小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則

1、關(guān)于小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則第1頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三無局部病灶的發(fā)熱 (FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉尣幻髟虻陌l(fā)熱 (FUO)兒童發(fā)熱超過38C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷第2頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三發(fā)熱體溫38 C經(jīng)直腸測定無過度包裹的4-6小時內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史第3頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三過度包裹= 5 條褥子加1個帽子 20個過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 C 20個對照組

2、嬰兒的平均體溫 - 0.04 C 其中 2個嬰兒的平均體溫達(dá) 38.0 C, 第4頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三Pyrogenic activators外源性致熱原Endogenous pyrogen producing cells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細(xì)胞Thermoregulatory center體溫調(diào)節(jié)中樞Shivering 寒顫Skin vasoconstriction表皮血管收縮體溫Heat production產(chǎn)熱 Heat loss散熱SP elevated調(diào)定點上移Central mediators releasing中樞性介質(zhì)釋放EP producti

3、on and releasing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放機(jī)制第5頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三如何正確評估發(fā)熱患兒診斷要點年齡中毒性表現(xiàn)詳細(xì)問病史仔細(xì)查體征選擇性化驗是否住院？如何查驗？如何治療？第6頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三兒科發(fā)熱的診治指南第7頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三出生-28天（新生兒期）免疫功能不全，易感染擴(kuò)散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項強(qiáng)直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點第8頁，共33頁，2022年，5月20

4、日，22點50分，星期三新生兒期診斷要點重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐第9頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三新生兒期感染的危險因素早產(chǎn)兒胎膜早破 12 小時絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score 6貧窮或年齡20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！第10頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三新生兒期感染的危險因素篩查指標(biāo): 白細(xì)胞20,000, 中性粒細(xì)胞 10,000 血小板1, 肝功能指標(biāo)升高 (提示單純皰疹病毒感染)第11頁，共

5、33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三新生兒發(fā)熱處理原則任何新生兒 38C入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)導(dǎo)尿或膀胱穿刺腰穿腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計數(shù)，蛋白和糖定量靜脈抗生素第12頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三29-90天嬰兒局部病灶的發(fā)熱大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細(xì)菌感染患兒發(fā)熱39C（肛表）細(xì)菌性占 3-11%肺炎鏈球菌 70%嗜血性流感桿菌 15%大腸桿菌 11%非細(xì)菌性(病毒?)占 89%第13頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三Rochester標(biāo)準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn)無毒性外表最關(guān)鍵亦最困難既往健康, 足月兒，出生體重2.5公斤檢體

6、未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞 WBC5/HP.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測率98.9%1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎. 第14頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三29-90天嬰兒無局部病灶的發(fā)熱 （38C)的處理處理：外表健康,血檢白細(xì)胞15,000，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)39.5 （肛表） 白細(xì)胞總數(shù)15000 或 中性粒細(xì)胞絕對值 10,000第16頁，共33頁，2022年，5月20日，22點

7、50分，星期三3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點如果嬰兒達(dá)到該3項標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療， 3%可能會發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月第17頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三3月至36月嬰兒無局部病灶的發(fā)熱 （38C)的處理處理：是否血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素體溫39.5C（肛表）？尿培養(yǎng)：男孩6月，女孩 2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫39.5C的患兒所有體溫39.5C，白分15000的

8、患兒24小時后重新評估門診處理退熱劑不用化驗或抗生素24小時后重新評估入院否是外表有無中毒表現(xiàn)？第18頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三非甾體抗炎藥物第19頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三花生四烯酸代謝感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細(xì)胞血小板羥基二十碳四烯酸環(huán)氧化酶NSAIDs內(nèi)過氧化物合酶（PGG2 PGH2）前列環(huán)素( PGI2 )前列腺素( PGE1 , PGE2 )血栓素A2( TXA2 )第20頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三環(huán)氧合酶的生理病理功能COX-1生成CO

9、X-2產(chǎn)生花生四烯酸內(nèi)毒素細(xì)胞因子分裂素激活糖皮質(zhì)激素NSAIDs抑制炎癥部位巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞軟骨細(xì)胞腸癌細(xì)胞炎癥反應(yīng)生理作用胃黏膜小腸腎臟血小板第21頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三NSAID作用機(jī)制花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性現(xiàn)有的NSAID（COX-1、2、3）第22頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三NSAIDCOX-2：COX-118COX-2：COX-1=1829COX-2：COX-1=30400布洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸美洛昔康尼美舒利雙氯芬酸鈉塞來昔布第23

10、頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三NSAIDs的副作用上消化道反應(yīng) 20%肝臟毒性 特應(yīng)性反應(yīng) 腎臟損害 3-5%血液系統(tǒng)損害 氨基比林（免疫性粒細(xì)胞減少癥）過敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它第24頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三第25頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三小兒退熱藥物指南 38. 5 和( 或)出現(xiàn)明顯不適時,建議采用退熱劑高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱第26頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三第27頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三3個月以上兒童常用

11、退熱劑劑量對乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次 600 mg)口服, 間隔時間4 h, 每天最多4次,最大劑量為2. 4 g/d ，用藥不超過3 d。布洛芬5 10 mg/ kg(每次 400 mg )，每6 h 1次,，每天最多4次，用藥不超過3 d 。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用對乙酰氨基酚15 mg/kg，每4 h交替使用。 。 先用對乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛芬5 mg/kg, 每4 h交替使用。 療程不超過3 d。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三對乙酰氨基酚肝損害常見原因 超劑量: 200 mg/kg1 d 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脫水 營養(yǎng)不良解毒劑： N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）第30頁，共33頁，2022年，5月20日，22點50分，星期三普他寧 【商品名】 普他寧 【通用名】 雙氯芬酸鉀栓 【規(guī) 格】 12.5mg 【包 裝】 12.5mg6枚/盒，配指套 【性 狀】 乳白色栓 【價 格】 15.3元/盒（江蘇中標(biāo)零售價）普他寧雙氯芬酸鉀栓12.5mg第31頁，共33頁，2022年，5月20日，22點5