外科休克病人的護(hù)理課件

1、外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過程運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)參與配合休克病人的搶救結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：主要內(nèi)容1. 概述2. 低血容量性休克3. 感染性休克主要內(nèi)容1. 概述概 述概 述定 義機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群定 義機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，分 類低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （sep

2、tic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock）神經(jīng)源性休克（neurogenic shock） 過敏性休克 （anaphylactic shock）分 類低血容量性休克（oliguric hypovol病理生理微循環(huán)的變化 代謝變化炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害病理生理微循環(huán)的變化 分期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計(jì)失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口

3、渴蒼白發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)管充盈遲緩100120次/分鐘收縮壓為9070mmHg，脈壓小尿少20%40%（8001600ml）重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳?，但無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70 mmHg以下或測(cè)不到尿少或無尿40%以上（1600ml以上）臨床表現(xiàn)休 克 抑 制 期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計(jì)失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1血、尿和糞常規(guī)檢查2血生化檢查3凝血機(jī)制4動(dòng)脈血?dú)夥治鲚o助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查（二）影像學(xué)檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓（CVP）2肺毛細(xì)血管楔

4、壓（PCWP）3心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）輔助檢查（二）影像學(xué)檢查輔助檢查（四）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過期史者，若抽得不凝血性液體疑為異位妊娠破裂出血輔助檢查（四）后穹隆穿刺盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防止MODS處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常處理原則一般急救 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)包括：創(chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)及控制大出血 處理原則一般急救 處理原則一般急救 保持呼吸道通暢，間歇給氧68L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開體位：頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520保持病人安靜，盡量減少搬動(dòng)，適當(dāng)予鎮(zhèn)痛劑處理原則

5、一般急救 處理原則補(bǔ)充血容量 晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等處理原則補(bǔ)充血容量 處理原則積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無需應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強(qiáng)心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺處理原則積極處理原發(fā)病處理原則DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主張?jiān)缙?、大劑量、短程使用處理原則護(hù)理評(píng)估（一）健康史1創(chuàng)傷史2既往史（二）身體狀況1全身情況：意識(shí)

6、和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2局部狀況3輔助檢查（三）心理-社會(huì)狀況 護(hù)理評(píng)估（一）健康史常見護(hù)理診斷/問題 1體液不足與大量失血、失液有關(guān)2氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)常見護(hù)理診斷/問題 1體液不足與大量失血、失液有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常2病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3病人體溫維持正常4病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5病人未發(fā)生意外

7、損傷護(hù)理目標(biāo)1病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處理原則血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全/血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管N容量血管過度收縮舒張血管N心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處理原則血容量2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換體位護(hù)理抗休克褲的使用用藥護(hù)理低濃度、慢速度開始監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲撤

8、藥速度要慢護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)呼吸功能，鼓勵(lì)深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋 護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換護(hù)理措施3.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測(cè)及庫(kù)存血的復(fù)溫 護(hù)理措施3.維持正常體溫護(hù)理措施4.觀察和防治感染嚴(yán)格無菌技術(shù)操作避免勿吸所致肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)理措施4.觀察和防治感染護(hù)理措施6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷防壓瘡

9、、意外損傷7.健康教育護(hù)理措施6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷護(hù)理評(píng)價(jià) 體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常低血容量性休克低血容量性休克一、失血性休克由大血管破裂或臟器出血引起。 處理原則：迅速補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、控制出血等補(bǔ)充血容量視病人血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等止血若病人存在活動(dòng)性出血，應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，迅速控制出血一、失血性休克由大血管破裂或臟器出血引起。 一、失血性休克護(hù)理

10、措施 加強(qiáng)補(bǔ)液護(hù)理，根據(jù)病人的血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等調(diào)整補(bǔ)液的種類、量和速度；出血未控制時(shí)，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在5060mmHg即可一、失血性休克護(hù)理措施 二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而二、創(chuàng)傷性休克病理生理大量血液或血漿的喪失創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性增高，進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克病理生理二、創(chuàng)傷性休克病理生理創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有

11、時(shí)可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克病理生理二、創(chuàng)傷性休克處理原則積極快速補(bǔ)充血容量適當(dāng)鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理 二、創(chuàng)傷性休克處理原則二、創(chuàng)傷性休克護(hù)理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必強(qiáng)行將開放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖二、創(chuàng)傷性休克護(hù)理措施感染性休克感染性休克感染性休克繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見感染性休克繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見感染性休克病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合，可引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征感染性休克病理生理感染性休克臨床表現(xiàn)低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。?0mmHg）；尿量減少（25ml/h）感染性休克臨床表現(xiàn)感染性休克臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休克。表現(xiàn)為面色潮紅、手足溫暖干燥；神志清醒；疲乏感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克感染性休克臨床表現(xiàn)感染性休克處理原則糾正休克與控制感染并重：休克未糾正