梅斌高齡危重患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉處理體會課件

1、梅斌高齡危重患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉處理體會梅斌高齡危重患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉處理體會需要接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者數(shù)量不斷增加人口老年化進(jìn)程的加劇人們對高質(zhì)量生活的追求需要接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者數(shù)量不斷增加棘手問題超高齡心肺功能不全合并癥 各器官功能下降 這類患者的特殊性和術(shù)后高死亡率Osteoporosis International; 2005, 16:158390.棘手問題超高齡心肺功能不全合并癥 各器官功能下降 這類患者的充分的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理防治重要臟器功能障礙早期功能鍛煉和經(jīng)口營養(yǎng)避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防Lancet 2008; 371: 791-3.如何加速這類患者的康復(fù)充分的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

2、管理防治重要臟器功能障礙早期功能鍛煉和經(jīng)口營區(qū)域阻滯技術(shù)可能更適合這類患者區(qū)域阻滯技術(shù)可能更適合這類患者髖部的神經(jīng)支配髖部的神經(jīng)支配腰骶叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)腰骶叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)超聲復(fù)合神經(jīng)刺激儀 引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯近兩年發(fā)展的新技術(shù) 定位更為準(zhǔn)確 避免血管和神經(jīng)的損傷 克服解剖變異導(dǎo)致的穿刺 困難 縮短藥物起效時間和降低 局麻藥用藥量超聲復(fù)合神經(jīng)刺激儀神經(jīng)阻滯無法滿足緩解緊張的情緒消除不良的回憶體位不適手術(shù)創(chuàng)傷帶來的自主神經(jīng)功能紊亂（交感亢進(jìn)，迷走抑制）神經(jīng)阻滯無法滿足合適的術(shù)中鎮(zhèn)靜有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定合適的術(shù)中鎮(zhèn)靜有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定合適鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓丙泊酚右美托嘧啶

3、吸入麻醉藥鎮(zhèn)靜深度淺鎮(zhèn)靜 （BIS: 60-80）全麻鎮(zhèn)靜水平（BIS: 40-60） 深鎮(zhèn)靜 （BIS 40）合適鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓丙泊酚右美托嘧啶吸入麻醉藥鎮(zhèn)靜深度病例（1）男性，75歲，左髖部疼痛伴活動受限1年余一般情況左髖部壓痛（+），外展受限，雙下肢肌力及肌張力可，末梢血運及淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查體缺血性腦卒中病史5年（服用阿司匹林）既往史病例（1）男性，75歲，左髖部疼痛伴活動受限1年余一般情況左會診意見神經(jīng)內(nèi)科：調(diào)整抗凝方案，無特殊處理相關(guān)處理術(shù)前停用阿司匹林7天，低分子肝素替代治療入院檢查輕度阻塞性通氣功能障礙；心臟彩超示：左室順應(yīng)性下降，

4、主動脈瓣鈣化，EF: 62%; 心電圖示頻發(fā)房早；頭顱CT: 無明顯異常會診意見神經(jīng)內(nèi)科：調(diào)整抗凝方案，無特殊處理相關(guān)處理術(shù)前停用阿診斷要點病史我院影像學(xué)檢查。診斷左髖關(guān)節(jié)病缺血性腦卒中病史房性心律失常輕度肺功能不全擬施手術(shù)左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)診斷結(jié)果和擬施手術(shù)診斷要點病史診斷左髖關(guān)節(jié)病擬施手術(shù)左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)診斷結(jié)麻醉方案腰叢+骶叢：阻滯范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域丙泊酚靶控輸注技術(shù)：維持BIS:40-60小劑量阿片類藥物：輔助鎮(zhèn)痛（舒芬太尼10ug）神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢）+復(fù)合靜脈全麻麻醉方案腰叢+骶叢：阻滯范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)禁食水魯米那0.1g肌注入室生命體征：H

5、R：76次/分；BP：132/80mmHg；SpO2：98%；RR：15次/分。監(jiān)測建立: NIBP、 HR 、SPO2 、BIS，右橈動脈有創(chuàng)動脈壓麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)禁食水麻醉中管理開放靜脈通道后，在超聲復(fù)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯（腰叢：100mg羅哌卡因，骶叢：75mg羅哌卡因）丙泊酚靶控輸注+小劑量舒芬太尼機械通氣體溫保護(hù)密切監(jiān)測患者生命體征骶叢腰叢麻醉中管理開放靜脈通道后，在超聲復(fù)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢和麻醉中管理手術(shù)時長2小時血流動力學(xué)尚平穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度：BIS: 40-60術(shù)中動脈血氣：均正常容量控制：晶體液1100ml 膠體 500ml 尿量300ml麻醉中管理手術(shù)時長2

6、小時術(shù)后隨訪術(shù)后無發(fā)熱，切口感染，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，未使用鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后七天下床活動 術(shù)后三天HR：62次/分，血壓126/57mmHgVAS評分：1分術(shù)后一天出現(xiàn)譫妄HR：77次/分，血壓132/65mmHgVAS評分：0分 神志清楚，對答切題術(shù)后隨訪術(shù)后七天下床活動 術(shù)后三天HR：62次/分，血壓12Mayo Clin Proc. 2010;85(1):18-26鎮(zhèn)靜深度與術(shù)后譫妄Mayo Clin Proc. 2010;85(1):18-鎮(zhèn)靜深度與遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸鎮(zhèn)靜深度與遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸病例（2）女性，92歲，摔傷致左髖疼痛伴活動受限1天一般情況雙肺呼吸音稍低，左下肢屈曲，外旋90度，畸形，髖部壓痛（+）

7、，軸向叩擊痛（+），雙下肢肌力及肌張力可，末梢血運及淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查體冠心病，高血壓病史6年（服用鈣離子通道阻滯劑，單硝酸異山梨酯）既往史病例（2）女性，92歲，摔傷致左髖疼痛伴活動受限1天一般情況患者基本情況會診意見氨氯地平控制血壓相關(guān)處理術(shù)前予以輸血，補鉀治療（復(fù)查Hb：83g/L，K+: 3.3mmol/L）入院檢查 中度貧血（Hb：64g/L）；輕度低鉀（K+: 3.22mmol/L）；心臟橫徑增大，胸主動脈粥樣硬化；中度限制性通氣功能障礙，重度小氣道功能異常；心臟彩超示：主動脈瓣鈣化，三尖瓣輕度返流，EF: 42%; 心電圖示ST-T改變患者基

8、本情況會診意見氨氯地平控制血壓相關(guān)處理術(shù)前予以輸血，補診斷結(jié)果和擬施手術(shù)診斷要點病史外院左髖骨攝片示：股骨粗隆區(qū)粉碎性骨折。診斷左股骨粗隆間骨折高血壓病冠心病 低鉀血癥 貧血 肺功能不全擬施手術(shù)左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)診斷結(jié)果和擬施手術(shù)診斷要點病史診斷左股骨粗隆間骨折擬施手術(shù)左麻醉方案腰叢+骶叢：阻滯范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域丙泊酚靶控輸注技術(shù)：低血漿和效應(yīng)室（1.0ug/ml）濃度小劑量阿片類藥物：輔助鎮(zhèn)痛（舒芬太尼10ug）神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢）+復(fù)合靜脈淺全麻麻醉方案腰叢+骶叢：阻滯范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢麻醉中管理手術(shù)時長1小時14分血流動力學(xué)平穩(wěn)合適的鎮(zhèn)靜深度術(shù)中動脈血氣：PO2和PC

9、O2均正常，K+：3.5mmol/L，Hb：88g/L容量控制：晶體液1600ml，尿量：400ml麻醉中管理手術(shù)時長1小時14分術(shù)后隨訪術(shù)后六天下床活動 術(shù)后三天神志清楚，對答切題HR：72次/分，血壓136/67mmHgVAS評分：2分術(shù)后一天HR：68次/分，血壓145/77mmHgVAS評分：0分神志清楚，對答切題術(shù)后隨訪術(shù)后六天下床活動 術(shù)后三天神志清楚，對答切題HR：765歲以上高齡患者全髖置換手術(shù)我們的觀察Flow chart of study inclusion. Group G, General anesthesia group; Group D, Deep sedation

10、 plus lumbosacral plexus block group; Group L, Light sedation plus lumbosacral plexus block group; MMSE, Mini-Mental State Examination.我們的觀察Flow chart of study inclu我們的觀察a Data are No. (percentage) unless indicated otherwise.b For Inouye risk, 1 indicates low risk (0 points); 2 indicates intermediat

11、e risk (1-2 points); and 3 indicates high risk (3-4 points), in which 1 point is assigned for each of the 4 risk factors (visual impairment, severe illness, cognitive impairment, high blood urea nitrogencreatinine ratio).我們的觀察a Data are No. (percentag我們的觀察a P1 Value, Group D versus Group G; P2 Value

12、, Group L versus Group G; P3 Value, Group L versus Group D. 我們的觀察a P1 Value, Group D versu我們的觀察a P1 Value, Group D versus Group G; P2 Value, Group L versus Group G; P3 Value, Group L versus Group D.b Data are No. (percentage).c Extubation time, time from end of sugery until extubation.d Discharge ti

13、me, time from surgery until discharge.e PCA, patient controlled analgesia.f VAS, Visual analogue scale.g MMSE, Mini-Mental State Examination.h Postoperative complications incuded: acute renal failure, pulmonary infection, congestive heart failure, myocardial infarction, new dysrhythmia, pulmonary em

14、bolus or deep venous thrombosis, cerebrovascular disease or wound infection.我們的觀察a P1 Value, Group D versu過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適代表藥物丙泊酚，2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果 以患者為中心認(rèn)知功能合適的鎮(zhèn)靜藥物重癥醫(yī)學(xué)的選擇（他山之石，可以攻玉）過去現(xiàn)在合適的鎮(zhèn)靜藥物重癥醫(yī)學(xué)的選擇（他山之石，可以攻玉）右美托嘧定與術(shù)后譫妄右美托嘧定與術(shù)后譫妄右美托嘧定的鎮(zhèn)靜作用正是我們需要的右美托嘧定的鎮(zhèn)靜作用正是我們需要

15、的病例（3）男性，90歲，摔傷致右髖疼痛，不能活動2天一般情況嘴唇紫紺，雙肺呼吸音低伴濕啰音，右下肢外展縮短畸形，髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），雙下肢肌力及肌張力可，末梢血運及淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查體高血壓，腦梗死，慢阻肺。既往史病例（3）男性，90歲，摔傷致右髖疼痛，不能活動2天一般情況患者基本情況會診意見積極抗感染，控制血壓相關(guān)處理術(shù)前予以抗感染，抗凝治療入院檢查雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液；重度限制性通氣功能障礙，重度小氣道功能異常；心臟彩超示：主動脈瓣及二尖瓣瓣環(huán)鈣化，輕度肺動脈高壓，EF: 66%; 心電圖示偶發(fā)室早，頻發(fā)房早，短陣房速，心率變異性降低

16、。頭顱MRI示：多發(fā)性腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘患者基本情況會診意見積極抗感染，控制血壓相關(guān)處理術(shù)前予以抗感診斷結(jié)果和擬施手術(shù)診斷要點病史外院攝片示：右股骨頸骨折。診斷右股骨頸骨折高血壓病肺部感染腦梗死心律失常肺功能不全擬施手術(shù)右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)診斷結(jié)果和擬施手術(shù)診斷要點病史診斷右股骨頸骨折擬施手術(shù)右側(cè)人麻醉方案神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢T12-L1椎旁阻滯）+復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜腰叢+骶叢T12-L1椎旁阻滯：完全阻滯范圍覆蓋手術(shù)區(qū)域右美托嘧定鎮(zhèn)靜小劑量阿片類藥物：輔助鎮(zhèn)痛（舒芬太尼10ug）麻醉方案神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢T12-L1椎旁阻滯）+復(fù)合靜麻醉中管理手術(shù)時長1小時05分患者安靜，無不適主訴血流動力學(xué)平穩(wěn)容量控制：晶體液膠體液1100ml，尿量：600ml麻醉中管理手術(shù)時長1小時05分術(shù)后隨訪術(shù)后五天