高級心肺復(fù)蘇課件

1、高級心肺復(fù)蘇課件高級心肺復(fù)蘇課件 高級生命支持（ALS） 是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán).主要措施包括: 1.氣管插管建立通氣. 2.除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律. 3.建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù) 的循環(huán). 4.心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等必須持續(xù)監(jiān)測，必要時還需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，如動脈血?dú)夥治?、動脈壓、中心動脈壓、肺動脈壓等。 高級生命支持（ALS） 是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)1通氣與氧供 患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管 充分通氣的目的是糾正低氧血癥，予吸入氧100. 院外患者通常用

2、面罩、簡易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機(jī)，潮氣量為67ml/kg或500 600ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整. 1通氣與氧供 患者自主呼吸沒有恢復(fù)2電除顫、復(fù)律與起搏治療： 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。及時的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，而迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。終止室顫最有效的方法是電除顫，時間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710.心臟停搏與無脈電活動電除顫均無益2電除顫、復(fù)律與起搏治療： 心臟驟停時最常見的心律失常是心除顫電極的位置：放在患者裸胸的胸骨外緣前外側(cè)部。右側(cè)電極板放在患者右鎖骨下

3、方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。其他位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁，或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上方。如采用雙向波電除顫可以選擇150200J，如使用單項波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫 除顫電極的位置：放在患者裸胸的胸骨外緣前外側(cè)部。右側(cè)電極板放除顫儀位置示意圖保證電極間能有最大電流通過兩電極間不能有導(dǎo)電糊除顫儀位置示意圖保證電極間能有最大電流通過單相波除顫：除顫電流向一個方向流動首次360J （2019年指南）反復(fù)除顫后胸壁阻抗下降相同的除顫能量可產(chǎn)生更高的電流單相波除顫單相

4、波除顫：除顫電流向一個方向流動單相波除顫雙相波除顫雙相波除顫：除顫時電流向正反兩個方向流動150J雙相波除顫可以獲得200J 單相波臨床效果可減少對心肌損害雙相波除顫在能量200J是安全有效的 雙相波除顫雙相波除顫：除顫時電流向正反兩個方向流動除顫后VF終止5秒首次除顫成功率：雙相波：90以上如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比另一次電擊可能獲益更大不應(yīng)延遲CPR去檢查心律和脈搏 除顫成功的定義除顫后VF終止5秒除顫成功的定義起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，則應(yīng)該立即施行起搏治療

5、。如果患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏治療。起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過3藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈，手部或下肢靜脈效果較差盡量不用。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。3藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道給藥途徑：給藥途徑： 一、靜脈 首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈 ( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快 )； 次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 （穿刺操作難、

6、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）； 不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。給藥途徑：給藥途徑：二、骨髓 復(fù)蘇過程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血. 對各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買。 通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠(yuǎn)端二、骨髓四、臍靜脈 新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴(kuò)容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動脈給藥。五、心內(nèi)注射 現(xiàn)不提倡應(yīng)用

7、（成功率低于30且并發(fā)癥多)四、臍靜脈 注意： 靜脈：彈丸式給藥 = 推液 + 抬高 外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。 液體：首選NS（0.9%），高糖慎用（10% GS） 速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流體力學(xué)公式）骨髓：推注1015ml NS 確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。氣管：靜脈用量1-2倍 +10ml 將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹注意：心肺復(fù)蘇

8、藥物介紹腎上腺素 阿托品胺碘酮 利多卡因去甲腎上腺素多巴胺碳酸氫鹽心肺復(fù)蘇藥物介紹腎上腺素 腎上腺素（adrenaline）【藥理作用】 直接激動、受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的型和型作用。1. 心臟：興奮心臟1受體。 特點：作用快、強(qiáng)。 缺點：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。2. 血管 因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細(xì)胞上、受體分布密度不同，故作用復(fù)雜。 （1）皮膚黏膜血管：收縮最明顯。（2）內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯。（3）骨骼肌血管：擴(kuò)張（受體占優(yōu)勢）。（4）腦和肺血管：作用弱，有時由于血壓升高而被動擴(kuò)張。（5）冠狀血管：擴(kuò)張（激動冠狀血管 2受體；心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起） 。腎上腺素（adre

9、naline）3.血壓 小劑量：收縮壓升高（心臟1受體興奮），舒張壓不變或稍下降 較大劑量：收縮壓和舒張壓均升高。 注意：在低濃度時受體對腎上腺素的敏感性高 于受體；高濃度時受體對腎上腺素敏感性高于受體。4.代謝 代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。3.血壓5.平滑肌1）支氣管： A. 強(qiáng)大的舒張作用。 B. 收縮支氣管黏膜血管，降低毛細(xì)血管通透性，有利于 消除支氣管黏膜水腫。 C. 抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過敏物質(zhì)。（2）胃腸平滑肌張力降低。（3）膀胱逼尿肌舒張（2受體）； 膀胱括約肌收縮（受體）。 可引起排尿困難和尿潴留。6中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腎上腺素不易透過血腦屏障，治療量時一般無

10、明顯中樞興奮現(xiàn)象，大劑量時出現(xiàn)中樞興奮癥狀，如激動、嘔吐、肌強(qiáng)直，甚至驚厥等。5.平滑肌【臨床應(yīng)用】1. 心臟驟停：一般采用靜脈注射，同時配合有效的人工呼吸，心臟擠壓，糾正酸中毒等 注意：對電擊傷所致心臟驟停禁用；但在有心臟除顫器或利多卡因等除顫條件下仍可應(yīng)用。 2. 過敏性休克首選。 過敏性休克：心跳無力，血壓下降，呼吸困難等。 腎上腺素：強(qiáng)、快的心臟興奮作用；血壓上升；強(qiáng)大的支氣管松弛作用，消除黏膜水腫及減少組胺等過敏介質(zhì)釋放?！九R床應(yīng)用】3. 支氣管哮喘 （1）強(qiáng)大的支氣管平滑肌松弛作用。 （2）支氣管黏膜血管收縮，有利于消除黏膜水腫，有利于通氣。 （3）有一定抗過敏作用。 （4）主要用

11、于支氣管哮喘急性發(fā)作。4. 與局麻藥配伍注意：手指、足趾、陰莖等手術(shù)不加腎上腺素，以免影響局部 血液循環(huán)。3. 支氣管哮喘阿托品 【藥理作用】 阿托品阻斷迷走神經(jīng)，增加竇房結(jié)的自律性和加快房室傳導(dǎo)。在己有病變的心臟，迷走神經(jīng)張力增高可引起傳導(dǎo)阻滯或心臟靜止。阿托品可作為有癥狀的竇性心動過緩患者的最初治療。 【臨床應(yīng)用】 對I度或度I型的房室傳導(dǎo)阻滯，以及某些心動過緩性心臟停頓的患者，阿托品能使房室結(jié)傳導(dǎo)和電活動恢復(fù)正常阿托品胺碘酮【藥理作用】 可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷及受體。1.降低自律性2. 減慢傳導(dǎo)3. 延長不應(yīng)期【臨床應(yīng)用】 廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性

12、心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常【不良反應(yīng)】 較多 1. 胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退； 2. 角膜沉積：角膜見黃色微型沉積； 3. 甲狀腺功能紊亂； 4. 肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。胺碘酮利多卡因【臨床應(yīng)用】 窄譜抗心律失常藥 室性心律失常室早、室速、室顫 急性心梗致室性心律失常的首選藥物 強(qiáng)心苷中毒所致的心律失?！静涣挤磻?yīng)】 1. CNS嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制 2. 心血管方面 劑量較大時，可有房室傳導(dǎo)阻滯、停博等（原有傳導(dǎo)障礙或心動過緩者）血壓下降 利多卡因去甲腎上腺素（noradrenaline , NA）【藥理

13、作用】對受體有強(qiáng)大激動作用；對1受體激動作用弱；對2 受體幾無作用。1. 血管：主要是小動脈和小靜脈收縮。皮膚黏膜血管收縮最明顯，腎血管次之。此外腦、肝、腸系膜、骨骼肌血管均呈收縮狀態(tài)。冠狀血管擴(kuò)張。2. 心臟：激動心臟 1受體，使心臟興奮。但在整體情況下，由于血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。心博出量變化不大，這是由于外周阻力增加，增加心臟的射血阻力所致。3. 血壓：有較強(qiáng)升壓作用，避免用大劑量。去甲腎上腺素（noradrenaline , NA）【臨床應(yīng)用】 1.休克 （1）休克（出血性休克不用）早期血壓明顯下降時，小劑量、短時 間應(yīng)用，以保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。 （2）另外可

14、用于：休克經(jīng)補(bǔ)充血容量而血壓仍不回升或外周阻力降低 及心排出量減少者2.上消化道出血：1 - 3mg稀釋后口服【不良反應(yīng)及禁忌癥】 1. 局部組織缺血壞死。 如發(fā)現(xiàn)藥液外漏或滴注部位皮膚變白應(yīng)如何處 理？1）停止注射或更換部位。（2）熱敷。（3）0.25%普魯卡因局部封閉。（4）受體阻斷劑。2. 急性腎功能衰竭3. 禁忌證：高血壓，動脈硬化癥，器質(zhì)性心臟病及少尿、無 尿，嚴(yán)重微循環(huán)障礙的病人。【臨床應(yīng)用】 多巴胺（dopanine ,DA）【藥理作用】可激動、和DA受體。1.心臟：激動心臟1受體作用比 Ad 弱，一般不易產(chǎn)生心律失常。 2. 血管 （1）激動受體，對2受體作用弱。 （2）腎血管

15、、腸系膜及冠狀血管擴(kuò)張，這是由于激動這 些部位上的DA受體。 注意：劑量較大通過激動受體引起血管收縮作用超過血管舒 張作用。3. 血壓 低濃度：收縮壓上升；舒張壓變化不大或稍升高。 高濃度：收縮壓與舒張壓均升高。4. 腎臟 （1）激動腎血管的DA受體使血管擴(kuò)張，腎血流增加； 另外可抑制腎小管對鈉離子再吸收，所以可使尿量增加。 （2）大劑量：激動腎血管受體引起血管收縮，使腎血流量減少。多巴胺（dopanine ,DA）【臨床應(yīng)用】（1）抗休克：各種休克，如感染中毒性休克、心源 性休克及出血性休克等。尤其對伴有心功能降 低，尿量減少而血容量已補(bǔ)充的休克較好。（2）急性腎功能衰竭：與利尿劑合用療效較

16、好?！静涣挤磻?yīng)】 1. 治療量一般較輕，如惡心、嘔吐等。 2. 劑量大或靜滴過快可引起心律失常，腎血流減少， 腎功能下降等，一旦發(fā)生： （1）及時減量或停藥。 （2）必要時可用酚妥拉明。 【臨床應(yīng)用】室顫處理流程室顫處理流程腎上腺素是CPR的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每35分鐘重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。 腎上腺素是CPR的首選藥物。可用于電擊無效的室顫及無脈室速、復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝

17、性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳?，不應(yīng)過分積極補(bǔ)充碳酸氫鹽糾正。心臟驟?；驈?fù)蘇時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中每15分鐘重復(fù)1/2量，最好根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量，防止產(chǎn)生堿中毒。復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳?，不應(yīng)過給予23次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速，考慮給予抗心律失常藥（表3-4-1）。常用藥物胺碘酮，可考慮用利多卡因。利多卡因，給予11.5mg/kg靜脈注射，如無效可每35分鐘重復(fù)一次，如果總劑量達(dá)到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺碘酮或溴芐胺治療

18、。胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），如無效，可重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，隨后10mg/（kgd）維持靜脈滴注；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時，然后可0.5mg/min持續(xù)靜滴，每日總量可達(dá)2g，根據(jù)需要可維持?jǐn)?shù)天。給予23次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速，對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲（頻率260次/分）及難治性心室顫動，可試用靜脈受體阻滯劑。美托洛爾每隔5min，每次5mg靜脈注射，直至總劑量15mg；艾司洛爾0.5mg/kg靜脈注射（1分鐘），繼以50300g/min靜脈維持。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予1

19、0的葡萄糖酸鈣520ml，注射速率為24ml/min。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導(dǎo)的TDP。 對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫（表3-4-2）。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔35分鐘靜注1mg及阿托品12mg靜脈注射。在未建立靜脈通道時，可選擇氣管內(nèi)給藥，2mg溶于10ml生理鹽水中。心臟停搏或慢性無脈性電活動患者，考慮阿托品，用量為1mg iv，可每35分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg）。若有條件，緩慢性心律失常施行臨時性人工心臟起搏，例如體外心

20、臟起搏或床旁經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏等。上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫（表3-4-2）。給心室停頓或心動過緩處理流程心室停頓或心動過緩處理流程經(jīng)過心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。兒茶酚胺不僅能較好地穩(wěn)定心臟電活動，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中。腎上腺素為首選藥，升壓時最初劑量1g/min，根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整，劑量范圍110g/min。去甲腎上腺素明顯減少腎和腸系膜血流，現(xiàn)已較少應(yīng)用。當(dāng)不需要腎上腺素的變時效應(yīng)時，

21、可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建議劑量范圍520g/（kgmin），劑量大于10g/（kgmin）時可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮；多巴酚丁胺是一較強(qiáng)的增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，無明顯血管收縮作用，劑量范圍520g/（kgmin）。心臟驟停時纖溶治療的作用不確定，但懷疑肺栓塞的患者可考慮使用。經(jīng)過心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力【復(fù)蘇后處理】心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點是腦復(fù)蘇，開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療?！緩?fù)蘇后處理】心肺復(fù)蘇

22、后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和（一）維持有效循環(huán)應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價，仔細(xì)尋找引起心臟驟停的原因，尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并作及時處理。如果患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，則需要評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能。對危重患者常需放置肺動脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。為保證血壓、心臟指數(shù)和全身灌注，輸液，并使用血管活性藥（如去甲腎上腺素）、正性肌力藥（多巴酚丁胺）和增強(qiáng)心肌收縮力（米力農(nóng)）等。（一）維持有效循環(huán)（二）維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，忠者可有小同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣（PEEP）對肺功能不全合

23、并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥（低PCO2）可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療。（二）維持呼吸（三）防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。（三）防治腦缺氧和腦水腫主要措施包括：降溫：復(fù)蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導(dǎo)致腦組織氧供需關(guān)系的明顯失衡，從而加重腦損傷。所以心跳驟停復(fù)蘇后，應(yīng)密切觀察