卒中后患者血壓管理的思考課件

1、卒中后患者血壓管理的思考卒中急性期降壓是否合理的生理學(xué)觀點(diǎn)分歧反對者的觀點(diǎn)支持者的觀點(diǎn)Saver JL. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):469-70早期降壓可能因?yàn)榫植咳毖斐赡X動脈自動調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán)，并進(jìn)一步增加腦梗死面積降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化，預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長期抗高血壓治療的過度既往指南對急性期卒中降壓治療時(shí)機(jī)的推薦不一2011AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南 2013ESH/ESC高血壓指南 2010年中國急性缺血性卒中診療指南/neuro/info-progress/show-63308_100.html近期更新的大規(guī)模臨

2、床研究及指南給我們哪些啟示呢？CATIS研究中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究單盲，盲化終點(diǎn)、隨機(jī)臨床研究納入4071例伴收縮壓升高的急性缺血性卒中(48小時(shí))患者，隨機(jī)分為降壓治療組(n=2038)和對照組(n=2033)治療組24H降低10%-25%收縮壓，7天降壓目標(biāo)140/90mmHg。一級終點(diǎn)：隨機(jī)化后14天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點(diǎn)He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.CATIS研究：缺血型腦卒中患者急性期降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.死亡或嚴(yán)重

3、殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪3個(gè)月)終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98SCAST研究隨機(jī)，安慰劑對照，雙盲試驗(yàn)2029例來自九個(gè)北歐國家146個(gè)招募中心，18歲以上， 急性卒中(30小時(shí)) (缺血性或出血性)且收縮壓140mmHg的患者被隨機(jī)分配到坎地沙坦或安慰劑(1:1)，坎地沙坦第1天劑量4mg,3-7天劑量16mg,隨訪6個(gè)月研究終點(diǎn)：心血管復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS評分評估卒中預(yù)后情況Sandset EC，etal. Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.SCAST研究3年長期隨訪結(jié)果:急性卒中患者使用坎地

4、沙坦治療無顯著獲益SCAST：3年結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡Sandset EC，etal. Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.2014急性缺血性卒中治療指南：急性卒中患者的血壓管理Neurologia.2014 Mar;29(2):102-22.卒中急性期應(yīng)慎重使用降壓藥物只有當(dāng)收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于105mmHg，才推薦開始降壓治療防止血壓劇烈下降超過20%最新研究和指南對于卒中急性期血壓管理帶來的臨床指導(dǎo)意義卒中急性期降壓治療無心血管獲益，但是也不會增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以卒中急性期

5、血壓降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度的原則只有當(dāng)收縮壓大于185mmHg或舒張壓大105mmHg，才推薦開始降壓治療，且降壓幅度應(yīng)小于20%最新研究和指南帶來的臨床指導(dǎo)意義缺血性卒中后患者血壓管理爭議急性期是否可以降壓治療？應(yīng)何時(shí)啟動降壓治療？缺血性卒中者降壓治療的目標(biāo)值？是否“一刀切”卒中指南對卒中患者降壓目標(biāo)值的推薦近期更新的大規(guī)模臨床研究及指南給我們哪些啟示呢？SPS3研究：不同降壓目標(biāo)值對腔隙性腦卒中預(yù)后的影響8個(gè)國家81家醫(yī)療中心 3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130149mmHg，n=1519)和強(qiáng)化降

6、壓組強(qiáng)化（收縮壓130mmHg ,n=1501)平均隨訪3.7年一級終點(diǎn)：所有卒中復(fù)發(fā)二級終點(diǎn)：認(rèn)知下降、大血管事件死亡SPS3Study Group. Lancet.2013 Aug 10;382(9891):507-15.缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低近20，盡管并沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強(qiáng)的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究結(jié)論顱內(nèi)動脈狹窄是我國腦卒中的重要病因在我國，33%-50%腦卒中和50%以上TIA存在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄美國每年腦卒中或TIA的病例中，僅10%由顱內(nèi)動脈

7、狹窄所致癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄診斷治療專家共識2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：卒中和TIA患者的目標(biāo)血壓值Kernan WN,etal.Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.缺血性卒中或TIA患者應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg以下腔隙性卒中患者應(yīng)將收縮壓控制在130mmHg顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)性卒中降壓治療的爭議如果在主要的顱內(nèi)動脈發(fā)生重度狹窄或閉塞，特別是在側(cè)支循環(huán)已經(jīng)發(fā)生代償不足，腦組織已經(jīng)處于低灌注狀態(tài)情況下，仍然進(jìn)行降血壓治療，將會對腦組織產(chǎn)生缺血性損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對ICAS患者降血壓應(yīng)慎重，應(yīng)使血壓維持在一個(gè)較高的水平，以維持一定的

8、腦灌注壓。伴有高血壓的ICAS病例，應(yīng)進(jìn)行降血壓治療，是降血壓治療的適應(yīng)證。降壓治療不但能延緩ICAS的發(fā)展，而且能降低發(fā)生ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中在急性期過后出現(xiàn)高血壓，也應(yīng)該進(jìn)行降血壓治療有關(guān)ICAS及其相關(guān)性缺血性腦卒中的治療指南，以及降壓治療指南，均未問世伴有高血壓的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄及相關(guān)性缺血性腦卒中的降血壓治療2007年WASID研究再分析：顱內(nèi)動脈狹窄的患者中血壓與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系納入WASID研究中567例主要顱內(nèi)動脈狹窄50-99%的患者根據(jù)血壓水平將患者分為不同組：119/79mmHg；120/80-139/89mmHg；1

9、40/90-159/99mmHg；160/100mmHg比較不同血壓水平的患者，血管狹窄區(qū)域卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)353例為輕度狹窄(70%)患者，206例為重度狹窄患者(70%)Circulation. 2007;115:2969-2975.血壓控制不佳是卒中復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測因子收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg的患者所有卒中再發(fā)及狹窄血管區(qū)的卒中再發(fā)率明顯低于其他血壓控制不佳患者，適當(dāng)保持稍高收縮壓140-159mmHg并不能使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低Circulation. 2007;115:2969-2975.2003年薈萃分析：血壓與頸動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對ECST、NASCET、UK-TIA三

10、項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，旨在比較對伴有至少一支頸動脈狹窄的卒中/TIA患者卒中復(fù)發(fā)與血壓的關(guān)系ECST研究納入3018例頸動脈疾病相關(guān)性卒中患者，平均隨訪73個(gè)月NASCET研究納入2885例頸動脈疾病相關(guān)性卒中患者，平均隨訪60個(gè)月UK-TIA研究納入2435例近6個(gè)月內(nèi)有卒中及TIA病史患者，平均隨訪80個(gè)月Rothwell PM, et al. Stroke. 2003 Nov;34(11):2583-90.2003年Rothwell等對來自于3項(xiàng)研究的、8328名頸動脈狹窄患者血壓與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析頸動脈重度狹窄患者過強(qiáng)降壓可能增加卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)單側(cè)狹窄患者或雙側(cè)輕度狹窄患者，SBP14

11、0mmHg卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低雙側(cè)嚴(yán)重狹窄患者，降壓至140mmHg可能增加卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Rothwell PM, et al. Stroke. 2003 Nov;34(11):2583-90.腦出血的降壓治療現(xiàn)狀和存在的問題既往前瞻性研究結(jié)果表明：高血壓是腦出血診治的核心，其不僅是腦出血最主要的危險(xiǎn)因素，也是對患者預(yù)后進(jìn)行判斷的重要指標(biāo)許多國家腦出血治療指南關(guān)于血壓管理的推薦是謹(jǐn)慎適度控制血壓，將血壓維持在較高水平，但這主要是基于專家的觀點(diǎn)，缺少隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)血壓變異性在腦出血診治及患者預(yù)后評估中的作用尚不明確，幾年前，研究者更多關(guān)注缺血性卒中復(fù)發(fā)與血壓變異性的關(guān)系各國指南關(guān)于血壓管理的推薦

12、尚存的問題和爭議既往前瞻性研究結(jié)論因此，我們需要新的隨機(jī)臨床研究來探討腦出血早期和長期的血壓最佳管理方案INTERACT2研究急性腦出血(ICH)的早期強(qiáng)化降壓研究國際性、開放治療、隨機(jī)、盲化終點(diǎn)試驗(yàn)2839例(6h內(nèi))自發(fā)性腦出血患者隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療(1h內(nèi)舒張壓140mmHg,n=1399)和指南推薦降壓治療(舒張壓180mmHg, n=1430)隨訪90天一級終點(diǎn):死亡或嚴(yán)重致殘，定義為mRS評分為3-6分Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. INTERACT2研究：強(qiáng)化降壓較指南降壓的安全性相當(dāng)A

13、nderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. 安全性終點(diǎn)發(fā)生率(%)P=0.62P=0.92INTERACT2研究：強(qiáng)化降壓與指南降壓死亡或嚴(yán)重致殘率相當(dāng)Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. 一級終點(diǎn)發(fā)生率(%)P=0.06INTERACT2研究：mRS評分顯示，強(qiáng)化降壓治療改善患者功能預(yù)后強(qiáng)化降壓組VS指南降壓組，OR 0.87, 95% CI 0.77-1.00; p=0.04112292259220250831660 = 一直沒

14、有病癥6 = 死亡0 1 2 3 4 5 6 0% 20% 40% 60% 80% 100%107254266234268170113強(qiáng)化降壓組N=1382指南降壓組N=1412功能預(yù)后(mRS) Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. INTERACT2研究：積極降壓能有效減輕血腫周邊水腫血腫周邊水腫體積增長(ml)P=0.04/neuro/info-progress/show-62228_100.htmlINTERACT2研究析因分析：卒中急性期收縮壓變異性與死亡或嚴(yán)重殘疾存在顯著相關(guān)性/neuro/info-progress/show-58535_100.html.收縮壓SD的5分位收縮壓SD的5分位收縮壓SD的5分位模式3模式2模式1比值比P趨勢0.0001P趨勢0.0014P趨勢0.0124與指南推薦降壓治療方案相比，強(qiáng)化降壓可減少ICH患者急性期血腫體積增長，改善患者功能預(yù)后與指南推薦降壓治療方案相比，強(qiáng)化降壓治療不增加死亡或致殘發(fā)生率，具