯影響。隨著社會(huì)的進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)和指南也需要不斷發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)和指南的發(fā)展依據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)和指南對(duì)臨床作用的結(jié)果論證。必要時(shí)

12、，就應(yīng)該根據(jù)新的論證結(jié)果修訂標(biāo)準(zhǔn)和指南。因此，ASA的麻醉指南每年都在發(fā)展和更新。 二、指標(biāo)指標(biāo)是測(cè)定一個(gè)機(jī)構(gòu)功能、工作程序和結(jié)果的工具。指標(biāo)代表著嚴(yán)重事件、并發(fā)癥或可能影響結(jié)果的工作程序的差異。指標(biāo)也相當(dāng)于提示需要進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)評(píng)審的標(biāo)志。只有通過(guò)收集可靠的數(shù)據(jù)和采用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法才能得到正確指標(biāo)。例如上海市麻醉質(zhì)控中心在過(guò)去系統(tǒng)調(diào)查麻醉工作以及通過(guò)對(duì)醫(yī)療事故處理中所得到的信息的基礎(chǔ)上，確定病人發(fā)生中樞神經(jīng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)損傷、急性心肌梗塞等數(shù)項(xiàng)圍術(shù)期重大事件作為嚴(yán)重事件調(diào)查的指標(biāo)。這些指標(biāo)也可作為實(shí)施麻醉質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)志。指標(biāo)通常以率來(lái)測(cè)量。對(duì)于發(fā)生率低的重大事件如硬膜外麻醉后的截癱，只有通

13、過(guò)群體調(diào)查確定的發(fā)病率才有意義。發(fā)生率較高的指標(biāo)如硬膜外穿破后頭痛可以直接用率來(lái)表示。當(dāng)采用發(fā)病率或死亡率作為測(cè)量指標(biāo)來(lái)評(píng)估質(zhì)量結(jié)果時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行多因子分析，如：年齡、性別、ASA分級(jí)、疾病嚴(yán)重程度和伴發(fā)疾病、手術(shù)時(shí)間(通常作為外科手術(shù)的嚴(yán)重程度)和急癥狀態(tài)。對(duì)于影響指標(biāo)結(jié)果的臨時(shí)變化因素(例如：病人總數(shù)的變化、手術(shù)和/或麻醉技術(shù)、麻醉操作者的類型)也必須連續(xù)再評(píng)價(jià)。第3節(jié) 質(zhì)量管理的組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理通常分為三個(gè)部分：結(jié)構(gòu)管理、過(guò)程管理和結(jié)果管理，也就是Donabedian的質(zhì)量管理三聯(lián)體。對(duì)于一個(gè)功能恰當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，結(jié)構(gòu)必須足以履行其職責(zé)，過(guò)程必須可操作并且有效率，兩者必須對(duì)改進(jìn)結(jié)果產(chǎn)生效

14、果。質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)就是監(jiān)測(cè)和提高這些質(zhì)量管理的基本組成部分。一、結(jié)構(gòu)管理結(jié)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的各種設(shè)置，通常指人員、設(shè)備及其組織形式。麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)則包括麻醉醫(yī)師的一般素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平、開展的業(yè)務(wù)范圍和工作量、麻醉儀器及監(jiān)測(cè)設(shè)備、手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室的規(guī)模設(shè)置、麻醉科的建制、麻醉科的各項(xiàng)規(guī)章制度以及相應(yīng)的法律法規(guī)等。麻醉結(jié)構(gòu)管理就是要求符合各項(xiàng)麻醉基本標(biāo)準(zhǔn)的管理，也是實(shí)施麻醉質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知，以及按二級(jí)學(xué)科的要求與標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)麻醉科的精神，為麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)建設(shè)指明了發(fā)展方向。實(shí)施結(jié)構(gòu)管理的初期，要確定質(zhì)量管理的對(duì)象和范圍，進(jìn)行相當(dāng)規(guī)模的基礎(chǔ)調(diào)查，通常是對(duì)麻醉結(jié)構(gòu)的

15、內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查之后，可根據(jù)不同的項(xiàng)目，采用不同形式如建立月報(bào)表或年報(bào)表的形式，也可定期連續(xù)調(diào)查，連續(xù)調(diào)查特別有利于比較分析。調(diào)查的重要性在于對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析并以此為依據(jù)，制定必要的計(jì)劃和采取有針對(duì)性的措施。在實(shí)施計(jì)劃的過(guò)程中要跟蹤檢查結(jié)果，逐步使麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)建設(shè)不斷完善。在麻醉結(jié)構(gòu)管理過(guò)程中，必須清楚地認(rèn)識(shí)到麻醉專業(yè)人員的結(jié)構(gòu)水平與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)，人的因素在質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。應(yīng)該通過(guò)繼續(xù)教育、知識(shí)更新等多種形式提高麻醉專業(yè)人員的知識(shí)和技能水平。另外，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況制定麻醉科的基本設(shè)施和裝備標(biāo)準(zhǔn)。足夠的麻醉監(jiān)測(cè)和正確使用麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備不僅能夠提高麻醉質(zhì)量而且能夠減低麻醉風(fēng)

16、險(xiǎn)，因此，麻醉應(yīng)有必要的監(jiān)測(cè)設(shè)備和基本的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在的基本共識(shí)是：對(duì)每一例麻醉，必須監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏和脈搏氧飽和度；當(dāng)進(jìn)行氣管插管全麻要求監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳。在特殊情況下，根據(jù)病情需要與可能，還應(yīng)該實(shí)行與此相適應(yīng)的特殊監(jiān)測(cè)，如有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等。保證病人安全單有監(jiān)測(cè)設(shè)備還是不夠的，質(zhì)控中心根據(jù)實(shí)際情況如對(duì)各種麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)設(shè)備的原理、各參數(shù)的臨床意義及其正確的使用方法等內(nèi)容開展多種形式的繼續(xù)教育，保證麻醉醫(yī)師能重視和正確使用各種監(jiān)測(cè)設(shè)備?？傊?，結(jié)構(gòu)管理就是為過(guò)程管理提供基本保證條件。二、過(guò)程管理過(guò)程管理是遵循指南或者診療常規(guī)實(shí)施麻醉工作的實(shí)際過(guò)程。過(guò)程就是為了

17、實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的工作程序，即醫(yī)療的活動(dòng)順序和相互協(xié)調(diào)。應(yīng)該明確定義和詳細(xì)說(shuō)明所有的過(guò)程，并且將過(guò)程記錄在科室的服務(wù)指南或者質(zhì)量管理手冊(cè)上。過(guò)程管理是整個(gè)質(zhì)量管理中最為重要的環(huán)節(jié)。好的過(guò)程管理是獲得好結(jié)果的必要保證。圍術(shù)期不同層面的過(guò)程管理分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三大部分。術(shù)前管理包括：術(shù)前訪視及病情評(píng)估、病人知情同意、麻醉實(shí)施方案、特殊準(zhǔn)備和伴隨疾病的處理等。術(shù)中管理包括：麻醉監(jiān)測(cè)、麻醉記錄和麻醉實(shí)施。術(shù)后管理包括：麻醉后恢復(fù)、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥處理和重大事件討論及報(bào)告等。這些內(nèi)容將在本書的其他章節(jié)有詳細(xì)的敘述，本節(jié)僅討論知情同意、醫(yī)療記錄及降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。1.知情同意 知情同意就是在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)

18、及其醫(yī)務(wù)人員將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知病人親屬并且得到病人親屬認(rèn)可同意和簽名的過(guò)程。知情同意也包括病人需要在充分知情的情況下，對(duì)自己疾病的診斷、治療做出選擇，參與醫(yī)生的醫(yī)療決策。麻醉知情同意書應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)：努力使病人親屬理解所有麻醉都有可能發(fā)生并發(fā)癥和嚴(yán)重?fù)p傷，在極少情況下可能發(fā)生原因明確的或不明確的意外死亡；記錄已經(jīng)與病人親屬充分討論了麻醉的危險(xiǎn)，以及改變麻醉方式的可能性；讓病人親屬接受麻醉計(jì)劃，并且簽名同意。知情同意是國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中明確規(guī)定必須執(zhí)行的過(guò)程。知情同意能夠發(fā)揮相應(yīng)的法律效用。知情同意既體現(xiàn)了病人的應(yīng)有權(quán)利，也是對(duì)醫(yī)師職業(yè)的正當(dāng)保護(hù),特別有助于醫(yī)生與病人

19、的溝通，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的麻醉同意書制度。2.醫(yī)療記錄 良好的醫(yī)療記錄不僅是病人診治過(guò)程的記載，也是醫(yī)師責(zé)任的自我保護(hù)手段。一旦發(fā)生醫(yī)療方面的法律問(wèn)題，醫(yī)療記錄就是醫(yī)師證明自己沒有過(guò)失的法律手段。醫(yī)療記錄不當(dāng)將導(dǎo)致難以預(yù)料的后果。麻醉醫(yī)師的主要醫(yī)療記錄是麻醉記錄單。必要時(shí)，有些麻醉工作可以記錄在病史的病程錄中。盡管大多數(shù)省市乃至全國(guó)的麻醉記錄單都未統(tǒng)一，但是精確、完整和整潔的麻醉記錄單至少應(yīng)包括：ASA分級(jí)、每5分鐘的生命體征監(jiān)測(cè)記錄、使用的其他監(jiān)測(cè)、使用的液體、藥物的劑量和使用時(shí)間。如果麻醉過(guò)程中發(fā)生事件，應(yīng)該以敘述形式記錄發(fā)生了什么，發(fā)生的時(shí)間，處理的過(guò)程，處理的轉(zhuǎn)歸

20、，以及在場(chǎng)的相關(guān)人員。各種記錄應(yīng)該內(nèi)容相符。如有不同，應(yīng)有解釋。記錄應(yīng)該及時(shí)，不能涂改。記錄如有錯(cuò)誤只能說(shuō)明更正。記錄必須長(zhǎng)期保留。正確完整的麻醉記錄是麻醉醫(yī)師行之有效的法律保護(hù)手段。國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例也明確規(guī)定麻醉記錄單是有效的法律文書。這一切都要求麻醉醫(yī)師必須特別重視麻醉記錄單的正確記錄。3. 降低麻醉風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療行業(yè)存在著風(fēng)險(xiǎn)，而麻醉更是高風(fēng)險(xiǎn)工作。圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與下列因素密切相關(guān)。麻醉醫(yī)師所使用的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等都是非常精密的儀器，如果缺乏細(xì)致的維護(hù)、保養(yǎng)、校驗(yàn)和正確的使用，總有出錯(cuò)的時(shí)候；麻醉醫(yī)師所使用的強(qiáng)效藥物，假如出現(xiàn)貼錯(cuò)標(biāo)簽或者算錯(cuò)劑量等差錯(cuò)，就極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果；全國(guó)

21、麻醉發(fā)展還不平衡，在人員建制、水平等方面還存在很大差異，勞逸不均，麻醉科通常根據(jù)外科手術(shù)安排而實(shí)施麻醉，麻醉工作存在相當(dāng)?shù)谋粍?dòng)性，如果安排不當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)疲勞工作也容易出錯(cuò)；術(shù)前訪視的時(shí)間短，麻醉醫(yī)師難以與病人及家屬充分溝通而建立良好關(guān)系，麻醉醫(yī)師并不是經(jīng)常與外科醫(yī)師討論可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，一些外科醫(yī)師并不能完全理解麻醉工作，如果出現(xiàn)沒有預(yù)料的不良結(jié)果，麻醉醫(yī)師很可能首當(dāng)其沖。而且，麻醉風(fēng)險(xiǎn)還在于一旦發(fā)生意外，往往危害極大如導(dǎo)致腦損害或致死亡。麻醉質(zhì)量管理的目的之一就是通過(guò)加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的措施包括：預(yù)防病人受到手術(shù)以外的傷害，遵循麻醉診療常規(guī)，完善麻醉記錄，協(xié)調(diào)與病

22、人及其家屬的關(guān)系，加強(qiáng)與外科醫(yī)師的合作溝通。即便如此，麻醉并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生，而且還因此面對(duì)醫(yī)療糾紛甚至法律訴訟。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，麻醉工作有風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師必須對(duì)病人承擔(dān)責(zé)任，得到病人的知情同意和正確的醫(yī)療記錄均是麻醉醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任。在醫(yī)療糾紛中，如果有麻醉醫(yī)師對(duì)病人做了不應(yīng)該的事，或者沒有對(duì)病人做應(yīng)該做的事，這些均是麻醉醫(yī)師違背了應(yīng)盡的責(zé)任。麻醉醫(yī)師應(yīng)該努力證明自己的行為是做了應(yīng)該做的事，而且沒有醫(yī)療過(guò)失。判斷麻醉醫(yī)師是否有醫(yī)療責(zé)任的通常依據(jù)是：責(zé)任對(duì)象必須是麻醉醫(yī)師；麻醉醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)失行為；過(guò)失造成患者人身傷害；過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系。判斷醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)

23、療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)。因此，麻醉醫(yī)師要在醫(yī)療糾紛中處于不敗之地的最重要的方法是嚴(yán)格執(zhí)行上述的法律、法規(guī)和常規(guī)。三、結(jié)果管理實(shí)施結(jié)構(gòu)管理和過(guò)程管理是獲得令人滿意結(jié)果的基礎(chǔ)。結(jié)果是病人在接受醫(yī)療服務(wù)后的健康狀況的變化。結(jié)果代表著部門的最后答案。結(jié)果管理是對(duì)結(jié)果的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量、分析、評(píng)估和比較，并且經(jīng)過(guò)結(jié)果反饋，進(jìn)一步改進(jìn)過(guò)程管理中存在的問(wèn)題。研究重大事件可以使用群體調(diào)查的方法，分析工作程序可以使用序貫調(diào)查的方法。結(jié)果測(cè)量中，質(zhì)量項(xiàng)目要定義清楚，定義必須標(biāo)準(zhǔn)化，宜采用量化指標(biāo)衡量結(jié)果。由于麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低，以此來(lái)評(píng)估質(zhì)量改進(jìn)比較困難?？梢圆捎脺y(cè)量與麻醉相關(guān)的緊急事

24、件和特殊事件的發(fā)生率。緊急事件是指如果沒有注意和沒有迅速糾正、對(duì)病人已經(jīng)發(fā)生或可能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害的事件。如呼吸環(huán)路脫開，可由于缺氧導(dǎo)致病人腦損害和死亡，但是及時(shí)糾正則對(duì)病人可沒有任何損害。緊急事件比不良反應(yīng)常見，測(cè)定緊急事件的發(fā)生率可作為麻醉質(zhì)量結(jié)果。測(cè)定特殊事件也有相同作用。特殊事件可以是明顯的但沒有導(dǎo)致病人損害的緊急事件，例如誤用藥物，但經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，沒有產(chǎn)生嚴(yán)重后果。同樣，特殊事件也可以對(duì)病人有明顯損害如發(fā)生術(shù)中死亡。對(duì)于特殊事件必須認(rèn)真調(diào)查，從而明確系統(tǒng)問(wèn)題并加以糾正。此外，應(yīng)該同樣重視對(duì)沒有發(fā)生嚴(yán)重后果的緊急事件或特殊事件的研究，不能因?yàn)闆]有發(fā)生嚴(yán)重后果而放松對(duì)于麻醉結(jié)構(gòu)和過(guò)程的改

25、進(jìn)。結(jié)果測(cè)量應(yīng)該采用量化指標(biāo)，結(jié)果的分析和評(píng)價(jià)應(yīng)該采用循證醫(yī)學(xué)的論證模式，即對(duì)結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行隨機(jī)的、有對(duì)照的、多中心大樣本的分析研究。以統(tǒng)計(jì)結(jié)果為依據(jù)，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。目前，麻醉結(jié)果研究的重點(diǎn)大多數(shù)放在操作技術(shù)(例如：硬膜外麻醉與全身麻醉)、麻醉藥(例如：靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥)、輔助藥(止吐藥)和手術(shù)病人類型(例如：心臟病與非心臟病)之間的差異。國(guó)外對(duì)于麻醉藥費(fèi)用的結(jié)果研究比較普遍。隨著質(zhì)量要求的提高，結(jié)果測(cè)量將包括：經(jīng)濟(jì)結(jié)果，單病種成本、人均成本等的成本和效益分析；行為結(jié)果，病人的滿意度測(cè)定；臨床結(jié)果，各種治療和監(jiān)測(cè)的合適性和有效性；健康結(jié)果，病人生命質(zhì)量的改善。盡管病人的滿意度程度難

26、以估計(jì)，但是作為最終結(jié)果的指標(biāo)，正越來(lái)越引起人們的關(guān)注。重大事件報(bào)告和建立數(shù)據(jù)庫(kù)也是結(jié)果管理中的兩項(xiàng)重要工作。1. 重大事件報(bào)告 重大事件通常指在圍術(shù)期產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不良事件。重大事件可以作為麻醉質(zhì)量管理指標(biāo)，直接反映圍術(shù)期的醫(yī)療結(jié)果。例如調(diào)查術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)的中樞神經(jīng)并發(fā)癥；外周神經(jīng)損傷；急性心肌梗塞；心跳驟停；以及院內(nèi)死亡等。對(duì)于這些重大事件應(yīng)建立報(bào)告制度，使麻醉質(zhì)控中心得到這些重大事件的信息。各醫(yī)院每月的工作報(bào)表中對(duì)重大事件的匯報(bào)是獲取重大事件信息的基本方法。發(fā)生重大事件的醫(yī)院可向麻醉質(zhì)控中心提出咨詢和請(qǐng)求會(huì)診。麻醉質(zhì)控中心又可通過(guò)醫(yī)療事故鑒定中獲得信息。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，在國(guó)外從醫(yī)療

27、保險(xiǎn)公司理賠中也可成為獲取重大事件信息的又一來(lái)源。質(zhì)控中心一旦獲得重大事件的報(bào)告，要認(rèn)真調(diào)查重大事件發(fā)生的事實(shí)經(jīng)過(guò)，分析圍術(shù)期發(fā)生重大事件的主要原因。如果其中有與麻醉質(zhì)量相關(guān)的原因，則應(yīng)研究原因并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。重大事件發(fā)生率可用于評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量。重大事件報(bào)告不僅有警示防范作用，也是繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。當(dāng)然，通過(guò)報(bào)告制度獲取重大事件信息還不夠完善。因?yàn)椋ǔＵJ(rèn)為發(fā)生重大事件總有醫(yī)療疏忽，報(bào)告重大事件意味著承認(rèn)管理過(guò)失，而且還擔(dān)心引起同行指責(zé)或者訴訟危險(xiǎn)。事實(shí)上，質(zhì)控中心建立重大事件報(bào)告制度的目的，并非為了責(zé)備個(gè)人，而是為了發(fā)現(xiàn)和解決系統(tǒng)及程序中存在的問(wèn)題，最終是為了減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉質(zhì)量。

28、為了確實(shí)做好重大事件報(bào)告制度，質(zhì)控中心要執(zhí)行相應(yīng)的保密制度。2. 建立數(shù)據(jù)庫(kù) 在整個(gè)結(jié)果管理中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)是非常必要的；尤其是在信息萬(wàn)變的現(xiàn)代社會(huì)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)勢(shì)在必行。收集數(shù)據(jù)庫(kù)資料必須定義明確標(biāo)準(zhǔn)，采樣真實(shí)合理。定義越精確越能如實(shí)反映質(zhì)量問(wèn)題。數(shù)據(jù)庫(kù)收集資料通常采用回顧性調(diào)查、自我報(bào)告以及分類目錄表格方式。一般數(shù)據(jù)收集最好采用表格加掃描的輸入方式。特殊或重大事件可采用敘述記錄方式。麻醉數(shù)據(jù)庫(kù)收集的內(nèi)容包括：麻醉總量、全麻數(shù)量、區(qū)域麻醉量、圍術(shù)期死亡、急癥手術(shù)、擇期手術(shù)、ASA評(píng)級(jí)分類、術(shù)后疼痛治療及麻醉復(fù)蘇室入住人數(shù)等的數(shù)量統(tǒng)計(jì)。此類統(tǒng)計(jì)通常每月進(jìn)行，年終總結(jié)。數(shù)據(jù)

29、庫(kù)還應(yīng)該具有數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)和指標(biāo)測(cè)量系統(tǒng)的兩大功能。數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)經(jīng)過(guò)對(duì)群體調(diào)查結(jié)果或序貫調(diào)查結(jié)果的研究，將大量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛杏眯畔ⅲ⑶覟橘|(zhì)量管理提供評(píng)估依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。此外，還應(yīng)該建立指標(biāo)測(cè)量系統(tǒng)。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)，跟蹤質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)。麻醉科除了跟蹤質(zhì)量管理中常用的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果指標(biāo)外，應(yīng)該特別關(guān)注術(shù)前訪視率、知情同意率和術(shù)后隨訪率；重大事件發(fā)生率等重要指標(biāo)。應(yīng)該將麻醉跟蹤指標(biāo)逐漸地、分階段地引入麻醉質(zhì)量的檢查和評(píng)審過(guò)程中。醫(yī)院根據(jù)指標(biāo)測(cè)量系統(tǒng)要求向數(shù)據(jù)庫(kù)提供指標(biāo)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫(kù)將向醫(yī)院提供相應(yīng)的質(zhì)量信息，包括從其他醫(yī)院獲得的比較數(shù)據(jù)。醫(yī)院可以利用這些信息監(jiān)控和改進(jìn)自身醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，外部機(jī)構(gòu)利用這些信息評(píng)價(jià)

30、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，向醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者提供有關(guān)并發(fā)癥的信息，這有助于消費(fèi)者對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)做出選擇。因此，發(fā)展全國(guó)性的用于醫(yī)療服務(wù)研究的數(shù)據(jù)庫(kù)，將有利于所有醫(yī)院跟蹤同樣的質(zhì)量指標(biāo)。數(shù)據(jù)庫(kù)長(zhǎng)期地和連續(xù)地收集客觀數(shù)據(jù)，就能為各醫(yī)院提供可比較的可靠數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫(kù)也將在麻醉質(zhì)量管理方面發(fā)揮極其重要的作用。第4節(jié) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理的重大發(fā)展是從開始時(shí)的質(zhì)量保證擴(kuò)展到目前推行的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。麻醉質(zhì)量管理同樣需要在不斷提高和不斷完善的過(guò)程中發(fā)展。本節(jié)主要討論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)以及如何制定和實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，使麻醉質(zhì)量管理符合現(xiàn)代質(zhì)量管理的發(fā)展要求。一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)持續(xù)

31、質(zhì)量改進(jìn)由質(zhì)量保證擴(kuò)展而來(lái)。過(guò)去質(zhì)量保證的目標(biāo)是找出失誤或者不良事件，將不良事件的責(zé)任歸咎于個(gè)人錯(cuò)誤，而且質(zhì)量保證還缺乏一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題原因和解決問(wèn)題方法的機(jī)制?，F(xiàn)行的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的不是批評(píng)指責(zé)某一個(gè)人，而是要發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不良結(jié)果的原因。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)是整個(gè)系統(tǒng)和程序，是要發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不良事件的系統(tǒng)中的錯(cuò)誤，而且持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)還有一套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。因此，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃將重點(diǎn)放在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)本身。這個(gè)系統(tǒng)包括所有與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的成分，如：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員、病人及其家屬、物質(zhì)管理和行政管理等。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，不良事件被認(rèn)為是系統(tǒng)錯(cuò)誤的責(zé)任，因此，提供了確定發(fā)生此類事件原

32、因以及改進(jìn)病人治療結(jié)構(gòu)和方法的機(jī)會(huì)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃通過(guò)對(duì)不良結(jié)果的研究，找出系統(tǒng)原因，并且實(shí)施完善結(jié)構(gòu)和改善程序的計(jì)劃。例如持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在研究死亡率時(shí)，還要研究醫(yī)療活動(dòng)程序與病人死亡率的關(guān)系，病人的疾病及其身體狀況與死亡率的關(guān)系，是否正確評(píng)估病人能否耐受麻醉手術(shù)，以及搶救復(fù)蘇時(shí)的人員安排等?？傊且诋a(chǎn)生不良結(jié)果時(shí)總結(jié)出在結(jié)構(gòu)管理和過(guò)程管理中存在的問(wèn)題及找出原因，以及改進(jìn)措施。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作程序的另一個(gè)特點(diǎn)是通過(guò)持續(xù)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)重要方面，發(fā)現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量的方法。這是一個(gè)從下到上的過(guò)程，從真正接觸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)的人員開始；而不是從上到下，從管理層開始。就麻醉科推行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作來(lái)說(shuō)，首先是麻醉醫(yī)師確認(rèn)應(yīng)該做什么？能夠做到什么以及能夠做到什么程度？以此為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行持續(xù)檢查評(píng)估，不斷提高質(zhì)量。針對(duì)具體的麻醉過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的情況如硬膜外阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，首先應(yīng)測(cè)定并記錄研究對(duì)象的目前狀態(tài)，也包括結(jié)果的測(cè)定。接下來(lái)分析導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果的醫(yī)療過(guò)程，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題原因，提出質(zhì)量改進(jìn)方法。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間實(shí)踐后，重新測(cè)定研究對(duì)象的狀態(tài)并且鑒