我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探討研究

1、我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的商討研究作為社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)重要構(gòu)成部分，公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代結(jié)束此后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸眾望所歸。但是跟著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)惹禍業(yè)的進(jìn)步，老齡化社會(huì)的到來，人民對(duì)醫(yī)保需求的日益增加，醫(yī)療保障基金的支付能力將日益面對(duì)巨大的壓力。其他，過去幾十年的醫(yī)保營運(yùn)在解決人民醫(yī)療需要的同時(shí)也突顯著制度設(shè)計(jì)中的不合理，“看病難、看病貴”問題向來未能獲取有效解決。在此刻新醫(yī)改的大環(huán)境下，若想連續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度的改革與深入，保證醫(yī)療保障基金的安穩(wěn)運(yùn)行，就必定加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療花銷增加的有效控制。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式作為花銷控制的重要因素之一，其設(shè)計(jì)與選擇直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)政策的運(yùn)行以及病人、醫(yī)院和政府等

2、多方利益。因此，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付與花銷控制進(jìn)行深入研究與研究，擁有十分重要的意義。一、對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方的花銷支付方式指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三者取代被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付花銷的方法。由最初簡(jiǎn)單的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系發(fā)展到第三方付費(fèi)，各國在實(shí)踐中形成了各種各種的付費(fèi)方式。依照花銷支付時(shí)間可分為兩大類：預(yù)付制與后付制。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生以前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按起初確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，起初向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者或許參保人員起初確定或支付花銷。一般包括四各種類，即按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總數(shù)預(yù)付制和按病種付費(fèi)（DRGs）。后付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生此后，依照供方供應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)

3、量和花銷賞賜償付的方法，最典型的就是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度的現(xiàn)狀我國醫(yī)療保險(xiǎn)從國家保障到單位保障再到此刻的社會(huì)保障制度，其保險(xiǎn)花銷支付方式也隨之不斷變化。但長(zhǎng)遠(yuǎn)以來，由于歷史原因和現(xiàn)實(shí)條件，我國醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式整體上還是單調(diào)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依照醫(yī)院報(bào)送的記錄病人接受服務(wù)的項(xiàng)目（如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、手術(shù)、麻醉等）和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的賬單，向醫(yī)療單位直接付費(fèi)，或由病人先墊付，此后再從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲取部分或全部賠償。但按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的固有弊端易以致醫(yī)療花銷迅速上升，日益尖銳的“看病難、看病貴”問題促進(jìn)全國各地紛繁睜開試點(diǎn)項(xiàng)目，研究最適合的花銷支付方式。從1995年開始“兩

4、江試點(diǎn)”到實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革到此刻，各地對(duì)付費(fèi)制度進(jìn)行了大量的研究實(shí)踐，大多數(shù)兼?zhèn)涞赜驅(qū)嵭锌倲?shù)估量下的按服務(wù)單元付費(fèi)或按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其他部分地域也在逐漸研究按病種付費(fèi)，典型的有江蘇省鎮(zhèn)江市的“總數(shù)估量，彈性決算與部分疾病按病種付費(fèi)相聯(lián)合”模式，云南省祿豐縣的“總數(shù)預(yù)付與按床日付費(fèi)相聯(lián)合”模式以及廣東省東莞市的“總數(shù)預(yù)付與按人頭付費(fèi)相聯(lián)合”模式等。1三、現(xiàn)存制度的問題與不足盡管各地在付費(fèi)方式上都做了好多改革創(chuàng)新的努力，但就全國而言，支付方式領(lǐng)域依舊存在大量問題。（一）單調(diào)的付費(fèi)制度以致醫(yī)療花銷高漲、資源浪費(fèi)醫(yī)療花銷居高不下除掉醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務(wù)水平提高等客觀因素，支付方式的因素對(duì)花銷高漲起了

5、很大的推進(jìn)作用。一是道德風(fēng)險(xiǎn)引起供方過分供應(yīng)服務(wù)。由于醫(yī)療單位在很大程度上作為經(jīng)濟(jì)人而存在，并按追求自己利益最大化采用必定的行動(dòng)方案，就不可以防范地發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。而在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益與服務(wù)數(shù)量掛鉤，醫(yī)方為獲取好多的經(jīng)濟(jì)賠償，很可能存心識(shí)地開高價(jià)藥方或供應(yīng)過分治療。二是醫(yī)方發(fā)展目標(biāo)失衡以致花銷激增。在上述經(jīng)濟(jì)誘因引導(dǎo)下，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大型發(fā)展，傾向于研究高、精、尖的醫(yī)療技術(shù)，爭(zhēng)先購買先進(jìn)診斷設(shè)施，而忽視常有病、多發(fā)病的防治工作。三是審察難度加大使得管理成本增加。按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)屬于后付制度，難以對(duì)醫(yī)療花銷的總量實(shí)現(xiàn)估量管理，假如處于被動(dòng)付費(fèi)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)思控

6、制醫(yī)療花銷浪費(fèi)，就必定過后對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和花銷支出進(jìn)行審核，需要投入大量人力、物力，這樣必定大大增加其管理成本。（二）服務(wù)質(zhì)量有待提高，醫(yī)療服務(wù)缺乏看守一般來說，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，由于醫(yī)療服務(wù)供方在技術(shù)、服務(wù)以及醫(yī)療設(shè)施等方面擁有絕對(duì)的壟斷性，使得醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性很差，增加了患者對(duì)優(yōu)異廉價(jià)的衛(wèi)生服務(wù)的選擇成本，而醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生更為劇了患者的負(fù)擔(dān)。加之在付費(fèi)制度改革中各地多以控制醫(yī)療花銷為重要目標(biāo)，醫(yī)院常常采用分解住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院、推諉重癥患者、使用療效欠佳的藥物等措施填充耗費(fèi)，嚴(yán)重影響到患者接受治療的服務(wù)質(zhì)量。另一方面，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的看守不足、對(duì)違規(guī)用藥行醫(yī)行為的處罰力度不夠

7、等都縱容了醫(yī)院以自己利益最大化為目標(biāo)，將患者醫(yī)療需求擺在其次的不當(dāng)企圖，也未能促進(jìn)醫(yī)院形成主動(dòng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)系統(tǒng)。（三）支付標(biāo)準(zhǔn)模糊，支付門路紛亂目前我國正處于制度轉(zhuǎn)軌過程中，現(xiàn)行各地的支付標(biāo)準(zhǔn)還沒有明確，缺乏協(xié)調(diào)解必要的一致，可能同一醫(yī)院同一病種，對(duì)不一樣樣人群就有不一樣樣結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。在按項(xiàng)目付費(fèi)中，由于服務(wù)種類眾多，難以制定科學(xué)合理的價(jià)錢；在總數(shù)預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式中，其詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何制定也未能正確測(cè)算，有待進(jìn)一步確定。而付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的模糊不清易以致醫(yī)方過分收費(fèi)、過高設(shè)定花銷標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療花銷急劇爬升、醫(yī)患矛盾日益惡化。其他，我國支付門路中大量存在著多頭結(jié)算、分別結(jié)算的

8、問題。由于目前的基本制度是按員工、城鄉(xiāng)居民分塊管理，受保人群高度分別，以致醫(yī)療支付也是碎片化、分別化，常常一家醫(yī)院門前掛有多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的牌子。（四）付費(fèi)制度改革缺乏配套措施，成就有限我國多年實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，其他有關(guān)政策和環(huán)境也是與其相般配的，要轉(zhuǎn)而實(shí)行其他付費(fèi)方式必定要求有關(guān)條件的相應(yīng)支持。自醫(yī)改以來，盡管各地紛繁改革付費(fèi)方式以控制過高花銷，部分試點(diǎn)也獲取了不錯(cuò)的成績(jī)，但醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)系統(tǒng)性工程，目前改革不過波及支付方式的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)錢系統(tǒng)、診斷規(guī)范系統(tǒng)和疾病分類系統(tǒng)、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等有關(guān)配套措施都未跟進(jìn)，以致各環(huán)節(jié)脫節(jié)，甚至產(chǎn)生矛盾矛盾。在實(shí)踐中醫(yī)保機(jī)構(gòu)的花銷給

9、付及看守都簡(jiǎn)單引起供方抗?fàn)幒筒慌浜希箍刂坪头婪兜赖嘛L(fēng)險(xiǎn)難以長(zhǎng)效連續(xù)。由于聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)沒有完好成立，合力沒有真實(shí)形成，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的見效遇到了必定的限制和沖抵。四、改良建議針對(duì)我國支付方式中存在的問題，可從三條主線著手解決：一是改革單調(diào)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，綜合應(yīng)用多種支付方式；二是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化付費(fèi)制度，控制花銷的同時(shí)側(cè)重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；三是成立多項(xiàng)配套措施，多管齊下，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的系統(tǒng)作用。重點(diǎn)措施可從以下幾方面睜開。（一）改革單調(diào)付費(fèi)制度，實(shí)行以總數(shù)預(yù)付制為基礎(chǔ)的混淆支付方式基于單調(diào)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)帶來的各種問題，我們?cè)诟母锔顿M(fèi)方式時(shí)要更為側(cè)重研究多元化基本醫(yī)療保險(xiǎn)花銷支付方式，

10、逐漸成立起適合我國國情的多元化基本醫(yī)療保險(xiǎn)花銷支付系統(tǒng)。1.對(duì)全年度醫(yī)療花銷實(shí)行“總數(shù)控制”總數(shù)預(yù)付制擁有結(jié)算簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，既能適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)惹禍業(yè)的社會(huì)公益性質(zhì)，又能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)院管理和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，有利于從宏觀上控制衛(wèi)生花銷的增加規(guī)模，在微觀上對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響也較小，若與后付制的一些支付方式相聯(lián)合，能夠獲取較好的見效。詳細(xì)操作以下：(1)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在每年年初簽訂當(dāng)年的估量合同。合同依照醫(yī)療需要和基金承受能力，綜合考慮影響醫(yī)療花銷改動(dòng)的各種因素，合理確定共濟(jì)賬戶的支付估量指標(biāo)，下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)院。(2)對(duì)醫(yī)療花銷估量指標(biāo)的達(dá)成情況，實(shí)行“節(jié)余獎(jiǎng)賞，超支分擔(dān)，總量封頂”的結(jié)算方

11、法。共濟(jì)賬戶的醫(yī)療花銷估量每年確定一次，按月結(jié)算，年關(guān)決算。22.按病種付費(fèi)對(duì)于部分病情輕，診斷清楚，花銷失散度小，發(fā)生例數(shù)多，占總花銷比重高的外科手術(shù)病種，以項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)計(jì)算均勻花銷，并綜合考慮物價(jià)指數(shù)、通貨膨脹等因素，確定病種定額標(biāo)準(zhǔn)，并依照該標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付。其標(biāo)準(zhǔn)制定可運(yùn)用臨床路徑進(jìn)行規(guī)范。3.按人頭付費(fèi)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能夠采用按人頭付費(fèi)的方法，政府依照社區(qū)人數(shù)購買基本醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)系統(tǒng)，激勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)，以病人為中心，為居民供應(yīng)優(yōu)異的連續(xù)服務(wù)。4.按床日付費(fèi)對(duì)于以康復(fù)護(hù)理為主，勞務(wù)花銷比率高，住院時(shí)間比較長(zhǎng)，床日花銷被動(dòng)比較小的精神病院、老年護(hù)理院的住院

12、醫(yī)療，以項(xiàng)目花銷為基礎(chǔ)計(jì)算均勻床口定額標(biāo)準(zhǔn)，依照醫(yī)院的體院總床口數(shù)利床日定額標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付花銷。（二）規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)，公然支付路徑付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照不一樣樣支付方式，聯(lián)合談判系統(tǒng)磋商制定，在實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上逐漸走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致化。第一，要聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)花銷支出數(shù)據(jù)，進(jìn)行總數(shù)檢查測(cè)算，并依照醫(yī)?；鹬Ц赌芰σ约澳壳搬t(yī)療保險(xiǎn)政策制定基本估量總數(shù)。其次，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表經(jīng)過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，在考慮醫(yī)院服務(wù)數(shù)量、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)能力以及支付方式等多因素后確定詳細(xì)支付標(biāo)準(zhǔn)。最后，制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)向調(diào)整系統(tǒng)，醫(yī)保雙方合時(shí)適合調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以保證醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的正常睜開。支付門路紛亂的問題部分是由條條塊塊的醫(yī)保

13、制度造成的，因此要加快提高社會(huì)保障的兼?zhèn)鋵哟?，成立涵蓋各種社會(huì)集體的一致的社會(huì)保障系統(tǒng)。而在支付環(huán)節(jié)中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的花銷支付應(yīng)依照透明公然原則，特別是醫(yī)?；饍敻哆^程中要注意信息公然，財(cái)務(wù)透明。（三）關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，完滿監(jiān)控系統(tǒng)為達(dá)到降低醫(yī)療花銷的同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)，就必定從多角度多層次加以監(jiān)控。一是針對(duì)不一樣樣付費(fèi)方式明確看守重點(diǎn)環(huán)節(jié)，防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。采用按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采用按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為；采用總數(shù)預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)供應(yīng)不足、推諉重癥患者等行為。3二是成立質(zhì)量評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院形成激勵(lì)系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)由醫(yī)學(xué)專家

14、、病人及家眷代表、醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員等多方人士構(gòu)成，按期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行核查打分，核查內(nèi)容包括醫(yī)療量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、患者反響、醫(yī)療管理等，并依照分?jǐn)?shù)高低制定獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此對(duì)支付給醫(yī)院的花銷進(jìn)行必定幅度的調(diào)整，從而達(dá)到激勵(lì)的作用。(四)成立配套措施，發(fā)揮系統(tǒng)作用付費(fèi)制度是個(gè)系統(tǒng)工程，必定加速成立配套措施，創(chuàng)辦充分條件保障支付方式改革順利實(shí)行。第一要從醫(yī)療服務(wù)價(jià)錢系統(tǒng)和診斷規(guī)范系統(tǒng)以及疾病分類系統(tǒng)改革開始。從西方國家的改革經(jīng)驗(yàn)來看，依賴臨床路徑確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)錢是相對(duì)合理的選擇。臨床路徑是針對(duì)某一疾病成立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的診斷模式與治療程序，其成立和完滿能夠減少醫(yī)護(hù)人員的任意性和盲目性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，降低和規(guī)范服務(wù)成本。4其他方面，諸如藥價(jià)管理系統(tǒng)、醫(yī)療用品采買系統(tǒng)、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等都要同時(shí)配套完滿，特別要辦理好醫(yī)、