圍手術(shù)期血液保護

1、關(guān)于圍手術(shù)期血液保護第1頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四2現(xiàn)代外科的三大基礎(chǔ)支柱 麻 醉 術(shù) 抗 菌 術(shù)止血 輸液 輸血術(shù)我們很難想象如果離開了這三項技術(shù)外科手術(shù)如何能夠開展第2頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四1900年ABO血型的發(fā)現(xiàn)隨后抗凝劑的出現(xiàn)輸血成為現(xiàn)代外科三大基礎(chǔ)支柱之一20世紀(jì)末，對輸血危害有了新認(rèn)識第3頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液是維持人體生理功能的基礎(chǔ)物質(zhì)，向組織供氧和供養(yǎng)在手術(shù)外傷等情況下發(fā)生血液的大量丟失將危及病人的生命輸血成為了臨床醫(yī)療中低血容量性疾病的有效治療手段第4頁，共145頁，

2、2022年，5月20日，7點50分，星期四輸血并發(fā)癥用血量增長快，血源緊張我國年用血量約4000噸/年手術(shù) / 麻醉醫(yī)護人員實施了2/3的臨床輸血治療但約有25%的病人為可以不輸血合理輸血第5頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四我們面臨的危機-血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對患者的救治2005-2009年無償獻血量統(tǒng)計第6頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四面臨用血危機-需求急劇增加北京市的醫(yī)療臨床用血量的增加：2000年30萬單位2012年80萬單位凈增長了167%第7頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四

3、就是指在圍手術(shù)期的各個不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進行血液質(zhì)和量的保護，減少血液的丟失和對異體血的需求。圍手術(shù)期血液保護圍手術(shù)期用血量占臨床全部用血量的絕大部分,特別是術(shù)中輸血是用血最多的時間， 因此加強圍手術(shù)期血液保護至關(guān)重要！第8頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四9輸血的風(fēng)險急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI 輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO 輸血相關(guān)的循環(huán)超負荷TRIM 輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲存相關(guān)損害第9頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四患者面臨的風(fēng)險-免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對機體

4、有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率 Chest 2001; 119: 1461-1468加快腫瘤生長及復(fù)發(fā) Anesthesiology 2008; 109:9513輸血相關(guān)性急性肺損傷 Transfusion 2006; 46: 1478-1483 第10頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四輸血的風(fēng)險第11頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四美國生活風(fēng)險(年死亡機率) 主動生活風(fēng)險吸煙 1:200駕駛汽車 1:10,000摩托車比賽 1:50賽馬 1:740懷孕 1:4,350 被動生活風(fēng)險交通意外 1:20,000地震 1:588,000龍卷風(fēng) 1:

5、455,000流行感冒 1:5000PTCA 1:200 術(shù)后感染 1:1,200 輸血感染 1:34,000第12頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四患者面臨的風(fēng)險-血源傳播性疾病Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005. 由于 “窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生 第13頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液保護概念的提出輸異體血具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，如免疫抑制、血源性傳染病傳播等，特別是HIV的出現(xiàn)。血源短缺。 對臨床醫(yī)生提出的節(jié)約用血的概念應(yīng)該更多的強調(diào)輸血風(fēng)險，嚴(yán)格把握輸血指征觀念的

6、強化，樹立能不輸血者堅決不輸，能少輸血者決不多輸。輸血前值得重視的幾個問題？期望病人臨床情況獲得怎樣的改善？是否可以減少失血來減低病人對輸血的要求？在決定輸血前是否還有其它的治療方法，靜脈替代和氧氣。對該病人來說，通過輸血傳播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子風(fēng)險有多大？ 如果該病人是自己或家人所用，會接受輸血嗎？第14頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四15輸血管理盡量減少不必要的輸血選擇適合的病人，采用適合的血制品，在適合的時機,以適合的單位進行輸血。改善臨床結(jié)局減少醫(yī)療花費第15頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四無血醫(yī)療的概念Blood Med

7、icine / Bloodless Surgery并非手術(shù)“無出血”在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過各種技術(shù)和方法，減少出血，最大限度避免或減少異體輸血第16頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液保護的意義節(jié)約寶貴的血液資源減少異體輸血并發(fā)癥感染免疫抑制輸血反應(yīng)保護凝血功能第17頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四圍手術(shù)期血液保護措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血心肺肝腎功能改善篩查糾正貧血自體血預(yù)存減少出血合理輸血血液回收微創(chuàng)手術(shù)精細止血動脈阻斷保障容量增加氧供、降低氧耗減少出血監(jiān)測糾正凝血功能保障容量增加氧供血液回收第18頁，共145頁，2022年，5月

8、20日，7點50分，星期四圍手術(shù)期血液保護的策略（一）術(shù)前評估和計劃貧血的診斷、研究和治療對合并的心肺功能紊亂的治療和改善凝血紊亂的糾正和治療預(yù)防性的放療、栓塞術(shù)制定和預(yù)定血液再利用方案限制診斷性采血術(shù)前血液預(yù)存（自體血貯備）術(shù)中血液保護避免出血和血壓升高的手術(shù)體位及時、精細的手術(shù)止血控制性低血壓技術(shù)間隙性動脈阻斷術(shù)血液稀釋和容量治療血液回收再利用藥物止血、血液麻醉維持體溫正常、低體溫第19頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四圍手術(shù)期血液保護的策略（二）術(shù)后血液保護手術(shù)腔負壓處理技術(shù)手術(shù)部位的有效包扎血液再利用藥物止血足夠的鎮(zhèn)痛、正常體溫的維持最適宜的液體和容量管理限制診

9、斷性采血貧血的耐受程度、吸氧造血功能的維護心肺功能的維護凝血功能的維護第20頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四住院時間及輸血率的改變Starting a Blood Management Program-One Hospitals Experience: Eastern Maine Medical Center. Irwin Gross, M.D.第21頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù) 前 管 理術(shù)前評估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：hyperoxic ventilation的有效性凝血術(shù)前糾正凝血異常書面知情同意書 -節(jié)

10、血技術(shù)第22頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四收集自體血急性等容血液稀釋 (ANH)簡單、經(jīng)濟安全、有效新鮮全血（+ 凝血成分）術(shù) 中 管 理第23頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四減少失血外科方法體位及血液回收TIVA, 局部麻醉T, pH, CVP管理控制性降壓容量置換管理凝血及增加貧血的耐受術(shù) 中 管 理第24頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四減少失血外科方法明確問題嫻熟的手術(shù)技術(shù)止血帶 技術(shù)設(shè)備纖維蛋白膠及時終止手術(shù)術(shù) 中 管 理第25頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四加溫輸液、輸血第26頁

11、，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四患者保溫第27頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四減少失血凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven)術(shù) 中 管 理第28頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四增加生理上的貧血耐受正常血容量高濃度的供氧肌松體溫麻醉的深度容量替代術(shù) 中 管 理第29頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四如果存在術(shù)后貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧 肌松正常的凝血術(shù)后血液回收減少血液的實驗室檢查靜注鐵劑、VB12、葉酸、重組EPO、TP

12、O術(shù) 后 管 理第30頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四隨以下指標(biāo)變化：麻醉深度肌松體溫吸入氧濃度心功能血容量容量替代器官特異性大量失血的管理-RBC 輸入第31頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四如果需要盡量早 如果可能盡量晚年輕/一般狀態(tài)好: Hb 6 - 7 g/dl老年/一般狀態(tài)差: Hb 8 10 g/dl大量失血的管理-RBC 輸入Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138Anesthesiology 2006;105:198-208Bundesrztekammer-Leitlinien 2008第32頁，

13、共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四1.加強術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評估 血液是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜 理性評價手術(shù)療效，權(quán)衡付出與收獲 加強疾病的綜合治療，獲取最佳效價比的結(jié)果第33頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四2. 提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血 提高對疾病和解剖的認(rèn)知水平 提高手術(shù)的專業(yè)化程度 術(shù)中精細操作，爭取“無血手術(shù)” 充分運用現(xiàn)代化設(shè)備和器械 及時請求幫助并終止手術(shù)第34頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四3.圍手術(shù)期合理用血，減少異體用血 加強團隊合作精神，科學(xué)決策用血 外科醫(yī)生 -盡可能減少術(shù)中出血 輸血科、麻醉

14、科和ICU -保駕、護航，安全康復(fù)第35頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四節(jié)約異體血的策略術(shù)前儲備自體血 (PAD)急性等容血液稀釋 (ANH)術(shù)中血液回收控制性低血壓凝血管理體位、體溫、pH值管理貧血耐受的評估第36頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液學(xué)監(jiān)測 術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征 研究制定各類患者的輸血指征 術(shù)中加強血液學(xué)監(jiān)測： 快速血紅蛋白濃度測定 血氣分析 血栓彈力圖Hb監(jiān)測的結(jié)果: 是術(shù)中輸血與否重要而客觀的指標(biāo)第37頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四（一）自身輸血第38頁，共145頁，2022年，5月20日，7

15、點50分，星期四是指采集某一個體的血液或/和血液成分并予以保存，或當(dāng)其處于出血狀態(tài)收集其所出血液并作相應(yīng)處理，需要時將其本人的血液或/和血液成分實施自我回輸?shù)囊环N輸血治療方法。自 身 輸 血第39頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四自身輸血分類預(yù)存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血術(shù)中回收式自身輸血術(shù)中回收式自身輸血第40頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四全血血液成分（紅細胞、血漿、血小板）分類各類擇期手術(shù)稀有血型人員宗教信仰人員從事高度風(fēng)險工作人員適應(yīng)證預(yù)存式自身輸血第41頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四嚴(yán)重心、肺、

16、肝、腎疾病凝血機能障礙感染Hb 100g/L或HCT 30%預(yù)計術(shù)中出血量 600ml適應(yīng)證稀釋式自身輸血禁忌證Hb：60g/L或Hct：20血液稀釋界限第42頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四回收式自身輸血各類出血較多手術(shù)術(shù)后出血適 應(yīng) 證禁忌證血液中混有膿液、膽汁、羊水、腸內(nèi)容物、癌細胞等各類感染第43頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四. 第44頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四自身輸血優(yōu)勢避免輸注異體血液可能引起的各類并發(fā)癥 保存了大量凝血因子，降低血液粘度減少血液有形成分丟失，術(shù)中實際失血量減少解決稀有血型等患者血

17、源困難第45頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四1、自身血儲備第46頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四歷史用于稀有血型和已經(jīng)產(chǎn)生免疫抗體的病人已有幾十年的歷史隨著對安全用血的關(guān)心，擇期手術(shù)前儲備自體血在不少國家已得到廣泛應(yīng)用自身血儲備第47頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四優(yōu)點避免異體輸血并發(fā)癥節(jié)約血液資源解決特殊血型病人的手術(shù)用血問題自身血儲備第48頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四 缺點人為造成病人術(shù)前貧血輸血不良反應(yīng)血液污染、儲血至回輸過程中的某一環(huán)節(jié)出錯導(dǎo)致嚴(yán)重溶血反應(yīng)費用高自身血儲備第49頁

18、，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)前采集自體血的基本條件成人體重不低于50kg血紅蛋白不低于100g/L血漿蛋白不低于30g /LHct 不低于30 %重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病估計術(shù)中失血多自身血儲備第50頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四自體血儲備的禁忌證菌血癥和傳染病擇期主動脈狹窄矯正術(shù)不穩(wěn)定心絞痛頻繁癲癇發(fā)作6個月內(nèi)有心肌梗死好腦血管意外病史未明確需要外科手術(shù)的嚴(yán)重心肺疾病患者嚴(yán)重的冠狀動脈左主干病變發(fā)紺型心臟病為控制的高血壓自身血儲備第51頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四1、蛙跳式采血 第5

19、2頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四2、轉(zhuǎn)換式采血法（采血還輸法）第53頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四3、步積法采血方法與日程 第54頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四具體操作術(shù)前每周可采自體血 200ml400 ml采血前輸入等量膠體液或 2-3倍平衡液最多可采集4個單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天采血期間每日補給鐵200 mg術(shù)前復(fù)查 Hct 及血漿蛋白應(yīng)接近正常自身血儲備第55頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四采血前一周應(yīng)補充鐵劑，包括： 硫酸亞鐵 0.3 Bid-tid 琥珀酸亞鐵 0.2

20、0.4 tid 速力菲 100mg tid 力蜚能 150 mg bid 至最末一次采血后幾周或幾月。 有條件者可同時應(yīng)用重組人促紅細胞生成素（rh-Epo）或/和右旋糖酐鐵。（成人1萬單位，兒童：200單位/kg，q.o.d）第56頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四患者不可能提前1個月住院采血等待手術(shù)采血后回家是否安全國內(nèi)患者對該措施不是很接受國內(nèi)應(yīng)用有一定難度院前自體血貯備自身血儲備第57頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四2、血液稀釋第58頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四稀釋法自身輸血 是指在麻醉成功后手術(shù)開始前采集

21、一定數(shù)量的血液，同時輸注一定體積的晶體溶液和膠體溶液，以補充有效循環(huán)容量維持其正常，使血液稀釋，并在患者失血后回輸其先前采集的血液。第59頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四60稀釋式自身輸血血液稀釋的優(yōu)點：1.減少術(shù)中出血、避免或減少同種異體輸血、節(jié)約血液資源2.采集-回輸時間短，提供的血液新鮮3.不存在儲存過程4.經(jīng)濟負擔(dān)相對其他自體輸血方式較輕第60頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四稀釋法自身輸血分類急性等容性血液稀釋急性高容性血液稀釋急性非等容性血液稀釋第61頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四指在手術(shù)前為患者采血并暫

22、將血液儲存起來，用晶體液或膠體液補充循環(huán)血容量手術(shù)過程中利用稀釋血液維持循環(huán)，最大限度的降低血液濃度而減少丟失血液紅細胞，從而減少失血手術(shù)結(jié)束前有計劃的將采集的血液回輸，使術(shù)后Hb和 Hct達到不同程度的恢復(fù)血液稀釋第62頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液稀釋過程中最易受損傷的臟器最易受損傷的臟器：心臟心臟易受損傷的原因冠脈攝氧率高伴隨心排血量增加的心肌的耗氧量增加第63頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)中血液稀釋的監(jiān)測動脈壓中心靜脈壓心電圖動脈血氣分析中心靜脈和頸內(nèi)靜脈血氣分析Hb和Hct 血漿膠體滲透壓第64頁，共145頁，2022年，

23、5月20日，7點50分，星期四（1）急性等容性血液稀釋早在20世紀(jì)70年代就建立了急性等容性血液稀釋（ANH）的原則ANH實施是在全麻誘導(dǎo)后，手術(shù)開始前，從動脈或靜脈放出7.5ml/kg20ml/kg全血，同時輸入等量的膠體液，在整個血液稀釋過程中，血容量保持恒定血液稀釋第65頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四（1）急性等容性血液稀釋 血液稀釋中可采集血液量的多少受多種因素的影響，如稀釋的Hb或Hct值、術(shù)前Hct值、病人年齡、手術(shù)種類、心肺肝腎等重要臟器功能?？捎霉焦浪悴杉难萘浚?病人總血容量（稀釋前Hct值稀釋后預(yù)期Hct值） 采集量= - 稀釋前后Hct的平

24、均值 血液稀釋第66頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四急性等容血液稀釋在麻醉誘導(dǎo)之后手術(shù)開始之前第67頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四急性等容血液稀釋床旁儲存( 6 小時)沒有取錯血的可能不進行ABO血型檢測按采集時相反的順序重新輸入體內(nèi)第68頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四急性等容血液稀釋同步的交換全血使用等滲膠體 (1:1)使用等滲晶體 (3:1)或第69頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四（2）不等容性血液稀釋在血液稀釋過程中，也可先采集一定數(shù)量未稀釋血液后，再繼續(xù)按等容性血液稀釋進行，此所

25、謂不等容性血液稀釋這種方法能采集部分高質(zhì)量的血液，可用于手術(shù)結(jié)束后回輸，有助于術(shù)后止、凝血功能恢復(fù)血液稀釋第70頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四述兩種方法采集的血液在ACD保存液中保存，在室溫下可安全保存6h，如超過6h應(yīng)冷藏并在 24h 內(nèi)回輸通常將先采集的含有血紅蛋白、血漿蛋白和血小板濃度最高的血液最后回輸，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術(shù)后止、凝血功能血液稀釋第71頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四（3）急性高容量血液稀釋麻醉早期大量擴容，直至脈氧波無隨正壓通氣產(chǎn)生的波動麻醉必須達到“理想麻醉狀態(tài)”術(shù)中晶膠比 1 ：1術(shù)畢適當(dāng)利尿

26、血液稀釋第72頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四急性高容量血液稀釋已證明絕大多數(shù)手術(shù)不再需要輸異體血有助于術(shù)后恢復(fù)問題缺乏充足的科學(xué)依據(jù)掌握不當(dāng)可能產(chǎn)生肺水腫血液稀釋第73頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液稀釋適應(yīng)證稀有血型者產(chǎn)生不規(guī)則抗體或可能產(chǎn)生不規(guī)則抗體者可能有大量出血的手術(shù)緊急外傷或其他原因的大量出血為避免異體輸血引起感染、免疫抑制等因宗教或其他原因拒絕異體輸血者血液稀釋第74頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四3、術(shù)中血液回收第75頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四手術(shù)失血Without

27、 cell salvage100% RBC 丟失With cell salvage你可以獲得 RBCCell salvage: 原則第76頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四回收式自身輸血是指收集患者自身的出血，經(jīng)過特定的處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。第77頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四回收式自身輸血分類按出血時間分為：術(shù)前回收式自身輸血術(shù)中回收式自身輸血 術(shù)后（床旁）回收式自身輸血按處理方式可分為： 非洗滌回收式自身輸血 洗滌回收式自身輸血第78頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四第79頁，共145頁，2022年

28、，5月20日，7點50分，星期四回輸外科失血清洗濃縮離心過濾Cell Saving清洗系統(tǒng): 原理有害物質(zhì)清除第80頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四Cell Saving : 原理第81頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四全球自體血液回輸設(shè)備HaemoneticsOrthoPATCobeBRAT2FreseniusCATSDidecoCOMPACT ADVANCEDMedtronicSequestra1000MedtronicautoLogHaemoneticsCardioPATHaemoneticCS-5第82頁，共145頁，2022年，5月2

29、0日，7點50分，星期四Auto transfusion: ProcessPatientblood unwashedRBC55%-60%RBCvacuumreturnanticoagulantFiltercentrifugeand seperatewashes第83頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四非洗滌式血液回收直接將術(shù)中失血回收、抗凝、過濾后回輸優(yōu)點：經(jīng)濟、簡單、不廢棄血液中的血漿成分缺點：混有異物以及破壞的紅細胞，可引起溶血為主的多種并發(fā)癥現(xiàn)在僅用于純粹的出血，如大動脈破裂、血管損傷、脾破裂等，情況緊急的大出血情況，清洗速度不及或出血量太多時 術(shù)中血液回收第84頁

30、，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四洗滌式血液回收洗血球機（如Cell saver）將手術(shù)野的血液吸引入儲血器，經(jīng)過濾、離心、洗滌后，收集濃縮的紅細胞回輸給患者，即使浸染在紗布上的血液也可通過此方法回收。術(shù)中血液回收第85頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四洗滌式血液回收通?？苫厥?0%70%的失血優(yōu)點：并發(fā)癥少缺點：廢棄了血液中的血漿成分術(shù)中血液回收第86頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四洗滌式血液回收適應(yīng)證術(shù)中的血液回收可用于心血管外科（心臟、大血管手術(shù)）矯形外科（脊柱側(cè)彎癥、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）婦科（宮外孕破裂大出血）神經(jīng)外科（腦

31、動脈瘤）等領(lǐng)域術(shù)中血液回收第87頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)中自體血回收的優(yōu)點可在一定程度上解決血源短缺避免或減少異體血的使用引起的并發(fā)癥與傳染病，60%70%的病人可免于輸血無需檢驗血型和交叉配血可解決特殊血型（如，RhD陰性）病例供血緊張的問題保證不接受異體輸血的宗教信仰者的安全第88頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)中血液回收的優(yōu)點紅細胞活力較庫血好，攜氧能力增強提高大出血搶救時成功率避免出血量過多過快，血源供應(yīng)不及或戰(zhàn)時血源短缺而致生命威脅操作簡便，易于推廣節(jié)省開支，降低病人醫(yī)療費用減少血庫醫(yī)務(wù)人員的工作量第89頁，共145頁，

32、2022年，5月20日，7點50分，星期四自體血回收的禁忌證血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染者血液可能受腫瘤細胞沾染者有膿毒血癥或菌血癥者合并心、肺、肝、腎功能不全或原有貧血者胸、腹腔開放性損傷超過4小時以上者凝血因子缺乏者等術(shù)中血液回收第90頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后血色素的變化(周曉莉，王保國，等)第91頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后血球壓積的變化(周曉莉，王保國，等)第92頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后血小板的變化(周曉莉，王保國，等)第93頁，共145頁

33、，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后凝血酶原時間的變化(周曉莉，王保國，等)第94頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后凝血酶時間的變化(周曉莉，王保國，等)第95頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后部分凝血活酶時間的變化(周曉莉，王保國，等)第96頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四術(shù)野血回輸前后纖維蛋白原的變化(周曉莉，王保國，等)第97頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四 爭議問題污染血液回輸安全性 腫瘤外科應(yīng)用可能性 回收血液洗滌意義 血液麻醉讓更多病

34、人享受不再輸用或少輸用異體血液第98頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液回輸前放射處理實質(zhì)性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤懷疑惡性腫瘤非惡性腫瘤性疾病子宮內(nèi)膜異位癥腦脊膜瘤？第99頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液回輸前化療藥物處理實質(zhì)性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤懷疑惡性腫瘤非惡性腫瘤性疾病子宮內(nèi)膜異位癥腦脊膜瘤？第100頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四血液回輸前抗生素處理術(shù)前感染開放性創(chuàng)傷消化道手術(shù)與外傷長時間手術(shù)無菌手術(shù)第101頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四4、術(shù)后引流血液回收第102頁，共145頁，2022年，5月2

35、0日，7點50分，星期四適應(yīng)證 心臟、血管手術(shù) 骨科手術(shù) 胸腔手術(shù) 方法 術(shù)后應(yīng)用專用回收器進行血液回收術(shù)后回收式自身輸血第103頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四第104頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四回收的血細胞和庫存血比較 庫存血 回收血細胞血源傳播性疾病 HIV、 HBV、 HCV 安全同種致敏作用 輸血反應(yīng)、不正常的抗體 自體血免疫抑制 術(shù)后感染、癌癥發(fā)展 無儲存損傷 細胞殘骸、溶血、K+ 新鮮，不冷 細胞因子，活化的凝血因子 凍，高存活 生存能力受損（ATP） 力功能正常 功能受損（2，3DPG） 的洗滌細胞其它 抗凝物，酸性物，低

36、溫， 回收血，直 來源有限，不匹配的輸血 接連接病人 不會出錯 第105頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四回收血細胞與術(shù)前貯血比較貯存的自身全血 回收血細胞儲存損傷 細胞殘骸、溶血、K+ 新鮮、不儲存 細胞因子，活化的凝血因子 不冷凍，高存活力 生存能力受損（ATP） 功能正常的洗滌細胞 功能受損（2，3DPG）抗凝物，酸性物，低溫 洗滌細胞低效率 高效率出錯 不會出錯 直接連接病人第106頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四（二）其它減少出血的措施第107頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四1、控制性降壓是指采用多種方法和藥

37、物使血管擴張和加強心臟輸出量，主動降低手術(shù)區(qū)域血管壓力，以使手術(shù)出血減少的方法。第108頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四適應(yīng)證選擇不當(dāng)而引起多種并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生，故減少使用具體情況和手術(shù)要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制性降壓無疑會減少手術(shù)失血量結(jié)合手術(shù)中血液回收等技術(shù)的實施，將有助于少量或不輸異體血控制性降壓第109頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四最近有把控制性降壓技術(shù)與血液稀釋結(jié)合使用的研究 可最大限度的減少出血降壓可削弱血液稀釋過程中的心輸出量代償機制，是否會影響心腦等重要臟器的氧供有待進一步研究控制性降壓第110頁，共145頁，2022年，

38、5月20日，7點50分，星期四2、血液麻醉在麻醉后手術(shù)前或體外循環(huán)前選擇性或預(yù)防性的應(yīng)用某些作用于凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物，以抑制某些血液成分的最初反應(yīng)，使之不能激活或處于“冬眠狀態(tài)”，或暫時停止體外循環(huán)中凝血過程的發(fā)展及“全身炎癥反應(yīng)”抑制補體激活，抑制中性白細胞、血小板和單核細胞的釋放，這些抑制是可逆的，待手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和“蘇醒”。第111頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四 主要藥物有：纖溶酶抑制劑（6-氨基乙酸、氨甲苯酸等）血小板抑制劑（潘生丁、前列腺素等）凝血酶抑制劑（肝素、硼精氨酸、水蛭素、類肝素）接觸性蛋白酶抑制劑第112頁，共145頁，2022年，5月20日

39、，7點50分，星期四抑肽酶是血液麻醉的代表藥物，可減少手術(shù)出血量的54.8%抑肽酶是一種廣譜蛋白酶抑制劑，它通過可逆地與絲氨酸酶活性中心結(jié)合而抑制絲氨酸蛋白酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶、激肽酶及凝血因子a等不但抑制纖溶系統(tǒng)的激活，同時也保護了血小板的聚集抑肽酶還能抑制內(nèi)源性凝血途徑，減少凝血因子的消耗血液麻醉第113頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四3、直視下動脈阻斷止血效果明顯 但方法操作較復(fù)雜（如有時需要低溫） 可能增加手術(shù)切口 可能增加新的出血源 如傷及大動脈則造成嚴(yán)重后果 第114頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四4、動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)

40、方法簡單、易行 明顯控制術(shù)中出血，形成少（或無）血術(shù)野 配合等容血液稀釋，術(shù)中可不輸異體血 縮短手術(shù)時間 手術(shù)成功率更高 麻醉管理更加容易 減少治療費用 第115頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四病例的選擇球囊導(dǎo)管的球囊徹底排氣、充水球囊位置不能過高局部肝素化，防止血栓形成單次阻斷時間應(yīng)控制在1小時以內(nèi)如手術(shù)時間過長，可每阻斷1小時開放10分鐘，然后再阻斷動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)第116頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四5、提高外科手術(shù)技術(shù)6、應(yīng)用新型止血措施：氬氣刀等7、手術(shù)機器人其它減少出血的措施第117頁，共145頁，2022年，5月20日，7點5

41、0分，星期四（三）輸注代血漿第118頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四理想代血漿的條件快速補充血容量，增加組織灌注 在血管內(nèi)有足夠的停留時間 對凝血功能無明顯影響 改善氧供和器官功能 在體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應(yīng)和組織毒性穩(wěn)定的理化性質(zhì) 輸注代血漿第119頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四使用目的補充血容量，增加組織灌注（當(dāng)失血量20血容量時，可單獨用代血漿補充） 術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血適當(dāng)?shù)慕档透吣隣顟B(tài)，防止血栓形成提高膠體滲透壓輸注代血漿第120頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四常用代血漿1、白蛋白2、右旋糖酐

42、 3、羥乙基淀粉 4、明膠(聚明膠肽、琥珀明膠) 輸注代血漿第121頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四1、白蛋白并不作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25g/L輸注代血漿第122頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四2、右旋糖酐是一種由葡萄糖聚合成的多糖高分子物有中分子量(MW：7萬)低分子量(MW：4萬)小分子量(MW：2萬左右)輸注代血漿第123頁，共145頁，2022年，5月20日，7點50分，星期四臨床上常用的是低分子右旋糖酐擴充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)作用大量使用可抑制血小板功能，出血時間延長，抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致血小板粘附和聚集力的增加，還可減少血小板第3因子的釋放控制用量（每天用量1.5g/kg，會引起凝血功能障礙降低血小板粘附力降低因子活性以及血液稀釋所致的凝血因子減少。若每天用量100g/L，不必輸血Hb30%血容量，可輸入全 血合理輸血第133頁，共145頁，2022年，5月