(新)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人“七知道”模板

1、圧-人氐醫(yī)駐VFh lh-rc I ir r(.will bf K lnKlV9rHH.正陽(yáng)人民醫(yī)院責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者“七知道”回答順序模版一、要求所有責(zé)任護(hù)士掌握所有分管患者疾病的診斷、治療、護(hù)理等 相關(guān)信息，便于有效開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為患者提供用藥指導(dǎo)、健康 教育、康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者“七知道”內(nèi)容順序如下：一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、文化程度、過(guò)敏史、民族和宗教信仰、生活習(xí)慣、社會(huì)背景等。主要(第一)診斷：現(xiàn)存的主要診斷。主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食(種類(lèi)、 進(jìn)餐方式、飲食限制及禁忌)、睡眠、活動(dòng)情況、大小便、心理狀況 等。治療措施：

2、主要用藥及目的、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)日期。主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果：包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、胸片、彩超、心 電圖、CT、磁共振、病理等。主要的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。目前病情變化的觀察重點(diǎn)。二、責(zé)任護(hù)士回答問(wèn)題的要求首先回答現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，后回答潛在的護(hù)理問(wèn)題，如提問(wèn)者有特 殊要求，應(yīng)根據(jù)提問(wèn)者的要求準(zhǔn)確回答。(如：要求回答入院時(shí)的護(hù) 理問(wèn)題，術(shù)前或術(shù)后的護(hù)理問(wèn)題)。介紹病情時(shí)可依據(jù)患者主訴為主干，按時(shí)序性原則，結(jié)合患者住院TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.期間病情及治療動(dòng)態(tài)情況進(jìn)行詳細(xì)介紹?；卮鹱o(hù)理問(wèn)題的順序，對(duì)身體造成嚴(yán)重影響的護(hù)理問(wèn)題先提（如對(duì) 病情直接相關(guān)的護(hù)

3、理問(wèn)題），影響不大的后提。責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的主要癥狀及相應(yīng)的陽(yáng)性檢查結(jié)果去考慮 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。案例：一、一般資料：14床，王*，女，79歲，（主管醫(yī)生：陳* 家庭婦女，農(nóng)合病人，經(jīng)濟(jì)條件一般）無(wú)過(guò)敏史二、主要診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期三、主要病情：反復(fù)“咳嗽咳痰、胸悶十余年，加重兩天”于7月 20日9:51步入病房。T 36.5C P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院時(shí)神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫紺，活動(dòng) 無(wú)耐力，咳嗽、咳大量黃色濃痰，桶狀胸，入院時(shí)輔檢缺，遵醫(yī)囑予 以抗炎、平喘、止咳、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理，主要用藥左氧氟沙 星、氨茶堿、氨溴

4、索。7月20日檢查結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞72.6%， 大生化：鉀3.45mmol/L，尿常規(guī)：白細(xì)胞（+ ）隱血（+ ）?，F(xiàn)患者 神清，精神稍差，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，偶有咳嗽，咳少量白色粘 痰，活動(dòng)后偶有胸悶，有焦慮情緒。26日血常規(guī)結(jié)果正常，指導(dǎo)髙 熱量、髙蛋白、髙維生素，清淡易消化飲食，絕對(duì)臥床休息，低流量 吸氧。自理能力評(píng)估、疼痛、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、靜 脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等評(píng)估分?jǐn)?shù)及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及所采取的措施等均需一一 匯報(bào)。TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.四、主要用藥：左氧氟沙星（消炎）、氨茶堿（平喘）、氨溴索（化痰）。五、主要

5、輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞72.6%,大生化： 鉀3.45mmol/L，尿常規(guī)：白細(xì)胞（+ ）隱血（+ ）。六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施（護(hù)理目標(biāo)-護(hù)理措施-效果評(píng)價(jià)）（1）低效型呼吸形態(tài)一一與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分 泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)目標(biāo)：顯示出有效的呼吸速率，并維持最佳呼吸形態(tài)。護(hù)理措施：1取舒適臥位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。3指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰，指導(dǎo)腹式或縮唇式呼吸功能鍛煉。4觀察咳嗽、咳痰、口唇紫紺轉(zhuǎn)歸情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。遵醫(yī)囑予抗炎、止咳、化痰等對(duì)癥處理。效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)治療，咳嗽咳痰癥狀減輕，呼吸形態(tài)正常。（2）清理呼吸道低效一一與痰

6、液粘稠、咳嗽無(wú)力、支氣管痙攣有關(guān)目標(biāo)：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通暢。護(hù)理措施：1觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量及性狀。2指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予霧化吸入3） 囑病人多飲水，每日飲水量2000ml左右（根據(jù)患者心功能情況）。遵醫(yī)囑予抗炎、止咳、化痰等對(duì)癥處理，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。 4指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰的方法。效果評(píng)價(jià)：自主咳嗽咳痰，能及時(shí)清除呼吸道分泌物，病人掌握了有 效排痰的技巧。TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況良好。護(hù)理措施：1講解營(yíng)養(yǎng)的重要性，

7、指導(dǎo)髙熱量、髙蛋白、豐富維生素 及含鉀髙的飲食，(必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑情況)。2少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物。3進(jìn)食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。效果評(píng)價(jià):營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善，體重未下降。生活自理下降一一與年老體弱、活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)目標(biāo)：患者生活能自理。護(hù)理措施：1鼓勵(lì)病人堅(jiān)持自我照顧的行為。2提供可口的飲食，保持病人的機(jī)體需要量。3及時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理滿(mǎn)足生活需要，如：床單位的清潔、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便的護(hù)理等。效果評(píng)價(jià):病人達(dá)到以前的自理程度。焦慮一一與疾病反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者能適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待。護(hù)理措施：1主動(dòng)接近患者，傾聽(tīng)其訴

8、說(shuō)，了解焦慮程度。幫助患者了解自己的疾病程度及疾病相關(guān)知識(shí)，增加戰(zhàn)勝疾病的信 心。3教會(huì)患者緩解焦慮的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視等活動(dòng)分散注意力。4囑家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予心理支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的焦慮情緒穩(wěn)定，積極配合治療。TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.知識(shí)缺乏一一與缺乏慢阻肺治療知識(shí)有關(guān)目標(biāo)：能了解疾病和自我防護(hù)。護(hù)理措施：1用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的相關(guān)知識(shí)。2反復(fù)宣教，告知疾病的自我預(yù)防，(戒煙酒)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣， 提髙病人的自我保健意識(shí)。指導(dǎo)吸入劑的正確使用方法。講解家庭氧療的重要性。合理飲食。6堅(jiān)持功能鍛煉(腹式和縮唇式呼吸)。7病情允許情況下，適當(dāng)增加體育鍛煉如散步、太極拳等增強(qiáng)體質(zhì)。 效果評(píng)價(jià)：病人能了解疾病，治療，及自我保健。潛在并發(fā)癥一一窒息、肺性腦病目標(biāo)：防止并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施：1觀察病人咳痰情況，保持呼吸道通暢。2嚴(yán)密觀察病人的生命體征及神志、精神狀況，特別是呼吸和血氧。3控制液體輸入量，控制好輸液速。4注意觀察肺性腦病的先兆，及時(shí)處理。效果